互联网医疗信息服务申请表

1、受理编号：鲁卫网申字第号受理日期：年月日山东省互联网医疗保健信息服务复核申请表申请网站名称：_青岛XX医院_申 请日 期：_20XX年XX月XX日_山东省卫生厅填表说明一、填写要求1、本申请书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。2、申请书及所附资料原件一份，复印件1份。3、所附资料请在所提供资料前的内打“”。4、每份资料单独编写页码，并注明材料名称，装订成册，逐页加盖公章。5、提交材料一律用A4纸反正面打印（复印），建议中文用宋体小4号字，英文用12号字。二、受理地点及联系方式地址：青岛市市南区香港中路17号市行政审批服务大厅2楼卫生局窗口电话：859163

2、78E-mail：原通过审核编号：鲁卫网审（20xx）xxxxxxx号申办复核日期：20XX年XX月XX日是否超期：是否网站（频道）名称：青岛XX医院网站类别：网站设置地点：青岛市XX区XX路XX号网站服务器设置地址：北京市是否与其它网站链接：是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：否网站IP地址：132.56.xx.xx网址：主办单位名称：青岛XX医院单位性质：医疗卫生机构事业单位社会团体企业：国企私企外企其他说明：继续提供服务年限：自20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日服务性质：经营性非经营性内容分类：普通性知识性科研

3、网站法人姓名：陈XX性别：男身份证号码：370202XXXXXXXXXXXX通信地址：青岛市XX区XX路XX号联系人：丁XX电话：0532-88XXXXXX传真：0532-88XXXXXX邮编：266XXX注册资金（单位：万元）3000万元注册地点：青岛栏目内容是否有变化：是（附说明）否申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人（签字）：年月日所附资料：1、互联网医疗保健信息服务审核同意书原件及复印件；2、主办单位基本情况，包括机构法人证书（或者企业法人营业执照）、医疗机

4、构执业许可证副本复印件（仅医疗机构提供） ；3、从事互联网医疗保健信息服务专业人员名录（附件1）；网站负责人身份证复印件及简历；两名以上医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件；4、网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度；5、网站域名注册的相关证书证明文件；6、网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明；7、卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明（含网站栏目设置结构图）；8、网站首页及二级页面平面图；9、保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明；10、申办机构为非医疗机构的，需提交两名医疗卫

5、生专业人员卫生专业技术职务任职资格证书、学历证书复印件，及申办机构与医疗卫生专业技术人员签订的有关服务或聘用协议。11、提供性知识宣传的,应当提供1名相关专业副高级以上卫生专业技术职务任职资格医师的学历证书、医师资格证书、医师执业证书复印件；12、互联网医疗保健信息服务中含有性心理、性伦理、性医学、性治疗等性科学研究内容的，需提供仅向从事相关临床和科研工作的专业人员开放的相关网络技术措施。其它需要说明的问题：无经办人（委托代理人）证明委托人 ：青岛XX医院经办人（被委托人）：丁XX联系电话（手机）：159XXXXXXXX（委托）办理事项：互联网医疗保健信息服务经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字：20XX年XX月XX日附件