基层管理者安全事故反思

1、基层管理者安全事故反思 思维决定行为，行为决定管理效果，管理效果决定现场操作的可靠性和安全水平，进而也决定了现场的危害因素控制程度，也就决定了事故发生的概率高低。世界先进的公司，都在追求零事故、零伤害，而他们的实际安全业绩，也确实处于逐步接近这个目标的趋势当中。其背后的典型思维理念包括： - 所有的事故都是可以预防的 - 安全是可以管理的，危害因素是可以控制的 - 管理者必须负责安全管理，必须保证得到有效，必须完成现场审查 - 安全与质量、成本、士气同等重要 - 员工是安全管理的重要成员，对于员工 _和建议的接纳、吸收和综合运用至关重要 - 安全地工作是雇佣的条件 与此相对应，透过许许多多事故

2、报道中的点点滴滴，我们看到的管理思维的落后，大致有如下类别： 1. 围绕事故责任的追究导向偏差 2. 重视灾难抢救，轻视深入的、长期的、系统性的管理改进 3. 经济发展规划、项目计划和安全计划脱节 4. 各级管理者，以提出各种“要求”代替具体的管理行动，层层传递要求，却没有见到各级应有的行动（所谓行动，并不意味着每个人都去现场纠正具体的违章行为） 5. 过于迷信所谓的“证书”、“执照”，反而忽略了实质性的具体内容 6. 事故调查与日常管理脱节 7. 事故分析常常将“系统性问题”简单化为个体问题，在谈改正措施的时候，却又常常将需要具体改进的内容“笼统化” 8. 各级监督和检查，基本上仅关注具体生

3、产环节的问题，而对生产单位针对这些问题的管理有效性重视不足 9. 一线的声音，包括具体生产人员的声音和一线技术人员的声音几乎完全被遗忘 10. 重视安全投入，但是轻视投入的实际效果 11. 虽然承认先进国家煤矿行业的管理水平高，却仅仅停留在看到其高水平的现状，而没有深入探究其实现当前水平的过程，更没有理解推动其改进和完善过程的机制，当然，也就无从谈起促成该机制的各种关键因素了。 下面逐一展开讨论 1. 围绕事故责任的追究导向偏差 几乎所有的事故报告，显示的都仅仅是“追究责任”，反而对于非常重要的教育群众和措施落实（有些确实有“文字措施”，但是看上去就不是真正想要落实的）只字不提，更没有对于深层

4、管理问题的深入研究和剖析。这样的“重视追究”，客观上增加了查清事故原因的难度，也减弱了教育群众的效果。我们需要帮助一线岗位员工和基层干部认识和学习的是与各种施工相关的具体技术操作细节，而这些细节在多数调查报告中似乎语焉不详。 给人的感觉是，事故报告出来了、责任人被追究了（许多情况还未必真正，其中一个案例， 1 年前被判处一年刑的人，实际上还在管控这煤矿，直到后面的事故发生），事情就过去了。这样的调查、处理，如何能够帮助避免未来事故的发生？ 同时，这种所谓的“追究”，导致了煤矿企业中普遍存在将“管理责任”简单地、狭隘地理解成为“事后责任”，反而忽视了本该是管理责任重点的“过程管理”、“预防性管理

5、”职责。 2. 重视灾难抢救，轻视深入的、长期的、系统性的管理改进 以一年前的王家岭矿难为例，当时的抢救是多么的“高规格”、“重视”，至今查看各主流网站上面的图片和文字，累积超过 77000 份。相反，事故的真正调查报告，虽然姗姗来迟，也仅仅几页纸，而且其中对于当时全国关注的许许多多细节问题，只字不提，对于该项目的后续管理工作改进计划和群众意见、看法只字不提，对于管理系统建立和完善、调查后的矿井管理组织责任分工只字不提。而所有这些，即使不在“调查报告”中体现，也至少应该给全国关心这个悲惨事故的公众一个系统的、完整的交待，给全国煤矿行业的人员一个系统性的“教育”，也体现一下高层管理者真正重视这个

6、事故。 3. 经济发展规划、项目计划和安全计划脱节 往往项目的施工进度、投产时间是由各种外部因素决定的，而现场实际的客观条件和具体困难，没有充分考虑在内，这似乎已经成为“惯例”。直到某个严重事故发生，这样的问题才被提出来，可惜，往往也是提出来就过去了（如王家岭），事故过去，大家的“决策模式”依然如故。 4. 各级管理者，以提出各种“要求”代替具体的管理行动，层层传递要求，却没有见到各级应有的行动 看看我们各种级别的管理会议报道，看看领导们的讲话稿，其中各种“严格要求”数不胜数。如果问一下，领导们自己是如何执行这些要求的？是如何督促、确保下级执行的？恐怕很难回答。领导们都不落实，期望基层落实，恐

7、怕如“农夫求雨”，要靠老天爷了。 5. 过于迷信所谓的“证书”、“执照”，反而忽略了实质性的具体内容 几乎所有的“安全监督检查”，都忘不了检查所谓“六证”，但是，仔细回顾一下 2 年来的死亡 30 人以上的事故，哪个事故单位的六证不齐？这让我们反思很多问题： - 我们真的需要那么关注所谓的证吗？ CCTV 的报道，揭示了一个大家早都知道，却没有公开的事实：我们的各种“证”，不过是某个数额的人民币的交换而已； - 我们的大量的监管人员，除了“看证”之外，对于安全专业的管理知识有没有？有多少？肯不肯去一线监管？是否懂得如何监管？外部监管与内部管理的差别在哪里？特有的价值在哪里？ - 我们的监管，有

8、用吗？有效吗？如果本身的机制缺少力度，仅仅玩证书游戏，不过是给企业增加经营成本、给“卖证书”的机构骗钱的机会而已，我们还需要这样继续下去吗？ 6. 事故调查与日常管理脱节 多数（恐怕所有）的事故调查过程，相关的基层日常管理者们，没有机会参加，调查之后的结论（报告）如上述，又很“单薄”，让这些管理者们如何学习？他们缺少直接学习的机会（或者机会不足），仅仅有强烈的改进管理的内心愿望（毕竟，谁都不愿意出事），能够实现改进吗？ 另一方面，调查分析也很少涉及具体的基本管理环节，往往笼统地结论“管理不到位”，却不去澄清是怎么个不到位、为什么不到位、如何改进从而将来可以到位，这样的调查，对于日常的实际管理水

9、平，有多大的促进作用？ 7. 事故分析常常将“系统性问题”简单化为个体问题，在谈改正措施的时候，却又常常将需要具体改进的“个体”内容“笼统化” 事故分析的“透彻程度”普遍不足，个别的几乎是应付交差式的。即便是少数严肃认真的分析报告，虽然文字不少，也基本停留在“直接原因”、“间接原因”上面，对于管理系统性问题，往往仅仅体现在“间接原因中的某个孤立因素”，而不是深入细致地从系统运行角度、结合管理责任分工、日常管理模式和管理者的资质、能力和基本态度、以及其形成态度和能力的途径和过程来分析。这使得虽然进行了分析，但却没有真正找到改进的具体出路、途径、要点和相互协调关系，因而也难以帮助相关方实施真正的改

10、进。这同时也是“改进措施内容笼统化”的根源。 而且，改进措施都是“调查者”提出来的，没有发自“改进负责人和单位提出的改进措施”，这本身是“管理错位”。按照真正的专业分工，调查者应该负责提出改进建议，然后由执行方（职责方）根据自身的实际情况，制定具体改进措施，这样的措施才有了“贯彻落实”的起点，监管部门也可以根据相关单位是否有效落实来判断该单位是否真正负责、有效负责。现在（多数事故报告中）措施由调查者提出，谁负责落实？监管部门怎么管？ 8. 各级监督和检查，比较多地关注具体生产环节的问题，而对生产单位针对这些问题的管理有效性重视不足 许多事故调查中都提到某个具体细节，“曾经被监管检查发现，并要求

11、整改（又是要求）”，而我们的监管部门，对于其要求之后，企业是否真正贯彻执行、是否想执行、是否能够执行、支持其执行的管理系统有效性如何、企业内部管理模式和责任落实程度，等等，缺少基本的认识和重视。其实，这反映了我们国家和煤矿企业中普遍存在的一种倾向：某个现场问题一旦被发现之后，班组长来说一遍，区队长来说一遍，副矿长来说一遍， _门来说一遍，当地政府监督部门可能又说一遍，但是各级、各角色说的、要求的内容，大同小异，其根本原因，是我们没有真正懂得“直线管理者”、专业管理者、政府监督部门的角色分工的差异和互补。其实，这些角色应有的作用，可以用脚手架的立杆、横杆和斜撑来打比方：各自的角度不同，用力方向不

12、同，从不同的角度发挥作用。可惜，我们煤矿企业的 _门人员，基层安全监督局的监管人员，真正懂得系统化安全管理的人太少。大家头脑当中存在的、占主动地位的是人治思维，长官意志。 9. 一线的声音，包括具体生产人员的声音和一线技术人员的声音几乎完全被遗忘 看了超过 50 篇事故报告、通报、分析，没有看到任何一篇当中，有具体反映当事员工（或者其同伴）有什么“说法”、“想法”、“看法”、意见和建议。其实，煤矿作业的特殊性，任何不在特定岗位的人，都无法连续地、长时间地观察其工作的具体内容和实际面对的风险，只有他（们）自己可以看到和第一时间应对。我们听到了太多的各种评论和定论，往往不外乎他们素质低、违章、忽视

13、安全要求等等，却很少有途径听到“他们说什么”。 其实，这些人，最大的优势是他们直接用自己的眼睛在看、用心在感受、用个人经验在应对。作为管理者、管理层、管理系统，需要做的是，充分发挥他们的这种优势（当然这需要许多细节工作准备和基本的态度），帮助我们看到我们自己“在井上”看不到的内容，不仅包括自然界的因素，例如：地压、地下水、瓦斯、岩层特点等等，还包括我们计划和技术准备的质量水平，例如：我们提供的施工方案，是否具体可行、揭煤位置和岩层情况是否准确、周边地质数据资料是否准确，等等。只可惜，无论是调查报告，还是日常管理过程中，我们经常忽视这些重要人员的声音。而我们的代价是，我们每天为“煤矿作业性质复杂

14、”、“许多情况难以预料”而苦恼，更为上级不断增加的管理力度和处罚力度而苦恼。 这一点，也在王家岭矿难的许多报道中（感谢媒体的力量）有所反映。 10. 重视安全投入，但是轻视投入的实际效果 最直接的（也是可悲的）例子，是不止一次、两次地出现，个别管理人员“促使”瓦斯报警系统不工作（河南省平顶山市新华区四矿事故，其一）。 多年来，我们重点矿井的采煤设备、掘进设备、运输设备（特别是提升设备）、瓦斯报警系统，等等，其技术水平与国际先进水平已经接轨或差距不大了。但是，围绕这些设备的使用、维护和作用发挥，差距恐怕就大了。为什么呢？除了复杂的机制、体制问题之外，影响深远的是我们管理思维习惯性地重视“硬件”、

15、轻视“软件”、更轻视管理思想。如果这一点不能根本性地改观，大量的投入，其边际效益递降，将成为必然。 11. 虽然承认先进国家煤矿行业的管理水平高，却仅仅停留在看到其高水平的现状，而没有深入探究其实现当前高水平的过程，更没有理解推动其改进和完善过程的机制，当然，也就无从谈起促成该机制的各种关键因素了 。 国外先进的煤矿，其安全业绩“硬指标”比我们好许多倍。这是大家普遍看到的事实。然而，这样的水平，并非“自古”如此。他们也经历了各种严重事故，只不过，他们的每次事故，真正的是“没有放过”：他们的事故报告，一旦涉及死亡事故，长度可以超过 40 页，加上附页，可以超过 100 页。而且这么长的内容当中，

16、没有套话、官话，也没有对于某个人的处罚（当然，影响是有的，只不过，不是包含在事故报告本身）。相反，包含了事故所有相关的事实情况，这些情况背后的成因和经历的过程，与这些过程相关的管理人员和技术人员的看法、意见、补充；以及历史同期公司管理决策的各方面影响，员工培训过程存在的缺失（不是仅仅谈员工的素质低，要谈为什么低，管理层哪些工作不足）、员工工作过程管理者具体指导的缺失、设备检测和维护的不足和当时设备使用方法的不足。 在总结了这些缺失之后，具体明确公司的管理标准相关细节如何补充和完善、执行流程如何强化、员工培训重点调整、方式改变、基层管理者现场巡查的重点和时间分配（各区域），管理者分工的重点和衡量

17、指标具体补充和调整，指标跟踪途径改进，等等。 他们的公司内部的管理水平（标准、规则、指南、程序、管理流程、现场管理方法，等） _透过具体事故的 _研究而逐步提高的。反观我们这么多年来，发生了这么多的事故，我们的管理细节上，有什么具体的进步？我们有真正去努力吗？我们的精力，一部分用于“猫捉老鼠”式的追究，另一部分用在了开大会上去了。我们实际的管理系统，与 10 年前比较，有多少深层进步？ 而其国家的煤矿行业标准，在主要企业标准的不断提升和完善的过程中，通过行业专业协会的努力，逐步完善补充，并且在公开的网站上可以方便取得。与此相对，我们国家也有行业标准，只不过，搞标准的过程“专门搞标准”，缺少各企

18、业的、广泛深入的“事故当中的技术细节教训”，这样的作法，使得我们的标准的适用性一直存在疑问，持续改进也难以有效实现（吸收事故教训，是持续改进的重要途径）。 谈了这么多的思维落后，目的在于渴望我们相关的机构，可以真正吸收部分外部的“观点”，从“事故 - 救援- 追究 - 再事故”的循环中真正跳出来，转变到“事故 - 救援 - 深入分析 - 广泛讨论学习和探索 - 切实改进 - 完善和标准 - 减少事故”的模式上来。 如果有一部分领导者开始思考“本身的思维方式”需要哪些转变，如何转变才能使我们推动安全管理的效果改善，写这篇文章也就有了点实际意义。 基层管理者如何更好落实安全责任xx-09-08 1

19、4:56 | #2楼 随着技术的不断进步，钻井提速成效显著，钻井进尺纪录 年年刷新，特别是川庆钻探公司重组以来，生产、经营等各项工作势头强劲，钻井进尺将有新突破 ，发展前景鼓舞人心，但是安全生产永远是我们企业不能轻松也不能回避的话题，形势极为严峻 。为“全力开创一个安全稳定的发展环境” 川庆钻探公司召开了 安全形势分析会，会议要求：“各级管理者要增强责任意识，加强安全管理，夯实基础工作，扭转安全生产被动局面”，安全工作重心在基层，关键在现场，核心在岗位 ，做为位基层管理者，紧贴生产一线，紧盯操作岗位，在安全责任的落实上，更直接、更具体。因此，我认为，在落实好日常安全管理的同时，还要积极思考安全

20、管理的深层次问题： 1 、安全检查和安全管理评审双管齐下、标本兼治 进行安全检查是搞好企业安全生产工作的重要措施，通过检查可以及时发现事故隐患，及时整改，把事故消灭在萌芽状态。然而安全检查难免有不足的地方，一是走马观花，蜻蜓点水，通过查资料、看现场找出隐患加以治理，很难深入细致的研究，着重点还是物的不安全状态，对人的不安全行为是很难再检查中发现的，难以达到检查的目的。二是时紧时松，不能持续，查出的隐患整改，虽然立即整改了，过一段时间又会抬头，检查来了紧一阵，检查过了就慢慢松，使得安全检查成了一拨一拨的运动，没有形成持续的运行机制。管理评审则是从体系的运行过程、安全管理的有效性来剖析、改进，先进

21、的安全管理理念对待安全都有一个共识：所有的安全问题都是管理问题，所有的事故都是可以预防的，所以对安全管理要进行定期的管理评审，我们这里说的评审是指的基层管理者自己组织对所管辖的范围内进行体系或某个方面运行情况的分析，对安全的整个运行机制的实效性进行审查和验证，达到持续改进的目的，而不能完全依赖于企业的定期管理评审。 2 、建立体现以人为本的文化氛围 我们国家和企业，都经历了非常曲折的建设历程，在困难时期，国家不富裕、欠发达，各方面条件都很艰苦。怎么办？靠精神：为甩掉贫油帽子 “宁肯少活二十年，拼命也要拿下大油田” 、“ 革命加拼命” 的忘我拚搏精神；为减轻国家负担“有条件要上，没有条件创造条件

22、也要上”的艰苦奋斗精神； 为了赶英超美 “ 一不怕苦，二不怕死” 、“ 活着干，死掉算” 。人人都“ 下定决心，不怕牺牲” 的大无畏牺牲精神， 靠这些精神的鼓舞有了大庆，有了中国石油事业的辉煌，促进了综合国力和国际竞争力的提升。那个时期，大形势需要以个人的牺牲来创造和维护国家、人民的利益，今天我们仍然被这些精神所鼓舞。然而，在谈论以人为本，建立和-谐社会的时候，我们应如何去重新理解这些精神的新内涵呢？首先，基层生产单位的管理者应通过合理的安排、科学的组织，保证员工的休息，让员工有时间享受和社会发展相适应的生活品位，以此来调解因工作带来的焦虑、疲劳、郁闷等不良情绪，以轻松愉悦的精神状态投入到工作

23、之中，树立榜样的时候，再不要把有事不回家、连续作为条件；其次， 基层生产单位的管理者应掌握员工的健康状况，安排因长期在较恶劣的条件下工作积劳成疾、因工作环境或者劳动强度等因素而患病、自身原因体弱多病的员工得到适当的休息和身体的调理，选树典型的时候，再不要把带病坚持工作作为亮点；再有，我们要引导员工正确对待集体财产与个人安全的关系，记得有一个领导说过：“防洪防汛以防为主，抗险救灾以人为本”，这也是我们安全工作的理念，我们的安全文化要围绕这个理念创建，再不要过分宣传不顾个人安危抢救公私财产的英雄事迹。 3 、对事故原因的深层次剖析 对待事故，有一个四不放过的原则，从对事故的重视角度来说，这是必须的

24、。然而，事故调查的最终目的不仅仅是为了惩罚责任人，更重要的是为了查清事故发生的原因，让更多的人最大限度地了解事故真-相，真正吸取到事故的教训，避免类似事故重复发生。事故调查报告制度是查清事故原因、搞清事故真-相的最好方法，不论是安全生产法，还是企业的安全管理规定，对责任人的处理已经有明确的条款。违反哪一条就执行哪一条。问题的关键是如何让每个员工了解到发生事故的原因。这其中除了主观和客观的原因外，更重要的是深层次的管理原因。以杜邦公司为代表的国际大公司，对待事故都有一个共同的认识任何事故的发生都是管理失误所造成的。各级管理人员直接对事故负责。而我们恰恰在这方面过分地注重对事故责任人的处理，对原因

25、分析的不深不透。 “重要的是那些教训，而不是一起事故。” 这句话是1988 年阿尔法平台火灾事故后，英国HSE 委员会提交的调查报告中一句非常经典的话。 英国的阿尔法石油钻井平台的爆炸火灾，导致 167 人死亡。英国政府派出事故调查组用了三年时间，对事故的发生进行了全面详尽的调查，并提出了 106 条建议。其中有一段话意义深远：关于近年来的重大事故调查报告已表明，这些危险都是大型机构在安全管理上的严重失误造成的。建议中影响最大的是安全状况报告、安全管理体系、目标设定式条例。这三条建议为日后 HSE 管理体系的形成起到了奠基的作用。而我们的大小事故又让大家了解了多少深层次的原因，这很值得每个管理者认真深思。值得注意的是，事故调查报告可以作为管理评审报告的补充，是企业完善和改进管理方法的重要手段，它用血的代价、巨大的损失证明了隐患和违章存在的后果。在安