危重病人病情观察与护理

1、危重病人病情观察与护理,日照市中医医院 重症医学科 闫培清 2013.10,重症患者的概念,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停,常见的重症,循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严重感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人等,监测病情的目的,在医疗工作中,护士和病人的接触最密切,监测病情也是护理工作的一项重要内容,通过对病情的观察能及时了解病情的进展,为临床诊断、治疗、护理和预防并发症提供可靠依据.危重病人

2、病情严重,随时都有可能发生生命危险,对危重病人的观察及护理极其重要,急危重症的快速识别 要点生命“八征” T、P、R、BP C(意识)、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤黏膜,有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟,重症患者常用的监护技术,一、一般监测： 1、监测心率、心电图 正常 60100次/分、有力；

3、同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音,2、呼吸频率： 正常 12 20次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 观察胸廓起伏的情况。 注意频率、深度和节律。 呼吸困难需要慎重处置,3、血压： 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。 警惕交感兴奋所致的血压“正常”。 正常血压：收缩压130 mmHg, 舒张舒压85 mmHg 理想血压：收缩压120 mmHg, 舒张压80mmHg； 正常高限：收缩压130-139 mmHg 舒张压85-89mmHg,4、体温 正常值为 36 37； 体温超过 37.2称为发热， 低于 35称为低体温,5.休克指数 休克

4、指数心率/收缩压的比值 0.5为正常 1为轻度休克，失血2030 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50,6.脉搏血氧饱和度的监测 监测的意义:反应患者氧合以及心率情况 如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值 影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾,二、循环监测： 1、血压监测 2、心率：心率在反映循环容量状态时较血压更为敏感。常见的心率增快的原因可概括为：低容量、低血压、心力衰竭、低氧血症、高热、甲状腺功能亢进、高肾上腺素能状态。 3、中心静脉压：正常值为5-12cmH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，

5、负荷过大 4、有创动脉血压监测,三、呼吸监测： 1、一般监测：呼吸方式、频率、幅度、节律；神志；皮肤黏膜颜色；咳嗽咳痰情况；肺部体查；脉搏血氧饱和度；胸片。 2、通气监测：分钟通气量；肺泡通气量。评价通气量的可靠指标是Paco2。 3、换气监测：氧合指数OI（ Pao2/Fio2）。正常值大于300mmHg，小于300mmHg急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。 4、动脉血气分析 5、肺功能监测：潮气量、肺活量、死腔量、功能残气量、肺顺应性等,四、肾功能监测： 1、尿量、比重和显微镜检查 2、血尿素氮和肌酐 3、尿量：（U）： 正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭

6、，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭,五、神经系统功能监测： 1、格拉斯哥昏迷评分和神志正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 2、脑电图 3、颅内压监测 4、瞳孔正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成,六、胃肠系统监测： 检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音、胃液潴留情况、必要时定期检测腹围。 七、肝功能检查

7、 八、血液系统监测、凝血功能监测 九、水电解质、酸碱平衡监测 十、代谢、营养、免疫功能监测,十一、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血,十二、各种引流管： 固定，是否通畅，颜色，量及性质（特殊管道的外露长度,护理评估（收入ICU的病人护理体检及应了解记录的项目,1意识状态、瞳孔直径；对光反射、肢体活动及感觉。 2血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤颜色、温度、湿度及完整度。 3呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血液气体分析。 4

8、血糖、电解质的最后一次检查结果，现有静脉通路及输入液体种类、滴入速度、治疗药物,5各种引流管，(尿管、胃管、腹腔引流管等)是否通畅，引流量及颜色，注意单位时间内的明显变化。 6体温、药物过敏史、了解专科护理要求。 7如病人清醒，可在饮食结构、生活习惯、心理需求等方面进行了解，以便对病人实施整体的护理,常见护理问题包括,恐惧； 睡眠型态紊乱； 组织、心、肾及外周血管灌注不足； 清理呼吸道低效； 疼痛； 体温过高； 有感染的危险； 有皮肤受损的危险； 潜在并发症-出血； 潜在并发症-腹泻,一、恐惧,相关因素： 1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或外科病人从病房至手术室，从手术室至监护室等。 2

9、 疼痛刺激。 3 疾病预后不明。 4 伤、残及死亡的威胁。 5 无亲人陪伴,主要表现： 1 表情呆板，肌肉颤抖，肢体倦曲或僵直。 2 哭闹，易怒或逃避，不言不语。 3 注意力不集中，主诉失眠、恶梦等,护理措施： 1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。 2 多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。 3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。 4 进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。 5 疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说

10、明频繁用药的副作用,6 保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。 7 每天下午5-8时适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。 8 对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。 9 向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。 10 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等,二、睡眠型态紊乱,相关因素： 1 环境改变。 2 疼痛。 3 持续输液、监测。 4 疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀等,主要表现： 1 病人诉入睡困难

11、、睡后易醒、梦多。 2 病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。 3 经常要求使用催眠的药物。 7 告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠,护理措施： 1 评估睡眠状态。 2 协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。 3 提供舒适的环境： 调节室温18-22，湿度50%-70%。 病室灯光柔和，晚上使用地灯，不用床头灯。 监护仪音量调小，及时处理仪器报警。休息时间内控制参观、探视人员，避免大声讲话，尽量减少干扰,4 尽量减轻病人的不适： （1）减少病人睡眠时间内的

12、操作，非治疗性操作应集中进行。 （2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适。 5 在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。 6 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,相关因素： 1 与机体病变有关。 2 失血、失液。 3 使用脱水、利尿药物。 主要表现： 1 口渴，脉速，血压降低。 2 皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。 3 尿量减少，尿比重增高，一般大于1.020,护理措施： 1 评估灌注异常的各种症状，并做好记录。 2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4

13、小时1次。 3 仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。 4 准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。 5 注意调节室温，保暖，促进末梢血运。 6 遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。 7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足,四、清理呼吸道低效,相关因素： 1 痰液粘稠。 2 咳痰方式不对。 3 病人体弱、咳嗽无力。 4 气管插管或气管切开的刺激。 5 意识障碍。 主要表现： 1 病人咳痰费力、痰不易咳出。 2 喉部有痰鸣音。 3 听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音,护理措

14、施： 1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。 2 病室定期通风换气，每天开窗3-4次，每次15-30分钟，保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。 3 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。 4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理： （1）气道滴入生理盐水每小时1次、每次1-2mL以湿化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。 （2）随时吸痰，保持气道通畅,3）以生理盐水、地塞米松及-糜蛋白酶等药液行雾化吸入，每日3次或每6小时1次，使痰液稀释，便于排出（咳出或吸出）。 （4）严格无菌操作，吸痰盘每班更换1次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。 （5）严密观察病

15、人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。 （6）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。 （7）监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。 （8）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时1次。 5 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。 6 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。 7 意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息,五、疼痛,相关因素： 1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物

16、性创伤。 2 组织缺血、缺氧。 3 感染、炎症。 4 肿瘤压迫。 主要表现： 1 病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。 2 病人取保护性体位。 3 病人活动受限,护理措施： 1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。 2 协助病人寻找致痛原因及诱因。 3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。 4 教会病人正确使用PCA（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。 5 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。 6 给病人采取舒适的体位。 7 遵医嘱及时使用抗生素，以控制

17、炎症，减轻疼痛,六、体温过高,相关因素： 1 严重感染。 2 坏死组织吸收。 3 体温调节中枢受损。 4 高温环境。 主要表现： 1 病人主诉发热不适。 2 病人体温高于正常。 3 伴随症状：皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐,护理措施： 1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。 2 调节室内温度、湿度并保持通风良好。 3 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。 4 发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。 5 降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。 6 测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温,7

18、 给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。 8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。 9 出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。 10 遵医嘱输氧，保证氧供。 11 调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。 12 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。 13 必要时，于高热时采集血培养标本送检,七、有感染的危险,相关因素： 1 与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。 2 引流不畅。 3 皮肤破损。 4 免疫抑制剂的应用。 5 营养不良,主要表现： 1 局部改变：

19、伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。 2 全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。 3 血象改变：白细胞计数增加。 4 肺部感染：呼吸音粗，有罗音等,护理措施： 1 评估引起感染的危险因素。 2 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 3 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。 4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。 5 监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次,6 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 7 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与

20、探视人员等。 8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。 9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 10 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。 11 保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损,八、有皮肤受损的危险,相关因素： 1 不了解皮肤受损的高危因素。 2 局部皮肤长期受压。 3 局部皮肤受潮、摩擦。 4 营养不良、消瘦。 5 温度过高或过低。 主要表现： 1 局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。 2 局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶,护理措施： 1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素

21、。 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激： （1）保持床单平整、干燥、无皱褶。 （2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。 （3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激,4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以避免局部皮肤长期受压。 （5）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温50，以防局部烫伤。 （6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。 4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑

22、油。 5 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。 6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生,九潜在并发症出血,相关因素： 1 病人情况激动。 2 病人机体应激。 3 凝血功能障碍。 主要表现： 1 病人紧张躁动不安，口唇眼睑苍白。 2 出血。可为呕血便血（黑便）伤口渗血针眼处出血全身阏点阏斑。 3 血生化值改变，血液浓缩,护理措施： 1 评估引起出血的潜在因素。 2 向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。 3 严密观察生命体征，每小时1次，发现心率增速脉率增快血压下降时，应及时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。 4 观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆,5 准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。 6 出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。 7 遵医嘱及时使用止血药物。 8 嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。 9 关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。 10 测定血色素红细胞压积，以了解机体状态。 11 遵医嘱抽血或留便送检,十潜在并发症腹泻,相关因素： 1 机体应激状态。 2 菌群失调。 3 胃肠道疾病。 4 营养、代谢疾患。 主要表现： 1 大便次数增多。 2 大便呈水状或松散状。 3 腹痛、腹胀、