儿科门诊病历书写

1、.目的要求】一、掌握儿科门诊病历书写。二、掌握门诊处方规则。三、熟悉儿科常用药物及其剂量。【地点】儿科示教室，儿科门诊。【学时数】3学时【教具】 听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。【实习内容及方法】 一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。(一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。(三)尊敬老师，服从安排。(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。二、教师讲解儿科门诊病历内

2、容与要求：(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。儿科门诊病历示范一：2001年10月10日8Am， 儿科， 男，

3、4岁咳嗽4天患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。体查：T38.2，呼吸20次分，脉搏92次分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。诊断：急性支气管炎处理：青霉素注射液 80万u6支用法： 80万 肌注 每日二次(皮试)复方阿斯匹林片 0.16用法： 0.15 发热高于39时口服。医生签名：宋新民儿科门诊复诊病

4、历示范二：2001年10月5日8Am 儿科“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。处理：磺胺二联混悬剂 60mll瓶用法：7.5ml 每日二次BM 100ml1瓶用法: 4ml 每日二次医生签名：宋新民三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。(一) 门诊处方规则：1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。3、一般门诊处方一次开药34天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药12个

5、月；危急重症则临时开药。4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。(二) 儿科门(急)诊处方格式：姓名 刘芳 年龄 5岁 性别 男 2001年10月8日R：剂型 药名，剂量 用药总数量用法：每次量(注明单位) 给药途径(口服不必注明) 每日次数Inj. Pencilline 80万u 6Sig：80万u im BidTabAPC 0.16Sig：0.2 SOS医生签名：宋新民四、儿科门诊常用药物及剂量：1、青霉素Penicilline(40万u瓶，80万u瓶) 2.55万ukg?d 分2次肌注，皮试阴性后用。2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g瓶，lg瓶), 50100mgkg?d。分

6、23次肌注，静推或静滴。用药前皮试。3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25粒，0.125粒，粉剂125mg袋)，50100mgkg?d，新生儿50mgkg?d。分34次口服。4、头孢氨苄(先锋霉素，头孢霉素)Cephalexin（0.125粒，0.25粒， 125mg包），50100mgkg?d，分34次口服。5、利菌沙(0.1片，0.125片，冲剂01包)，2030mgkgd，分34次口服。6、罗红霉素 (50 mg片，0.15片)，510mgkg?d，分2次口服。7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin（针剂30mgml支，60mg2ml支，80mg2ml支）

7、，34mgkg?d，23次日。8、双嘧啶(SDTMP)，DMD(糖浆剂，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g)26岁10ml日，612岁20ml日，分2次服。9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片：每片含SMZ 0.1g、TMP0.02g)，25岁：l2片次(儿童片)612岁：24片次(儿童片)，均为2次日对磺胺过敏者禁用。10、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone，(25mg片，l00mg片) ，10mgkgd，分3次口服。11、异烟肼(雷米封)Rimifon，INH(01g片，针剂：01g支)，1020mgkgd一般清晨一次顿服。12、利福平(甲哌利福霉素

8、)Rifampin，RFP(150mg粒) ，1015mgkgd，分12次口服。13、制霉菌素 (50万u片)新生儿：40万u80万u日 分四次口服2y：100万u200万u日 分四次口服。14、复方阿斯匹林：A?P?C(042片，01片)510mgkg次，必要时口服。15、安定Valium（2.5mg片，l0mg安瓿），0.10.3mgkg?次 ，肌注或静注，注射速度要慢。16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg片，20mg安瓿)口服：23mgkg日，分23次，静注，肌注l2mgkg?次。17、利血平Reserpine(0.25mg片，lmglml)，口服：0.02mgkg日

9、，分23次口服；肌注或静注为0.07mgkg次，极量为1.52mg次。18、复方甘草合剂(棕色合剂)：Brown Mixture lml岁?次 ，一日34次口服。19、氨茶碱 Aminophylline(0.1g片，0.05g片，0.25gl0ml?支)，小儿一般：46mgkg?次，每日服34次。静注或静滴，24mgkg?次。20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂：0.3mg片，针剂：0.5mg支，lmg支)，小儿一般：0.01mgkg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.030.05mgkg?次，静脉注射，每1530分钟一次。21、毛花甙丙(西地兰)Cedilani

10、d，(针剂；0.4mg2m1)饱和量：2岁0.020.03mgkg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的12，余量分二次，每46小时一次。22、普罗帕酮(心律平)：Propafenone(片剂：150mg片，针剂：70mg20ml)口服：57mgkg?日，分3次。静注：0.5lmgkg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。23、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mgm1)0.30.5mgkg次，稀释后静滴。24、甘露醇：MannitoI(20溶液100ml，250ml)，0.5lgkg?次，12小时内静滴或静注，必要时46小时重复。25、盐酸苯海拉明：Benadryl，(25mg片，糖浆：0.2g100m1)，24mgkg?日，分34次服用。26