（优质课件）输血相关急性肺损伤.ppt

1、Transfusion-related acute lung injury(TRALI)输血相关急性肺损伤,1,Case Report-TRALI in the perioperative periodJ.2014:239-43,34岁女性 前置胎盘 14年前于全麻下行剖宫产术，平安度过围手术期 既往无心，肺相关疾病及并发症 Hb:93g/L 血型：O+，并输注了2u浓缩红细胞 凝血功能正常 三天后，因前置胎盘行剖宫产术,2,术中,HR:98bpm,BP:120/80mmHg,SpO2:99% 蛛网膜下腔阻滞：12mg 0.5%布比卡因，25g芬太尼 手术开始5min后，胎儿娩出 术中发现胎盘

2、植入，行全子宫切除术 持续出血，约1100ml，血流动力学不稳定，故行插管和机械通气 麻醉诱导：3min预吸氧，0.3mg/kg依托咪酯，0.9mg/kg罗库溴铵 血压维持：0.5ug/kg/min 去甲肾上腺素 麻醉维持：七氟烷，芬太尼，罗库溴铵 失血量：2000ml，尿量：200ml 入量：1000ml晶体液，4u浓缩红细胞和4u新鲜冰冻血浆,3,术后,转入ICU，机械通气，0.1mg/kg/h咪达唑仑，1g/kg/h芬太尼对症治疗 血压维持：0.1g/kg/min去甲肾上腺素 尿量：2ml/kg/h 输血结束后3h，HR:130bpm,T:40.6摄氏度伴大汗，并产生泡沫样液体分泌物 听

3、诊：弥漫性水泡音，SpO2:60% X线胸片示：双肺浸润影 动脉血气：pH7.23,PaCO2:38mmHg,PaO2:51mmHg,SaO2:85%,PEEP:10-15mmHg CVP:5cmH2O 排除了液体超负荷 UCG:心脏瓣膜功能正常，射血分数65% 低氧血症加重，患者进展为多器官衰竭，术后第二天死亡,4,死因,5,背景知识,1983年popovsky首次提出了TRALI(输血相关急性肺损伤）的概念，在此之前，人们归之为肺高敏反应，非心源性肺水肿，肺白细胞凝集素反应 所有异体血制品均可能导致TRALI，包括全血，浓缩红细胞，浓缩血小板，新鲜冰冻血浆，粒细胞，异体骨髓，丙种球蛋白,6

4、,背景知识,常因不被重视和误诊而被低估，从而导致治疗不当。,7,流行病学,FDA（2004-2011）：TRALT死亡人数占输血相关死亡人数的30-65%，是输血相关死亡的首要原因 占英国严重输血不良反应报告总数的第四位和死因第二位 成年人多见 每100名受血者TRALT的发生风险为0.16% 死亡率：6-12%,-FDA.Fatalitles reported to FDA following blood collection and transfusion: annual summary for fiscal year 2011.2012-05-08.,8,概念,9,病因,10,危险因素,

5、与TRALI密切相关： 恶性血液病 近期接受化疗 心肺转流治疗 手术，感染创伤 大量输血 心源性疾病 经产妇血源，近亲血源 血制品储存时间,与是否发生TRALI无关： 患者年龄 性别 血型 既往输血次数 既往发生输血反应次数，类型,11,发病机制,12,发病机制,抗原抗体反应学说（免疫性TRALI）,13,发病机制,肺血管内皮细胞损伤，通透性增大,肺水肿，ARDS,非免疫性TRALI,14,临床表现,发热，寒战 呼吸急促至呼吸困难 血压下降，甚至对补液无反应，血压与反应的严重程度相关 心动过速 组织缺氧，SaO290%,PaO2/FiO2300mmHg 肺部听诊可及细湿啰音 X线可见双肺浸润

6、气管插管的病人可见大量泡沫状痰液 注：绿色标记部分与该患者符合,15,诊断,输注任何血制品6h（尤其1-2h）内，发生呼吸困难和 低氧血症，排除容量过负荷及心源性水肿，即应考虑TRALI.,16,鉴别诊断,（1）输血过敏反应： 重症者可突发呼吸困难，咳嗽，喘鸣，听诊双肺较多哮鸣音，但胸部影像学无异常 （2）溶血反应： 一般在输血出现寒战，高热，呼吸困难，并且出现血红蛋白尿 （3）肺栓塞： 起病突然，呼吸困难，胸痛，咳血，发绀等 血气分析PaO2和PaCO2均降低，与ARDS有些相似；但胸部X线检查肺内可见典型的圆形或三角形阴影，胸片无双肺渗出性病变,17,预防,2. 加强献血管理: 经产妇献血

7、者HLA抗体检出率较高，故有过分娩史，特别是多次分娩史的女性供血者的血液，应进行白细胞筛查。,1. 加强输血管理，提倡自身输血： 严格异体输血指征，积极应用自体输血或促红细胞生长素的手段 在严重创伤，严重感染的病人输新献血或洗涤红细胞，以避免库血中的生物活性物质造成双重打击 减少输全血，多采用成分输血 贮存式自身输血,18,治疗,轻型病例：常规给氧等支持治疗即可 纠正缺氧：较严重的病例，通常采用低潮气量机械通气（维持SaO290%,PEEP增加10cmH2O.) 肾上腺皮质激素：无明确作用，并且有潜在并发症 利尿剂：多数患者是正常血容量或低血容量，利尿剂是禁忌症，因为液体平衡紊乱是TRALI的风险因素，必要时进行有创血流动力学监测以指导液体管理。 抗组胺药 肺泡表面活性剂：作用仍不清楚，需要在临床上进一步评价,19,预后,约80%TRALT患者在4896h改善，约20%患者需要连续的通气支持，少数患者的低氧血症，肺侵润可持续7d TRALT患者死亡率：5-21%1，2 健康调查评估显示，TRALT不会影响出院后1年的生活质量3 生活中不会因TRALT使肺发生明显纤维化或实质损伤，永久的肺损伤非常罕见4,20,总结,不要把血浆作为扩容剂或营养补充来使用，仅可用于凝血因子缺乏所致