儿科学课件：急性肾小球肾炎 (2)

1、急性肾小球肾炎 Acute Glomerulonephritis,本课重点,1. 熟悉 APSGN病因、发病机理、 病理。 2. 掌握 临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。,一、急性肾小球肾炎定义：,不同病因 感染机体肾小球急性炎性改变 链球菌 呼吸道 血尿 非链球菌 皮肤 水肿 耳 高血压 1细菌： A组溶血性链球菌 葡萄球菌、肺炎链球菌、革兰氏阴性杆菌 2 病毒：Coxsachievirus、HBV、CMV、EB virus 3 其他：支原体、真菌等,二、急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN） 发病情况及病因,小儿泌尿系疾病首位, 514岁，2岁以下少见（5%）,男：女=2：1。 1827年

2、Richard Bright 描述：AGN猩红热。 20世纪初A证明：GN溶链A组致肾炎菌株 （胞壁M蛋白分型） 呼吸道 12（ 1、3、4）致AGN率10% - 15% 皮肤 49（2、55、57） 致AGN率1% - 2%,三、发病机制： 链球菌抗原 变性Ig 免疫复合物沉积肾脏激活补体 肾小球炎症病变 内皮细胞肿胀，系膜细胞增生 肾小球基底膜破坏 毛细血管腔闭塞 血尿 蛋白尿 肾小球滤过率 管型尿 球管失衡少尿，无尿 钠、水潴留 水肿 血容量扩张高血压 急性循环充血 幻灯片 24,Key words :,钠水潴(zh)留salt and water retention 循环充血hyper

3、volemia,四、病理： 光镜：毛细血管内增生性肾炎 （endocapillary proliferative glomerulonephritis) 又称：内皮系膜增生性肾炎 特点：弥漫性、渗出性、增生性 免疫荧光：毛细血管袢及系膜区颗粒状IgG、C3沉积 电镜：上皮下电子致密物“驼峰状”（hump)沉积,五、临床表现,（一）前驱感染 antecedent infection （二）典型表现 typical manifestation （三）严重表现 serious manifestation （四）非典型表现 atypical manifestation,五、临床表现,（一）前驱感染 前

4、驱感染：呼吸道、耳、 颈淋巴结、皮肤。 间歇期：感染后14周起病。,(二)典型表现,急性起病，一般症状（低热、疲乏、消化道） 1、水肿、少尿：下行性，非凹陷性,2、血尿hematuria：无痛性 镜下血尿 肉眼血尿 （50%70%，浓茶色，洗肉水样） 肉眼血尿和大量蛋白尿示肾小球免疫损伤重,尿常规： 入院 第10天 第21天 RBC 1557个/ul (0-26) 530 35 WBC 28个/ul (0-26) 4 3,3、高血压：,3080% 12周 学龄前 120/80mmHg 学龄期 130/90mmHg 血压 150160/110120mmHg 提防 高血压脑病和心衰发生可能性。,五

5、、临床表现,（一）前驱感染: （二）典型表现: 水肿，血尿，高血压 （三）严重表现: 循环，脑，肾 （四）非典型表现,（三）严重表现：2周内,1、严重循环充血 原因：水钠潴留，血浆容量增加，常1周内 症状：呼吸困难，心率快，肺罗音，肝大，水 肿加剧。 转归：病情急重，易死亡,2、高血压脑病（hypertensive encephalopathy）,原因：高BP基础上， 脑血管痉挛，致缺血、缺氧、脑血管通透性 脑血管充血扩张 致 脑水肿 症状：BP常150160/100110mmHg以上， 头痛、恶心、呕吐，视力障碍、惊厥、昏迷 诊断：BP140/90mmHg+视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者可诊

6、 转归：BP控制，迅速缓解。,3、急性肾功能不全acute renal insufficiency,原因：毛细血管腔狭窄、闭塞滤过率 症状：少尿、无尿、氮质血症、高血钾、代酸 转归：35天好转 数周：新月体形成可能 主要死因,五、临床表现,（一）前驱感染 （二）典型表现： （三）严重表现： （四）非典型表现: 3,（四）非典型表现,1、无症状性急性肾炎：又称亚临床病例。 镜下血尿，低补体，病理改变。 2、肾外症状性急性肾炎： 尿轻微改变或常规全无改变。 3、具肾病综合症表现的急性肾炎：有三高一 低的肾病表现，预后较差。,六、实验室检查 1、尿常规：血尿+ 蛋白尿+（与血尿程 度平行） 管型，白

7、细胞，上皮细胞 46周正常，少数持续半年以上,六、实验室检查,2、血液：血常规：轻度贫血，WBC或正常。 ESR：，23个月恢复。 3、肾功能：持续少尿、无尿者GFR， Bun、Cr、尿酸。,感染灶细菌培养：检出率仅20%30% ASO ：阳性率70%80%，呼吸道80% ， 脓皮病50% ；1014天35周 36月恢复正常 ADPNase: 咽炎 ADNAase-B: 脓皮病 ，持续数月 AHase: 脓皮病 多次测， 2倍以上滴度示近期感染,4、有关链球菌感染的细菌学和免疫学检查,补体： 80% 90%以上出现，C3 、CH50 68周恢复，呈规律性动态变化。 C3下降程度与病变严重程度及

8、预后无关 持续降低考虑其它类型肾炎。,5、血清补体,七、诊断和鉴别诊断： 诊断 链球菌感染史及前驱期 典型表现 尿检改变 ASO ，C3 ,七、鉴别诊断 1、慢性肾炎急性发作 可能有肾病史 与感染有关，前驱期短或无 明显贫血，肾功能不全 尿比重低或固定 2、急进性肾炎 起病与AGN相似；病程2-3周时恶化。,七、鉴别诊断,3、病毒性肾炎：血尿为主、ASO、C3正常。 4、尿路感染： 5、原发、继发性肾小球疾病：IgA肾病，膜增生性肾炎（持续低补体），原发性肾病综合症，紫癜性肾炎，狼疮性肾炎。,肾穿指征,急进、大量蛋白尿、持续低补体,八、治疗 原则：自限性，无特效疗法，主要为对症， 防治急性期严

9、重合并症。 （一）休息： 卧床：2周内，水肿、高血压、肉眼血尿 上学：血沉正常 体力活动：尿检查正常,八、治疗,（二）饮食： 低盐饮食：食盐1g/d 或 60 mg/(kg.d) 高糖饮食： 必要时限水及蛋白质。 （三）抗生素应用：PG10-14天， 目的：彻底清除病灶残存细菌，减轻抗原抗体反应。 （四）对症治疗： 目的：利尿、降压，防治严重合并症。,1、水肿： 利尿剂：控制水盐后仍肿、少尿、高BP时， （1）氢氯噻嗪：作用远端小管，使肾小球滤 过钠3%5%排出。 （2）呋塞米（速尿）：口服，静注。 袢利尿 剂，使肾小球滤过钠的25% 排出。 禁用：保钾及渗透性利尿剂。,2、高血压： 降压剂：

10、休息、限制水盐、利尿后仍高， 舒张压90mmHg时。 (1) 心痛定（硝苯地平、硝苯吡啶） （2）卡托普利：ACEI类 （3）利血平：肌注，口服,（五）重症病例治疗： 1、严重循环充血的治疗 严控水钠入量，利尿(呋塞米) , 血管扩张剂（硝普钠）；透析； 洋地黄非适应症，慎用。 2、高血压脑病的治疗 迅速降压：硝普钠：静滴，避光。 二氮嗪：静推，勿漏，同用速尿。 镇静、止痉、吸氧、脱水。 3、急性肾衰竭的治疗： 主要死因 保持水、电解质、酸碱平衡，供能，防合并症， 必要时透析。,九、病程及预后 1-2周尿量，3周已一般情况良好， 预后良好，痊愈率95%，死亡率 1%。 十、预防：防治链球菌感染。 感染后13周查尿常规。,Case,患儿庄XX，女，10岁，因颜面浮肿2天入院。 两周前曾咳嗽、流脓涕。 BP145/95mmHg。 尿常规PRO+，RBC+/ HP，WBC3个/HP. ESR 23 毫米（0-20） ASO 503 IU/ml (0-200) C3 0.15 g/L (0.8-1.6), C4 0.