外科学教学课件：腹外疝 (4)

1、腹 外 疝Abdominal External Hernia,第 一 节 概 论,腹外疝 基本概念,疝（hernia）：人体组织或器官由正常的解剖部位通过正常或者不正常的空隙或者缺损等薄弱区域进入临近部位 腹外疝(abdominal external hernia)：腹内脏器或组织连同腹膜壁层通过腹壁先天性或后天性缺损或薄弱区向体表突出，形成一肿块 腹内疝(abdominal internal hernia)：如脏器或组织进入原有腹腔内间隙、囊内，则称腹内疝,右侧腹股沟斜疝（术前）right oblique inguinal hernia,腹外疝 病因,腹壁强度降低：腹股沟管、股管、脐环等处、

2、腹白线、手术切口、肌萎缩 腹内压力增高：慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等,病理解剖,疝环(hernia ring)：薄弱点或者间隙 疝囊(hernia sac)：突出的壁层腹膜包括囊颈、囊体、囊底 疝内容物：突出的内脏或组织小肠最常见，其次大网膜等 疝外被盖：其他组织 各种疝通常以疝环部位作为命名依据,疝环,疝内容物,疝囊,疝外背盖,腹外疝病理解剖,临床类型,易复性：可回纳到腹腔内称易复性疝 难复性：内容物不能完全回纳称为难复性疝； 滑脱性疝：脏层腹膜覆盖不全的内脏突出 成为疝囊壁的一部分，也属于难复性疝。 嵌顿性：不能回纳者称为嵌顿性疝。 绞窄性疝：嵌顿性的进一步发

3、展，出现动脉血运障碍，血供受阻，缺血坏死。 特殊类型： Richter疝：肠管壁疝 Littre疝：小肠憩室（通常是Mechel憩室） 逆行性嵌顿,几种特殊疝,滑疝(sliding hernia) Richter疝 Littre疝 逆行性嵌顿,滑动性疝属于难复 性疝。疝内容物是疝 囊壁的一部分。 疝内容物常见为：阑尾、乙状结肠、膀胱,Richter嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分 也称为肠管壁疝 Littre 嵌顿的内容物为Meckel憩室,逆 行 性 嵌 顿,常考点,疝内容物最常见的是小肠 难复性疝的内容物最常见为大网膜,第二节 腹股沟疝,一、概述,腹内疝 斜疝90% 腹股沟疝 疝 腹外疝 直

4、疝5% 股疝3-5% 其它腹外疝切口疝、脐疝、白线疝 其它疝膈疝、脑疝,由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊。 由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过内环、也不进入阴囊。,斜 疝,直 疝,腹股沟区解剖,腹股沟三角(Hesselbachs triangle)：腹壁下动脉、腹直肌外缘、和腹股沟韧带围成的区域，缺乏有力肌肉的覆盖，腹横筋膜薄弱，内脏由此突出形成直疝，因此也称为直疝三角。,腹 外 斜 肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹内斜肌和腹横肌,腹 横 筋 膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,好复杂哦！,皮肤

5、、皮下组织和浅筋膜,皮肤皮下组织,腹外斜肌腱膜,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外环,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹股沟韧带,腔隙韧带,耻骨 梳韧带,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,髂腹下神经,髂腹股沟神经,腹内斜肌,提睾肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹股沟韧带,精索,弓状下缘,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹

6、内斜肌,腹横肌,腹横筋膜,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹 横 筋 膜,腹横筋膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙 即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹内斜肌 是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，内、外侧分别尚有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带 腹内斜肌、腹

7、横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带,内 口,外 口,前 壁,后 壁,上 壁,下 壁,上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘,下壁腹股沟韧带和腔隙韧带,后壁腹横筋膜和腹膜,腹股沟管解剖,外口,内口,睾丸下降后，未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊 与腹股沟区解剖缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全弓状下缘位置偏高有关,先天性斜疝,后天性斜疝及直疝,胚胎早期睾丸位 于腹膜后L 2-3旁 睾丸下降 鞘突下段成为 睾丸固有鞘膜 鞘突未闭即成疝,先天与后天性腹股沟斜疝,腹股沟区可复性肿物，增加腹压时肿物突出，平卧或用手可还纳。还纳后压住腹股沟深环，嘱增加腹压时肿块不能突出 疝块不能完全回纳，滑动性疝还常伴有消化不良、

8、便秘等症状。,易复性斜疝,难复性斜疝,常在腹内压骤增时突出，疝块不能回纳，疝块增大，质地硬，伴有疼痛及触痛，如为小肠，有肠梗阻表现 嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜炎、全身感染中毒症状 多见于年老体弱患者，腹股沟肿物在直疝三角，呈半球形突出,不进入阴囊，极少嵌顿,绞窄性疝,腹股沟直疝,嵌顿性疝,腹内疝与腹外疝,难复性斜疝,巨大疝,滑动性疝盲肠成为疝囊的一部分,嵌顿的 肠管缺 血坏死,绞窄性疝,特殊类型,腹腔内的肠管已坏死,斜疝 直疝 发病年龄 多见与儿童与青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出 由直疝三角突出 进入阴囊 可进入 决不 疝块外形 椭圆形或梨形，有蒂 半球形，基底较宽 压住内

9、环 疝块不再突出 仍可突出 关 系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈在腹壁下A外侧 囊颈在腹壁下A内侧 嵌顿机会 较多 极少,患侧阴囊睾丸缺如 体检时注意细致检查腹股沟区,睾丸鞘膜积液,精索鞘膜积液,交通性鞘膜积液,隐 睾,急性肠梗阻,鞘膜积液，简单！看完示意图就明白了,睾丸下降与鞘膜的形成,鞘膜积液示意图,睾丸鞘墨积液,精索鞘膜积液,交通性 鞘膜积液,透光试验,1岁以下的婴儿 年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者 部分嵌顿性疝病人估计肠袢尚未绞窄坏死者 嵌顿在一h内，局部压痛不明显,无腹膜刺激征 年老体弱或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者,非手术疗法,疝囊高位结扎 疝修补术 前壁修

10、补Ferguson法 后壁修补Bassini法，Halsted法、McVay法 疝成型术,手术治疗,Ferguson法,腹内斜肌,腹股沟韧带,精索,Bassini法,腹股沟韧带,腹内斜肌,精索,McVay法,耻骨梳韧带,腹内斜肌,精索,加强后壁,Shouldice法：切开内环和耻骨结节间薄弱的腹横筋膜，外下边缘缝于其内上边缘，并建立适当大小的内环，将内上边缘缝于腹股沟韧带上，放回精索，将键膜弓缝制贴近腹股沟韧带的腹外斜肌键膜深面。,Ferguson适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝 Bassini、Halsted、Shouldice适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者

11、 Mc Vay适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,关键在于判断疝内容物的生命力 肠管失活：肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者。 如肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。 怀疑坏死时，在系膜根部注射0.25%普鲁卡60-80ml，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管，或将该肠管暂时送回腹腔，10-20分钟后，再行观察。 如果肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有生命力，可回纳腹腔。 如肠管确已坏死，则应切除该段肠管并进行一期吻合；亦可将坏死或生命力可疑的肠管外置。,复发性腹股沟疝的处理原则,复发

12、性腹股沟疝再次疝修补手术的基本要求： 1 由具有丰富经验的、能够作不同类型疝手术的医师施行。 2 所采用的手术采取个体化原则，而辨别其类型并非必要。,复发性腹股沟疝包括以下两种情况： 1 真性复发疝：在疝手术的部位再次发生疝。在发生的疝在解剖部位、疝类型上与前次手术的疝相同。 2 假性复发疝：A 遗留疝：初次手术时有两个以上的疝同时存在，而术者未发现。B 新发疝：初次手术是完全、彻底的，术后若干时间后而发生的疝。,人工编织物修补后壁,疝成型术,腹直肌前鞘翻转修补后壁,第二节 股 疝,上口为股环 下口为卵园窝 前缘为腹股沟韧带 后缘为耻骨疏韧带 内缘为腔隙韧带 外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。,股管

13、解剖概要,腹股沟韧带,腔隙韧带,股静脉,股环,腹股沟韧带下方，卵园窝处可复性肿块 容易嵌顿，嵌顿物为肠管时引起肠梗阻。,临床表现,腹股沟斜疝,脂 肪 瘤,肿大淋巴结,大隐V曲张结节样膨大,髂腰部结核性脓肿,听完解释就明白了,McVay修补法 直接缝合,手术治疗,将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，关闭股环,切口疝 病因：各种原因所至的腹壁切口愈合不良，最常见于下腹正中切口 临床表现：腹壁切口处膨隆，有肿块出现，有时伴有消化不良，不全肠梗阻表现。检查可扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘。 治疗：以手术为主，细致缝合各层，疝大者可用移植物修补。,最常发生切口疝的是经腹直肌切口 最主要的原因是切

14、口感染50%,切口疝（术前）,脐疝 由脐环突出的疝。脐环闭锁不全或疤痕组织不够坚强，腹压增高时发生。2岁后仍未闭可手术治疗。 白线疝 发生于上腹壁正中线。表现为上腹正中肿块，部分病人伴有消化不良症状。回纳后可在白线区扪及空隙。有症状者手术治疗。,疝成型,现代理念的疝修补要求：微创,术后疼痛轻,康复时间短,局麻,无张力,复发率低,并发症少,可以预防修补区其他疝的发生,技术简单,费用低.传统的疝修补术都存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点。,腹腔镜疝修补术,经腹腔镜疝修补术的方法有四种： 1 经腹膜前法/ transabdominal preperitoneal ap

15、proach, TAPA: 2 完全经腹膜外法/ totally extraperitoneal approach, TEA: 3 经腹腔内法/ intraperitoneal onlay mesh technique, IPOM: 4 单纯疝环缝合法：,附：无张力疝修补术,材料：美国巴德公司的双层聚丙烯补片 双层结构 防皱裙边 记忆弹力环 定位袋,麻醉方法采用局部神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉,手术步骤：切口位置,取髂前上棘至耻骨结节连线的中点,自中点向内侧2/3,外测1/3的两点间做手术标志线,但切口必须略高于内环,切口全长4cm.,逐层切开组织直至暴露腹横筋膜,沿纤维方向平行切开腹外斜肌腱膜,

16、 不经过外环 钝性分开腹内斜肌及腹横肌,此组织平面上应注意避开髂腹股沟和髂腹下神经.,进入腹膜前间隙 切开腹横筋膜, 纵向打开腹横筋膜,进入腹膜前间隙(约高出内环23cm) 疝囊分离范围更高,无论直疝还是斜疝都要沿疝囊切开腹横筋膜一圈,露出腹膜外脂肪层和腹壁下动静脉,创建腹膜前袋状间隙,提起切开的腹横筋膜,用手指在腹膜下血管后侧钝性分离,创建一个略微大于补片的袋状间隙,还纳疝囊 疝囊小,完整剥离疝囊后还纳,疝囊较大时,横断疝囊结扎后还纳 斜疝应仔细地将疝囊与位于其外下方的精索结构分离回纳 直疝疝囊应自腹膜前脂肪中完全与薄弱腹横筋膜构成的假疝囊分离开.,袋状间隙的主要标志 内侧缘-在耻骨联合后面

17、 外测缘-腹横筋膜切口上方约3cm处 下缘必须扩展到腹股沟韧带以下.,关键:操作中很重要的一点,需确认看到cooper韧带,将袋状解剖间隙充分游离到cooper韧带之下(使用1英寸的小号脑压板,病人取轻度头低脚高体位会有助于观察cooper韧带),放置补片 将手指插入补片的定位袋中 将补片向手掌面绕食指折叠,插入定位袋的食指尖应该直接指向耻骨联合上方 如果需要,可用1号脑压板代替手指完成补片的置入 展平补片,可选择用生理盐水浸湿补片起润滑作用,补片的位置,内下缘于耻骨联合重叠 上面和外侧超出腹横筋膜切口2-3cm 补片位于精索(或圆韧带 )与腹膜间,但并不包绕他们 仔细确认补片覆盖所有的缺损

18、补片通常要与腹股沟韧带平行,关键:补片的3/5应位于腹股沟韧带之上,2/5位于腹股沟韧带之下,补片应平整地覆盖于腹膜上,固定补片 关闭切口,腹膜筋膜通常用可吸收缝线关闭 缝合腹横筋膜时,一针穿过补片的前层以固定补片 其余各层组织按常规缝合关闭,改良Kugel法修补腹股沟疝,巴德 Modified Kugel 补片,Modified Kugel 补片的优势,可通过46cm切口植入 记忆弹力环确保在折叠和卷曲后依然可在腹膜前展平 补片覆盖全腹股沟区包括直疝、斜疝、股疝区域，最大程度降低复发和忽略疝的发生风险 腹内压的生物力学作用确保补片固定不移位 最少的缝合可以降低术后疼痛及神经痛的风险 无需全麻

19、 无张力技术降低了病人的术后不适感，使病人能快速恢复正常生活,进入腹股沟管,标注髂前上棘和耻骨结节 沿耻骨结节向髂前上棘方向做一46cm斜切口 通过这个外斜切口进入腹股沟管 沿斜向钝性分理出选择性平片的空间,由肠壁一部分构成疝内容的疝，称为 A 滑疝 B 直疝 C 股疝 D Richter疝 E Littre疝 D 下列哪种疝属于嵌顿疝？ A Richter疝 B Littre疝 C 滑疝 D 逆行性嵌顿疝 ABCD,下列哪项构成直疝三角？ A 腹直肌外侧缘、凹间韧带、腹股沟韧带 B 腹直肌外侧缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带 C 陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带 D 联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉 E 凹间韧带、腹直肌