口腔科学：第十二章唾液腺常见疾病

1、第十二章 唾液腺常见疾病 Salivary Gland Diseases 口腔颌面外科教研室,1,大涎腺 腮腺(parotid gland)：浆液性 下颌下腺(submandibular gland)：浆液性腺泡为主的混合性腺泡 舌下腺(sublingular gland)： 小涎腺(minor salivary gland)： 腭、唇、磨牙后、颊 咽、鼻腔、上颌窦舌下腺与小唾液腺黏液性腺泡为主的混合性腺泡,唾液腺(涎腺),2,吞咽 消化 味觉 语言 口腔粘膜防护 龋病预防,唾液腺与人体功能,常见的唾液腺疾病主要有：唾液腺炎症、舍格伦综合症、唾液腺肿瘤及瘤样病变等,3,性质 细菌性（化脓性）

2、病毒性 特异性 部位 腮腺下颌下腺舌下腺及小唾液腺,第一节唾液腺炎症,4,唾液腺炎 Sialadenitis,急性化脓性腮腺炎 慢性复发性腮腺炎 慢性阻塞性腮腺炎 慢性颌下腺炎和涎石病,5,一、急性化脓性腮腺炎（acute pyoginic parotitis）,病因 以前腹部大手术后，称手术后腮腺炎（现已少见） 慢性腮腺炎急性发作或邻近组织急性炎症扩散，腮腺损伤 病原菌：金葡菌为主，其次为链球菌 严重的全身性疾病，机体抵抗力下降时逆行性感染腮腺,6,常单侧发病； 红肿热痛，以耳垂为中心； 导管口红、挤压有脓性分泌物; 脓肿形成向相邻组织间隙扩散，穿破腮腺筋膜及相邻组织，外耳道，翼腭窝、咽旁、

3、颌后、下颌角区，甚至通过颅底扩散到颅内，危及生命。,临床表现,7,临床表现，全身中毒反应及局部穿刺，抽出脓液而确诊。 辅助检查 血象高，急性化脓性腮腺炎不宜作腮腺造影，以免促使感染扩散。 鉴别诊断： 咬肌间隙感染：肿胀中心及压痛点位于下颌角部，张口受限，导管口 无红肿，分泌清亮 流行性腮腺炎：多发生于儿童，有传染接触史、双侧发生，导管口无红肿，淋巴比例 增高,诊断和鉴别诊断,8,治疗,应针对全身状态、病程阶段，采取相应治疗措施，病人的营养及水电解质平衡。 抗生素选择 患侧腮腺导管口分泌物细菌培养及药敏实验，有针对地选用抗生素。 局部治疗，保持口腔卫生。 切开引流 指征：皮肤暗紫，凹陷性水肿，跳

4、痛、压痛点、穿刺见脓，导管溢脓、全身感染中毒症状明显 方法：局麻，“S”切口，逐层切开皮肤、皮下组织及腮腺咬肌筋膜，置引流条 保守治疗：热敷等理疗，1毛果芸香碱、Vitc片含服,9,慢性复发性腮腺炎Chronic recurrent parotitis,病 因,腮腺的先天性结构异常 自身免疫功能低下 细菌逆行性感染 成人复发性腮腺炎由儿童复发性腮腺炎迁延不愈而来,10,临床表现,以5岁左右常见，男多于女 腮腺反复肿胀不适，肿胀较流行性腮腺炎轻，皮肤潮红 挤压导管口有脓液或胶冻状液体流出 发病间隔不等，数周或数月发作一次不等 部分青春期后可自愈,11,诊断和鉴别诊断,诊断：根据临床表现及腮腺造影

5、（末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓。主导管及腺内导管无异常） 鉴别：儿童流行性腮腺炎：常双 侧同时发生；伴发热，肿胀更 明显，腮腺导管口分泌正常。 无反复发作史 成人与舍格伦综合征：多见于中年女性，无自幼发病史，常有眼干、口干等结缔组织疾病。,12,治 疗,急性期，按炎症处理原则治疗 慢性期，腺体按摩，促进导管分泌通畅 保持口腔卫生 增强抵抗力，防止感染，减少发作次数,13,慢性阻塞性腮腺炎（chronic obstructive parotitis）,病因：导管阻塞，唾液排出不畅 局部因素：导管口损伤，疤痕愈合； 结石、异物：远端导管扩张 导管系统过长、狭窄。,14,多为单侧受累，也可双侧

6、，不明确起病时间； 腮腺区反复肿胀，多与进食有关， 晨起时感腮腺区发胀，挤压有“咸味”液体从导管口流出，顿感轻松； 检查：腮腺区轻微肿胀，导管口发红，流出粘稠蛋清样液，有时有粘液栓子。 病程久者，腺体萎缩，颊粘膜 下扪及腮腺导管呈条索状； 腮腺造影：导管狭窄， 部分扩张似腊肠状。,临床表现,15,诊断：临床表现造影（结石、主导管、叶间、小叶间导管部分狭窄，部分扩张、呈腊肠样改变） 鉴别： Sjogren综合征 ：多为中年女性，有口干、眼干等结缔组织疾病，造影片上以末梢导管点球状扩张为特征 成人复发性腮腺炎：有幼儿发病史，主导管、叶间小叶间导管无变化，末梢导管呈散在点、球状扩张。,诊断和鉴别诊断

7、,16,保守治疗： 成人患者如发现有结石、导管口狭窄，则去除结石，扩张导管口，药物冲洗（碘甘油、抗生素）； 促进腺体分泌，温盐水漱口 。唾液腺镜冲洗灌注药物。 手术治疗：保守治疗无效者，行腮腺腺叶切除术。,治 疗,17,涎石病与颌下腺炎,涎石病：腺体内或导管内钙化沉积，导致唾液排出受阻、继发感染。 部位：多发生于颌下腺、其次腮腺、偶见于小涎腺 ，舌下腺极少见 颌下腺多见的原因： 导管较长，弯曲，自下向上走行，唾液逆重力运行 唾液成分（富含黏蛋白，唾液较黏滞，钙磷浓度高、钙盐容易沉积）,18,20-40岁中、青年人多见。 堵塞症状：进食时颌下腺区肿胀和疼痛。 炎症表现：急性发作时，颌下区肿胀，皮

8、肤颜色正常，颌下腺导管口红肿，挤压腺体，有脓液溢出。转为慢性后，发生进食后反复肿胀，腺体呈硬结性肿块。双合诊可扪及导管结石。 X线：颌下腺90可见，腮腺透射，小涎腺病理查见,临床表现,19,根据临床特点：堵塞、炎症症状、双合诊 辅助检查：确诊需作影像学检查，下颌下腺结石可拍下颌横断合片（导管前部结石）及下颌下腺侧位片（导管后部及腺体内的结石）。对于已确诊的唾液腺涎石患者，一般不作涎腺造影。 鉴别诊断： 舌下腺肿瘤：舌麻、舌痛（持续性），无堵塞症状、X线（一） 颌下腺肿瘤：无进食肿胀或下颌下腺炎症发作史，进行性长大 颌下间隙感染：牙痛史并能查及病源牙、分泌液正常、无堵塞史,诊断和鉴别诊断,20,

9、原则 去除涎石，消除阻塞因素 尽最大可能保留颌下腺功能器官 颌下腺功能丧失或功能不能逆转 消除病灶,治 疗,21,保守治疗： 适应证 很小的涎石 方法 刺激唾液分泌，促其自行排出 柠檬酸棉签 维生素C片 酸性水果或食物,治 疗,22,适应证 能扪及 相当于下颌第二磨牙以前部位结石 无颌下腺反复感染史，腺体尚未纤维化 99m锝测定腺体功能存在,切开取石术,23,涎石位于 颌下腺内 颌下腺导管后部 腺门部 颌下腺反复感染 继发慢性硬化性颌下腺炎，腺体萎缩， 失去摄取及分泌功能,腺体切除术,适 应 证,24,第二节 舍格伦综合征,定义：一种自身免疫性疾病，主要破坏外分泌腺，导致粘膜及结膜干燥，90%

10、发生于中年妇女。 病变限于外分泌腺本身者称原发性，同时伴其他自身免疫病者（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）称为继发性。 涉及多种因素，但其根本原因和发病机制不清楚。主要与自身免疫有关。,25,眼部症状：眼干（泪腺病变、泪液）异物、烧灼、磨擦感，畏光、疼痛、视物疲劳。 口腔病变表现：口干（涎腺病变，涎液）口腔灼热，发粘，味觉失常；易发龋齿。 结缔组织疾病：类风湿关节炎、红斑狼疮等。 腺体肿大：以腮腺最常见，弥漫性，边界不清。少数可触及结节状肿块，称为类肿瘤型舍格伦综合征。,临床表现,26,询问病史 检查 泪腺功能检查（施墨试验）；唾液流量测定；核素唾液腺功能检查；唇腺活检；免疫学检查；唾液腺造

11、影检查。 诊断标准：诊断标准不统一 原发性Sjogren综合征：干燥性角膜结膜炎，下唇小涎腺局灶性涎腺炎 继发性Sjogren综合征：确认类风湿关节炎或其它结缔组织疾病，具有上述原发性综合征一个或以上标准 多为主观症状，多种检查手段并非特异，因此，必须根据多项检查结果，排除其它疾患所致的类似症状后综合分析，协助诊断。,诊断,27,主要为对症治疗，治疗全身性疾患和改善局部症状。 对症治疗 眼干滴眼药物 口干湿润口腔（漱口）促唾药物或酸性食物 腮腺炎抗生素 中医辨证施治 ：采用益气健脾、滋阴补肾为主的方剂 免疫治疗：免疫调节剂如胸腺肽、转移因子、干扰素等。免疫抑制剂如糖皮质激素等 对药物治疗效果不

12、明显、腺体反复肿大或出现肿瘤样改变，可选用手术,治 疗,28,第三节 唾液腺粘液囊肿,最常见的唾液腺瘤样病变。 病因： 外渗性囊肿： （80%以上）导管、腺体破坏，无上皮衬里，由创伤引起； 储留性囊肿：导管阻塞。上皮衬里 临床表现： 粘液囊肿：下唇、舌尖腹侧，半透明浅蓝色小水泡。容易咬破，流出蛋清样透明粘稠液体 舌下腺囊肿：青少年多见，三种表现，穿刺有粘液丝,29,舌下腺囊肿 1.单纯型： 一侧舌下区 囊壁菲薄,成浅紫蓝色 扪之柔软有波动感 可扩展至对侧,重舌 复发 2 口外型 ： 颌下区肿物,触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩。体位性增大,穿刺粘液 3 哑铃型 ：口内舌下区及口外下颌下区均可见

13、囊性肿物,30,31,诊断与鉴别诊断,诊断：不难，需鉴别如下疾病： 口底皮样囊肿：口底正中，扪之面团样柔韧感，无波动感。肿物表面颜色与口底黏膜相似。 颌下区囊性水瘤：婴幼儿，穿刺内容物稀薄，无粘液，淡黄清亮，涂片镜检见淋巴细胞。,32,治疗,粘液囊肿： 注入2碘酊，0.2-0.5ml,破坏腺泡，使其失去分泌功能 手术摘除：常用，和囊肿相连的腺体一并切除，防止复发 舌下腺囊肿：手术切除舌下腺，残留囊壁不致造成复发。口外型囊肿，口内入路切除舌下腺，吸尽囊液，囊壁不处理，加压包扎。,33,第四节 唾液腺肿瘤,34,发病特点 1 .不同腺体的发病率：腮腺80%， 下颌下腺 10%， 舌下腺1， 小唾液

14、腺肿瘤9. 2. 良恶性比例：腮腺75%：25% 颌下腺55%：45% 舌下腺10%：90% 小唾液腺40%：60%,35,3.不同肿瘤好发部位 沃辛瘤，嗜酸性腺瘤腮腺 腺泡细胞癌，涎腺导管癌多腮腺 多形性低度恶性腺癌多腭部小涎腺 管状瘤90%于唇腺 磨牙后腺肿瘤粘表多见 舌下腺肿瘤腺样囊性癌 多原发性肿瘤腮腺常见 4 .不同肿瘤性别比混合瘤，粘表多见于女性 沃辛瘤多见于男性,36,诊断 1 临床诊断：通过询问病史和查体 可初步诊断肿瘤的性质 2 影像学诊断： 1） 腮腺,颌下腺肿瘤禁忌活检 2）B超腮腺良性肥大，炎性肿块，肿瘤 3）CT腮腺深部肿瘤 4） 造影唾液腺炎症，舍格伦综合征 5）锝

15、核素沃辛瘤 6）MRI范围广泛的肿瘤 3 针吸活检：定性诊断，具有一定局限性 4 组织学诊断：石蜡切片诊断,37,多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）,又名混合瘤，属于上皮源性肿瘤。肿瘤性上皮+粘液样/软骨样间质组成，组织病理形态学上多样性表现。 涎腺中最常见的良性肿瘤，多发生于腮腺，其次为腭部的小涎腺和颌下腺。 是具有侵袭性的良性肿瘤。 因此该瘤属于临界瘤。,38,临床表现 1 好发腮腺，其次颌下腺，腭腺，舌下腺极少见 2 3050岁多见，女性多于男性 3 多为无痛肿块，生长缓慢，病程长 4 质地中等硬，界清，结节状，高软低硬 活动度可，基底不粘连 5 腭部/下颌后区肿瘤动度

16、差 6若其生长迅速，疼痛，粘连，面瘫恶性变。,39,巨大腮腺多形性腺瘤（良性）,40,下颌下腺多形性腺瘤,41,巨大腮腺多形性腺瘤（恶性）,42,诊断及鉴别诊断,根据病史及临床表现，结合B超，CT，磁共振等影像学检查可做出大致诊断。细针吸细胞学检查有助于诊断。,43,治疗,手术切除，不能做单纯的肿瘤剜除术，应在肿瘤外正常腺体组织内切除。 腮腺面神经解剖+肿物及浅叶切除术 深叶切除术。 下颌下腺肿瘤及颌下腺切除,44,预后,对绝大多数肿瘤，手术彻底切除后能治愈。 术后复发：具有侵袭性的良性肿瘤 易复发原因的几种观点： 肿瘤包膜常不完整 ，包膜与瘤体黏着性差 手术过于保守，如沿包膜剥离剜出术。此外

17、，在手术过程中的挤压，可造成瘤细胞外溢，所以，精细的手术操作是避免复发的重要措施之一。 恶变：应注意手术彻底性。 当肿瘤缓慢生长一段时间以后，突然出现生长加速，并伴有疼痛、面神经麻痹等症状时，应考虑恶变。有文献报道多形性腺瘤总的恶变率约为3%-4% 。,45,Warthin瘤,又名腺淋巴瘤（adenolymphoma）。 主要发生于腮腺。仅次于多形性腺瘤的良性肿瘤。占腮腺良性肿瘤的20%。 好发于男性，男女之比约为6:1，与吸烟有关。不同种族的Warthin瘤的发病率也有差异。黑种人罹患此病者很少。而白种人和黄种人较多。,46,沃辛瘤形成的原因？,沃辛瘤的发生与淋巴结有关，胚胎发育时期， 腮腺

18、和腮腺内的淋巴结同时发育，此时淋巴 组织只是聚集成团的淋巴细胞，尚未形成淋巴 结的包膜，因此腺体组织可以迷走到淋巴组织，淋巴结包膜形成后腺体组织包裹在淋巴结中。这种迷走的腺体组织发生肿瘤性变，即为沃辛瘤,47,临床表现 1 多见于男性，男女比例约为6：1 2 好发于4070岁的中老年 3 有吸烟史，发病可能与吸烟有关 4 可有消长史 5 多位于腮腺后下极 6 圆形/卵圆形，光滑，质软，弹性感 7 肿瘤常呈多发性，约12的病人为双侧腮腺肿瘤 8 术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面可见囊腔形成，内含干酪样/粘稠液体 9 锝核素显像“热”结节特征性诊断,48,诊断,根据临床表现，结合性别、年龄、肿瘤部位等因

19、素及仔细的临床检查，一般不难做出诊断。可采用以下检测方法作为辅助诊断及鉴别诊断手段。 99mTc核素显像 针吸细胞学诊断只要取材部位准确，诊断符合率达90%以上。,49,治疗及预后,Warthin瘤的治疗为手术切除，以往有采用剜出术者，易复发，后主张采用腮腺浅叶连同肿瘤切除术。目前多认为最合理的是作腮腺区域性切除术。此手术方法即能达到彻底切除肿瘤的目的，又能简化手术，缩短手术时间、减少面神经损伤的机会，避免面部凹陷畸形，有效预防味觉出汗综合征以及能保留腮腺功能等优点。 彻底切除后一般不会复发，也极少恶变，预后良好。,50,粘液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma）,涎腺粘

20、液表皮样癌在涎腺恶性肿瘤中发病率最高，占第一位。 发生于大涎腺者以腮腺居多，发生于小涎腺者以腭部最多见，其次是颌下腺和舌下腺，其他小涎腺也可发生，特别是磨牙后腺。女性发病率较高于男性。,51,临床表现,临床表现随分化程度不同而有较大差别。 高分化型多呈缓慢生长的无痛性肿块，界清，质地中等。 低分化型生长速度快，质地硬，界限不清，活动度差，与周围组织粘连甚至固定，可有疼痛，有面神经麻痹症状。颈淋巴结转移率高，且可出现血行性转移。,52,诊断,高分化粘液表皮样癌临床上与多形性腺瘤难以鉴别，一般在手术中作冰冻活检后方能确诊。低分化型伴有腺实质破坏者，在涎腺造影中可有导管中断，远端导管出现部分或完全不充盈也可能出现分支导管破坏、碘油外漏等恶性肿瘤表现。 最后确诊主要靠病理诊断。,53,治疗,手术治疗为主，高分化者尽量保留面神经。高分 者如手术切除彻底，可不加术后放疗，而低分化者 宜加术后放疗。高分化者不必做选择性颈淋巴清扫 术，低分化者则考虑选择性颈淋巴清扫术。对于 黏液表皮样癌病理分级是指导治疗的重要指标。,54,预后,粘液表皮样癌患者预后因肿瘤的分化程度的差异而不同。高分化粘液表皮样癌术后可能复发，但很少发现颈淋巴转移，血行性转移更为少见。患者术后生存率较高，预后较好。低分化粘液表皮样癌术后容易复发，淋巴结转移率较高，且可出现远处转移，患者预较差。,55,腺样囊性癌（ade