病理科 生物安全管理制度

1、一、病理科生物安全管理体系、组织结构及人员职责 （一）总则2（二）病理科生物安全人员组成及各级人员职责3 二、病理科生物安全管理制度 （一）、实验室人员准入制度5 （二）、感染性材料管理制度6 （三）、病理科员工健康管理制度8 （四）、生物安全工作自查制度9 （五）、实验室资料档案管理制度 11 （六）、生物安全管理及实验人员的培训制度 12 （七）、意外事件处理与报告制度 14 （八）、实验室安全保卫制度 15 三、病理科技术操作规范 （一）、工作人员防护规范 18 （二）、生物安全设备操作规范 19 （三）、实验室标本安全操作规范 21 （四）、感染性物质操作规范 21 （五）、废弃物处理

2、规范 22 （六）、尖锐器具使用规范 23 （七）、消毒规范 24 26 、紧急情况处理规程及应急预案（八）一、病理科生物安全管理体系、组织结构及人员职责 （一）总则 为加强医疗机构病理科生物安全管理，避免意外生物安全事故的发生，特制定本制度。要求病理科全体工作人员熟知本制度，在工作中严格按照相关操作规程执行。 1.根据国务院病原微生物实验室生物安全管理条例的要求，医疗机构成立生物安全管理委员会，委员会成员由医院主管领导、相关职能部门负责人、各有关科室管理者、医学专家顾问等相关人员组成。 2.病理科应成立生物安全管理小组，科主任担任生物安全管理小组组长，病理科生物安全日常管理工作由生物安全管理

3、小组负责。 3.病理科全体工作人员必须熟知生物安全设备、设施的使用操作规程，经过培训熟练掌握后方可从事相关工作。 4.日常工作中，上级职称工作人员有指导下级工作人员生物安全培训的责任。 5.实验室人员防护，环境消毒，标本收集、检测、储存、销毁和医疗废弃物的处理严格按照医疗废物管理条例（中华人民共和国国务院令第380号，2003年6月16日）和医疗卫生机构医疗废物管理办法（中华人民共和国卫生部令 日）要求执行。15月10年2003号，36 第（二）病理科生物安全人员组成及各级人员职责： 1.人员组成： 负责人： 科主任 生物安全员： 班组长或其他人员 科室其他人员： 2.人员职责 科主任： 1)

4、熟悉生物安全防护知识和有关法律、法规、制度、规程。 2)负责实验室安全管理、实验技术和生物安全工作，对病理科生物安全负有直接责任。 3)负责本科室生物安全管理制度的制定。 4)负责对本实验室工作人员进行生物安全防护知识和有关法律、法规的培训。 5)对进入实验室的工作人员进行审核和授权。 6)负责监督有关法律、法规及生物安全制度的执行情况，并及时对违反规定的行为予以纠正。 7)负责实验室紧急情况及事故的处置并及时向生物安全委员会或主管领导报告。 班组长: 1)本班组安全工作的负责人，负责科室安全保卫制度的执行并将安全工作落实到每一位职工。 注意发现隐患，在定期进行的安全检查工作中应认真负责，2)

5、及时向科主任汇报以便及时得以解决。 3)加强对各种电器、检测设备的管理和使用，由专人负责并作好使用记录。 生物安全员： 1)熟悉生物安全防护知识。 2)随时检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。 3)对于发现的严重问题及时向科主任报告或直接向生物安全委员会报告。 其他工作人员: 认真贯彻“安全第一”和“预防为主”的方针，严格执行科室关于安全管理的各项规定，服从科主任、班组长、生物安全员的安排，认真落实科室的安全工作。 二、病理科生物安全管理制度 （一）、实验室人员准入制度 1.病理科医技人员必须具有良好的专业教育背景，需经过相应专业的系统理论学习和严格的技术培训，应持有相应专业的毕业证书。

6、2.掌握基本的病理实验技能，有一定的病理实验理论知识，并能独立熟练操作常用的病理仪器和设备。 3.病理科的相关工作人员必须经过生物安全培训并考核合格，经生物安全委员会批准后方可进入实验室工作。 4.实验室工作人员必须接受相应的免疫接种，如麻风腮、乙肝等，方可被批准进入实验室，以预防其可能被所接触的生物因子感染。 5.未经批准的人员不得进入实验室工作区域，儿童不应被批准或允许进入实验室工作区域。 6.实验室的门应保持关闭，门上应贴有生物危害标识，批准进入的人员应被告之所存在的潜在危险，与实验室工作无关的物品不得带入实验室。 7.外来人员（研究生、进修生、实习生等）进入病理科实验室进行研究、学习、

7、实习等医疗活动者，需经生物安全培训，一个月以内经实验室主任批准，三个月内科主任批准并经医务处批准并备案。 （二）感染性材料管理制度 一、 目的 为有效防止生物实验室感染性材料在收集、运输等过程中发生泄漏或扩散，引起相关人员的感染或环境的污染，特制订管理制度。 二、 范围 适用于实验室与感染性有接触的所有工作人员 三、 职责 实验室负责人负责感染性材料管理的具体工作 四、 制度内容 1、 收集标本的容器最好为塑料制品，质地坚固，正确地用盖子或塞子盖好后无泄漏，在容器外部不应有残留物。 2、 设有接收标本的房间或空间。 3、 接收标本的工作人员了解标本对身体健康的潜在危害，做好标准隔离。标本的内层

8、要在生物安全柜内打开，并准备好消毒剂。 4、 废弃的标本或培养物经高压灭菌后放入双层黄色垃圾袋内，扎紧后由专职垃圾收集人员收集后集中处置。 5、 损伤性垃圾放入锐器盒内。 6、 在准备及实验过程中，必须严格执行无菌操作规程，定时、定点、安全、妥善放置；一旦发现污染情况，必须每一阶段工作结束后，消除污染。及时采取有效消毒措施，清洁消毒工作区。 7、 感染性材料由科主任指定专人负责保管；保管员应具有高度责任心和熟练操作技能，监控感染性材料外流。 8、 建立感染性材料登记册，详细填写感染性材料名称、编号来源、使用、污染、销毁等情况。 （三）、病理科员工健康管理制度 为加强各医院病理科实验室人员健康监

9、护管理，特制定如下规定： 1.职工门诊负责实验室人员健康监护管理工作。 2.新毕业的学生或新调入人员上岗前要进行健康体检，合格者方能上岗，并留取本底血清，以备发生职业暴露后进行评估。 3.职工门诊负责安排实验室人员每年进行一次全面体格检查。 4.职工门诊负责实验室人员的预防保健工作，根据岗前体检和每年进行的全员体检结果，安排相关人员进行各种有关传染病的预防接种工作。 5.职工门诊负责实验室人员遭受感染后的登记、备案、监测、给药(每月统计一次，并报医务部)。 6.医务部和院内感染科负责追踪职工遭受感染的原因并制定相应措施，防止类似事件的发生。 （四）、生物安全工作自查制度 1.责任分工：各医院的

10、生物安全自查工作由院、科两级完成。院级生物安全自查工作由生物安全委员会负责完成；科级生物安全自查工作由科级生物安全管理小组负责完成。 2.时间安排：院级不定期进行抽查（每年至少组织一次检查）；科级检查每月进行一次，并做相关记录。 3.自查内容：包括以下七方面。 （1）法律法规及规章制度和操作规范方面：实验室安全记录；实验原始记录；设备条件监控及检测记录；消毒记录；事故（暴露）记录；人员培训记录；员工健康档案；废弃物处理记录。 （2）检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。 （3）设施布局及相关配置方面检查：检查实验区入口处是否有警示语提示，有无脱落；检查污染区与半污染区和清洁区是否分开，污染区

11、和半污染区内是否有生活用品；实验室洗眼设施是否能正常使用；是否摆放适宜的灭火器具等。 （4）安全设备及个人防护方面的检查：检查实验室环境空气质量是否达标；实验室生物安全相关设备及设施相关记录是否齐全；个体防护设备是否齐备等。 （5）样本管理方面的检查：必须符合相关要求。 （6）感染控制方面检查：应急预案、职业暴露后的处理、 健康检查的执行情况等。（7）废弃物的处理检查：按相关规定检查。 4.自查要求：每次应记录自查结果，发现问题及时整改。 （五）、实验室资料档案管理制度 实验室所开展的活动过程应做详细的记录，所有的记录均应存档。实验室资料档案包括检测申请资料、实验记录、SOP文件、质量管理文件

12、及所有仪器设备的使用维护记录等，对于上述资料档案的管理规定如下： 1.实验室应保管好所有检测项目的申请资料，将每个月的申请资料按时间的先后顺序装订在一起，便于查询。 2.仪器设备的使用保养记录，定期进行整理、归类，按时间顺序存放在文件柜中，长期保存。 3.所有资料档案都应爱惜，妥善保管，不得转借、损毁、污染及涂改等，注意保护患者的隐私权。 （六）、生物安全管理及实验人员的培训制度 1.培训方式:实行院科两级培训。 （1）一级培训:由医务部、科教科或院内感染科等职能科室共同完成。 （2）二级培训:由病理科独立完成。 2.培训内容:主要包括法律法规培训、生物安全培训、专业技能培训等。 3.培训分工

13、 （1）医务科和科教科对病理科人员，尤其是新毕业分配来的上述人员进行国务院病原微生物实验室生物安全管理条例和病原微生物实验室生物安全环境管理办法等相关法律法规的培训。 （2）院感科对病理科人员，尤其是新毕业分配来的上述人员进行医院感染管理办法和医疗废物管理条例及卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等相关法律法规的培训。 （3）病理科对进入实验室的相关人员进行医疗机构病理科生物安全管理制度、医疗机构临床实验室管理办法、人间传染的病原微生物名录等相关法律法规的培训。 （4）病理科依据各自的专业技术要求，定期进行专业技术培训，不断提高病理实验操作的熟练程度，预防和减少意外事故发生。 4.培训考核：每年

14、一次，根据需要和实际情况增加法律法规培训内容，培训之后要进行相关培训内容的考核，成绩合格者方能上岗，不合格者要再培训并补考，直到合格为止。 （七）、意外事件处理与报告制度 为保证实验室人员的安全和防止病原微生物扩散，当实验室发生意外事故时，能及时有效地进行自救和疏散转移人员，减少损失，特制定实验室意外事故处理与报告制度。 1.一旦发生意外事故，发现人应立即通知科主任或生物安全员，并上报至医院生物安全委员会，情况紧急者可直接拨打报警电话（如火警等），同时报告具体事宜：事故发生的时间、地点、人员的伤势情况及损失情况。 2.实验室发生任何意外事故，都要遵循“安全第一、救人第一”的原则。一方面立即通知

15、医院抢救小组迅速组织抢救受伤人员，疏散现场的其他人员；另一方面做好现场的消毒、清理工作，防止病原微生物扩散。 3.调查事故原因，写出调查报告，详细记录意外事故处理的经过并上报。 （八）、实验室安全保卫制度 1.用水、用电安全规定 （1）实验室的所有电器设备必须有可靠接地的双联插座。 （2）所有电插座每年应检查一次，包括电线是否接牢和绝缘是否良好，不能使用超长电线的插座。 （3）工作结束后检查各个电器开关是否关闭。 （4）一旦发现电线破损，插座松动等情况，应及时与电工室取得联系尽快解决。 （5）各个班组应根据实际情况用水，打开水龙头用水完毕后必须关好开关，工作全部结束时应认真检查各水龙头开关是否

16、关好。 （6）一旦水龙头发生破损关闭不严或漏水情况，应立即通知有关部门并上报科主任，及时得到维修，避免造成实验室被浸泡或发生水的蔓延，注意节约用水。 2.易燃、易爆、易腐蚀物品管理规定 （1）对于易燃、易爆、易腐蚀的物品指定专门人员负责，负责人员应具有高度的责任感和警惕性，保证实验室的安全。 （2）为了防止在实验室发生火灾的危险，必须尽最大可能*实验室内易燃、可燃液体的储存量，只保持日常使用所必须的最小量。使用部门由班组长负责，节、假日及夜班时由 值班人员负责。（3）冰箱内不能储存乙醚等可燃液体并且不可在水槽或下水道倾倒这些液体；易腐蚀物品应避免与皮肤或身体直接接触，如不慎溅到皮肤上，应用自来

17、水反复冲洗，对身体造成较大损害的，应及时向科主任报告，以利于及时采取措施并进行医学观察。 （4）易燃、易爆物品由专柜保存，防止发生丢失被盗，要有出入库手续，使用班组领取时要签字。 （5）使用易燃、易爆物品时必须远离火源，如烤箱、开关及正在工作中的电器设备等。工作人员应会使用灭火器材，会报火警。 （6）储存易燃、易爆物品处应避光、通风、防潮和避免烟火，房间应牢固，药柜上锁。上述物品停止使用后，不得私自转让，需经科室和有关部门批准后才能调出。 （7）实验室严格*使用明火，必须使用电炉子、酒精灯时，不得离人。 （8）实验室内禁止吸烟。 （9）科防火安全员应定期对防火安全情况进行检查，发现隐患及时上报

18、。 3.其它管理规定 （1）加强病理科各种设备的管理和使用，各班组组长负责本部门设备的安全使用，对本组工作人员提出具体规定，做好每种设备的日常维护和使用记录，仪器发生故障，要尽快通知器械科，由器械科通知相关人员予以解决。 （2）个人的大量现金、首饰、贵重物品不得带入和存放在单位内部，否则一旦发生丢失或被盗后果自负，并按医院的有关规定追究当事人的责任。 （3）值班人员应加强巡视，发现可疑人员应立即通知保卫部门，注意锁好门窗。 三、病理科技术操作规范 （一）、工作人员防护规范 （1）在实验室工作期间，应始终穿着工作服及隔离衣。 （2）实验过程可能会直接或间接接触到血液、有传染性的材料，因此必须戴上

19、塑胶手套，用过的手套应置入*垃圾袋中。 （3）工作人员在实验结束后离开实验室工作区前必须洗手、淋浴。 （4）禁止在实验室外穿防护服，如办公室、图书馆和食堂等。 （5）禁止在实验室工作区吃、喝、化妆和操作隐形眼镜。 （6）禁止在实验室工作区内的任何地方储存食品及饮料。 （7）禁止在实验室内穿露脚趾的鞋。 （8）为防止紫外线辐射或实验材料喷溅，应配戴防目镜。 （二）、生物安全设备操作规范 1.离心机 （1）在使用实验室离心机时，仪器良好的机械性能是保障微生物安全的前提条件。 （2）应按照操作手册来操作离心机。 （3）离心机放置的高度应当使工作人员也能够看到离心机内部，以正确放置十字轴和离心桶。 （

20、4）离心管和盛放离心标本的容器应当由厚壁玻璃制成，或最好为塑料制品，并且在使用前应检查是否破损。 （5）用于离心的试管和标本容器应当始终牢固盖紧（最好使用螺旋盖）。 （6）离心桶和十字轴应按重量配对，并在装载离心管后正确平衡。 （7）操作指南中应给出液面距离心管管口需要留出的空间大小。 2.移液管和移液辅助器的使用 （1）应使用移液辅助器，严禁用口吸取。 （2）所有移液管应带有棉塞以减少移液器具的污染。 （3）不能向含有感染性物质的溶液中吹入气体。 （4）感染性物质不能使用移液管反复吹吸混合。 （5）不能将液体从移液管内用力吹出。 ）污染的移液管应该完全浸泡在盛有适当消毒液的防碎6（容器中。移

21、液管应当在消毒剂中浸泡适当时间后再进行处理。 （7）为了避免感染性物质从移液管中滴出而扩散，在工作台面应当放置一块浸有消毒液的布或吸有消毒液的纸，使用后将其按感染性废弃物处理。 （三）、实验室标本安全操作规范 实验室标本的收集、运输和处理不当，会带来相关人员感染的危险。 （1）标本容器：可以是玻璃的，但最好使用塑料制品。标本容器应当坚固，正确地用盖子或塞子盖好后应无泄漏。在容器外部不能有残留物。容器上应当正确地粘贴标签以便于识别。标本的要求或说明书不能够卷在容器外面，而是要分开放置，最好放置在防水的袋子里。 （2）标本在设施内的传递：为了避免意外泄漏或溢出，应当使用盒子等二级容器，并将其固定在

22、架子上使装有标本的容器保持直立。二级容器可以是金属或塑料制品，应该可以耐高压灭菌或耐受化学消毒剂的作用。密封口最好有一个垫圈，要定期清除污染。 （3）标本接收：需要接收大量标本的实验室应当安排专门的房间或空间。 （4）接收和打开标本的人员应当了解标本对身体健康的潜在危害，并应接受过如何采用标准防护方法的培训，尤其是处理破碎或泄漏的容器时更应如此。 （四）、感染性物质操作规范 （1）不能在实验室内饮食和储存食品。 （2）在所有可能产生潜在感染性物质喷溅的操作过程中， 操作人员应将面部、口和眼遮住或采取其他防护措施。（五）、废弃物处理规范 病理科废弃物分为非感染性物品“生活”废弃物和具有感染性的“

23、医用”废弃物，二者分别用黑色生活垃圾袋和*医用垃圾袋分装。其处理程序如下： 1.生活废弃物在处理前不需进行无害化处理，直接将黑色垃圾袋封口运往医院垃圾站。 2.医用废弃物在重新投入使用或焚烧前，必须先在实验室内消毒处理和净化。具体规定： (1)废液：所有废液（包括仪器检测后废液）须由有资质的公司（公司资质认证工作由专门机构进行）回收统一处理。 (2)检测后标本以及检测过程中所使用过的污染废弃物一律集中放入带盖的专用污物桶内，桶内衬*垃圾袋运送医院垃圾站进行统一焚烧。 (3)尖锐物品弃于带有危害标识的“染污利器”桶内，桶内不能盛放太满，待桶内集锐器物达三分之二后，旋转桶盖，将投放口覆盖，连桶一起

24、送医院垃圾站统一处理。 (4)处理感染性废弃物时，必须穿戴手套和隔离衣。 （六）、尖锐器具使用规范 实验室与锐器刺伤有关的操作有：操作时拔掉针头、将针头放入不耐刺的容器中、将血液或体液从一个容器转到另一个容器、使用玻璃器皿或玻璃移液器等。为尽量减少不必要的风险，保证人员安全，病理科工作人员在使用尖锐器具时应遵循下列规定： 1.刀片、注射针等锐器物无论使用与否均按感染性废弃物处理。 2.在实验室里，禁止手持针等锐器随意走动并禁止徒手传递，注射器的针帽拔掉后禁止再盖回。 3.用后的针头及尖锐物品弃于带有生物危害标识的“染污利器”桶内，桶内不能盛放太满，待桶内集锐器物达三分之二后，旋转桶盖，将投放口

25、覆盖，由医院统一处理。 4.破碎的玻片按照尖锐器具处理，完整的玻片应放入坚固纸箱里，外套*垃圾袋送医院医疗垃圾站统一处理。 （七）、消毒规范 1.涉及二三类病原微生物的消毒方法 （1）工作人员手消毒：用消毒洗手液清洗或用快速手消毒剂滞留擦拭。 （2）环境物品、物体表面、地面等擦拭、浸泡 标准浓度：有效氯含量1000mg /L 配制比例：“84”消毒剂：水=1：50 （2%） 作用时间：大于60分钟 （3）空气消毒： 标准浓度：500mg/L二氧化氯 配制比例（1000ml水加赛绿素5克）。 方法：（1）按10-20ml/m3 用量（每间病房约用水1000ml 加赛绿素5克）用电动汽溶胶喷雾器对

26、房间进行喷雾消毒，保持1小时后开窗通风。（2）用敞口容器盛4000mg/L的赛绿素溶液按4ml/m3 用量（每间病房约用250ml水加赛绿素10克），自然熏蒸消毒10小时后开窗通风。 （4）消毒熏箱（用于不耐热不耐湿物品的消毒）： 消毒方法：为先在熏箱上层放入拟消毒物品，注意物品之间留有空隙，用敞口容器内加水100-200ml，再加入赛绿素1袋（5g）放入下层，密闭熏箱消毒作用2小时，取出消毒物品。 特殊病原微生物（白喉、结核、炭疽等）的消毒方法2. （1）工作人员手消毒： 标准浓度：0.2%过氧乙酸 配制比例：过氧乙酸原液：水=1：75 作用时间：小于5分钟 （2）环境物品、物体表面、地面等

27、擦拭、浸泡： 标准浓度：0.5 %过氧乙酸 配制比例 过氧乙酸原液：水=1：30 作用时间：大于10分钟。 （3）终末空气消毒： 标准浓度：3g / M3 消毒方法：15%过氧乙酸原液（每间病房 约需1000ml）加入蒸发皿中，再加入等量水，密闭熏蒸2小时。 注意：对金属有腐蚀性，用于无仪器房间。 3.标准洗手方法 （1）掌心对掌心搓擦 （2）手指交错，掌心对手背搓擦 （3）手指交错，掌心对掌心搓擦 （4）两手互握，互搓指背 （5）拇指在掌中转动搓擦 （6）指尖在掌心中搓搓擦 （八）、紧急情况处理规程及应急预案 1.意外事故应急预案的实施原则 （1）在实验室发生任何意外事故时，都要遵循“安全第

28、一、救人第一”的原则。 （2）一旦发生意外事故，发现人应立即通知科主任或安全员以及医院相关部门负责人，情况紧急者可直接拨打报警电话（如火警等），同时报告具体事宜：事故发生的时间、地点、人员的伤势情况及损失情况。 （3）立即通知医院抢救小组迅速组织抢救受伤人员，疏散现场的其他人员。 （4）做好现场的消毒、清理工作，调查事故原因，将调查报告上报。 （5）确定发生应急情况时的救治医院或科室。 2.紧急情况应急预案： 意外刺伤、割伤和擦伤 （1）工作人员一旦被意外刺伤、割伤和擦伤，立即冲洗伤口、挤出局部血液，用碘酒和75%酒精消毒。 （2）立即通知科主任和生物安全员受伤的原因及可能污染的病原，根据所污

29、染的病原情况采取相应的医学处理。 （3）科主任向医务科和院内感染科报告，院内感染科负责记录备案。 天。医学观察期* ）咨询有关专家，确定医学观察期为4（的待遇与工作期间相同。 打碎或溅出传染性物质 （1）如不慎打碎污染了传染性物质的样本容器，应先用一块布或纸巾盖上，再把有效氯含量为5000-10000mg /L消毒液倒在上面，至少作用60分钟，才能把布或纸巾及打碎的物品清理走。 （2）玻璃碎片应用镊子夹取，不能用手直接拿；污染区域应用消毒液擦拭干净。 （3）将布、纸巾及打碎的物品放入盛污染废弃物的容器里。 （4）上述操作均应戴手套进行。 离心管碎裂 （1）当没有密闭离心桶的离心机正在运行时离心管发生了破裂或怀疑破裂时，应关闭开关并保持离心机盖子关闭30分钟。 （2）通知生物安全员或科主任，在生物安全员的指导下进行清理。 （3）必要时戴双层手套，夹取碎片时要用镊子。 （4）所有打破的管子、玻璃碎片、套管、及转轴都应放在无腐蚀性的有效氯含量为5000-10000mg /L消毒液里浸泡消毒。 （5）离心杯应用消毒液进行擦拭并用清水洗净，干燥后再 使用。危险化学药品溢出 （1）向生物安全员或科主任通报情况，同时上