肿瘤学概论课件：肿瘤的内镜诊断

1、肿瘤的内镜诊断,1,内镜与微创医学,医学微创：医学发展方向 内镜：微创诊治重要工具 内镜快速发展：超声内镜、胶囊内镜、激光共聚焦和放大内镜 内镜微创诊治：无孔不入，造孔也入,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,2,内窥镜的起源：希波克拉底曾描述一种直肠诊视器，用于窥视直肠等，用自然光线 内窥镜的定义：“endoscopy”源于希腊语。内窥镜是一个配备有灯光的管子，经口进入胃内或其他天然孔道进入体内，利用它可看到X线不能显示的病变,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,3,主要内容,一、内镜

2、的发展 二、内镜的种类 三、内镜的功用 四、常用内镜的应用,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,4,一.内镜的发展,200多年历史 三大历程: 硬管式内镜（半可屈式内镜） 纤维内镜 电子内镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,5,1. 硬管内镜的发展 （1）1804年：德国，直通式内镜 （2） 1895年：德国，半可曲式内镜（首先用于临床） （3） 1932年：德国 ，可曲式内镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,6,2. 纤维内

3、镜的发展 （1）1957年美国，纤维胃镜和十二指肠镜用于临床 （2）1963年日本，前端弯曲角大，可拍照、活检，外部冷光源。内镜用于诊治 （3）1984年可全浸泡消毒,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,7,3.电子内镜的发展 （1）1984年美国研制成CCD替代光导纤维，用于临床的电子内镜系统组成 （2）2002年国内研制出自主产权电子内镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,8,4. 胶囊内镜 （1）2000年研制成功 （2）具有检查方便、无创、无导线、 无痛苦、无交叉感染和 不影响

4、患者正常工作,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,9,5.超声内镜（EUS） （1）微型超声探头结合内镜 （2）显示病灶层次、组织学特征及邻近脏器的超声图像 （3）肿瘤分期；介入治疗,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,10,1）激光共聚焦显微镜结合内镜，荧光剂激光激发，产生局部组织学图像。可获得病灶实时组织病理图像，划时代的意义。 （2）诊断消化道早期癌，可疑病变进行靶向活检，提高病变检出率,6.激光共聚焦内镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海

5、医学院肿瘤学系,11,1）色素内镜：口服或内镜直视下喷洒后染色剂，提高肿瘤或癌前病变检出率。 （2）放大内镜:将局部病变粘膜放大10-100倍，观察腺体腺管开口、细胞形态、核异形等。利于早癌、微灶癌肿等发现,7.放大内镜/染色内镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,12,1）滤掉（红蓝绿）宽带光谱。窄带光成像，利于病变表面的细微结构和局部血管的观察，提高早癌检出率。 （2）指导靶向活检,8.内镜窄带成像（NBI,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,13,主要内容,一、内镜的发展 二、内

6、镜的种类 三、内镜的功能 四、常用内镜应用,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,14,二内镜的种类,1.消化系统内镜（发展最快、全） (1)（食管镜）胃镜 (2) 十二指肠镜（ERCP用） (3) 小肠镜和结肠镜 (4) 胆道镜（子母式胆道镜） (5) 超声内镜 （6）胶囊内镜 (7) 激光共聚焦内镜、色素内镜和放大内镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,15,2.呼吸系统：鼻咽镜、喉镜、气管镜、纵隔镜以及胸腔镜等 3.泌尿系统：尿道镜、输尿管和膀胱镜等 4.生殖系统：宫腔镜和阴道镜等

7、 5.心血管系统：血管镜 6.神经系统：脑室镜 7.骨关节系统：关节镜、脊柱镜等 8.乳腺系统：乳腺管镜 9.腹膜腔:硬管光纤电子手术式腹腔镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,16,主要内容,一、内镜的发展 二、内镜的种类 三、内镜的功用 四、常用内镜的应用,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,17,三.内镜的功用,1. 肉眼形态诊断 （1）粘膜观察: 1）粘膜光整度 2）粘膜色泽和血管纹理 3）有无隆起或浸润性改变 4）有无出血,Fudan University Cancer Ce

8、nter,复旦大学上海医学院肿瘤学系,18,2）动态观察: 1）管腔扩张 和收缩情况 2）管壁蠕动情况,胃壁僵硬不蠕动，收缩扩张差,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,内镜的功用,19,3）良恶性溃疡鉴别： 1）溃疡周围粘膜有无堤状隆起或僵硬 2）溃疡边缘有无虫蚀状改变 3）周围粘膜皱襞有无粗乱或中断,内镜的功用,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,20,2.放大观察 （1）粘膜微细结构 （2）粘膜微小病变 （3）利于微小癌和早期癌发现,Fudan University Cancer C

9、enter,复旦大学上海医学院肿瘤学系,内镜的功用,21,3. 染色、荧光 （1）染色： 1）染色剂：亚甲蓝、吖啶橙等 2）方法：病变部位局部喷洒 3）鉴别良恶性,胃镜常规检查基础上，向病变粘膜喷洒色素，增加病变与正常组织对比度；增强粘膜表面细小的凹凸改变的立体感，使病灶的形态和范围更清晰，从而提高肉眼识别能力,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,内镜的功用,22,2）荧光显示： 1）方法：静脉注射血卟啉12h后，内镜下用蓝激光照射激发肿瘤组织产生荧光反射。 2）自发荧光,应用5-ALA的外源性荧光成像系统。 经典的外源性光敏剂是卟啉, 现

10、在常用的则是 5 -氨基酮戊酸（5-ALA）。在肿瘤组织中选择性分布的能力较好。它在细胞内转化为具有光敏效应的原卟啉（PP），后者在蓝光照射下,可产生波长为 635 和700nm的2波带的特征性红色荧光,生物体内存在内源性荧光基团，如呼吸链的辅酶（NADH）、胶原蛋白、核黄素、芳香氨基酸和卟啉等,能够产生内源性荧光（自体荧光）。它们所释放出的荧光光谱较宽，而且相互重叠,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,23,23,4. 病理活检 （1）明确良恶性 （2）鉴别癌前期病变 （3）早期癌变 （4）肿瘤分化程度,Fudan University

11、Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,内镜的功用,24,5. 细胞刷涂片 （1）活检后，再细胞刷涂片 或狭窄部位无法活检 （2）增加阳性率,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,内镜的功用,25,6. 穿刺细胞学诊断（涂片） （1）内镜穿刺：管腔粘膜下病变 粘膜下浸润性病变 （2）EUS引导下穿刺：管腔内/外占位病变,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,内镜的功用,26,7. 病变术前定位 （1）部位定位：食管、贲门、胃、结肠、支气管等 （2）钛夹、美兰或纳米炭等定位（术

12、中无法触摸到病变手术精确定位） （3）EUS腔外病变定位：金粒子定位（放疗定位,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,内镜的功用,27,内镜的功用,8. 内镜的介入超声诊断 （1）超声内镜：在内镜前端结合了超声微探头，具有内镜和超声功能 （2）内镜观察同时，可对胃肠壁及其邻近器官进行超声探查（特别是对肿瘤浸润深度、周边和淋巴结转移有价值） （3）内镜进入了治疗时代,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,28,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤

13、学系,超声内镜系统,29,主要内容,一、内镜的发展 二、内镜的种类 三、内镜的功能 四、常用内镜的应用,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,30,四常用内镜在肿瘤诊断中的应用,1.胃镜（食管镜） 2.十二指肠镜（ERCP） 3.小肠镜 4.结肠镜 5.支气管镜 6.腹腔镜 7.超声内镜（EUS,复旦大学上海医学院肿瘤学系,31,常用内镜的肿瘤诊断,1. 胃镜（食管镜）： （1）适应证： 1）有上消化道症状，疑有食管、胃和十二 指肠炎症、溃疡及肿瘤者 2）上消化道出血者，病因诊断 3）肿瘤高危人群普查或 有癌前病变的患者 4）判断药物治疗某些

14、病变 （如炎症、溃疡等）疗效者,Fudan University Cancer Center,32,5）影像检查疑有上消化道病变而未确诊者。 6）随访人群复查（溃疡、萎缩性胃炎、癌前病变以及胃癌术后等） 7）上消化道良性病变需内镜下治疗者,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,33,2）禁忌证： 绝对禁忌证： 1）严重心脑血管疾患，无法耐受内镜检查者。 2）疑有休克、消化道穿孔等危重疾病者。 3）不能配合的神经疾患者或有精神症状的患者。 4）有口咽、食管等急性炎症，尤其是化学腐蚀性炎症者,Fudan University

15、Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,34,相对禁忌证: 1）心肺功能不全的患者。 2）高血压患者。 3）有出血倾向，且重度贫血者 4）严重脊柱畸形，上消化道巨大憩室者。 （3）并发症：穿孔 心跳呼吸骤停,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,35,常用内镜的肿瘤诊断,2. 十二指肠镜：长120cm ，侧视镜 （1）内镜检查十二指肠全段 （2）逆行胰胆管造影（ERCP）： 诊断胰、胆、肝肿瘤 （3）胆胰疾病的内镜治疗,Fudan University Cancer Center,36,

16、常用内镜的肿瘤诊断,4）ERCP：内镜下经十二指肠乳头插管，注入造影剂，逆行显示胰胆管的造影术。诊断胰胆管疾病的金标准 ERCP可进行EST、ENBD、ERBD等介入治疗，避免开腹手术，安全，恢复快,Fudan University Cancer Center,37,5）适应证： 1）原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。 2）疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。 3）疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。 4）胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,38,

17、6） 禁忌证: 1）严重心肺或肾功能不全者 2）严重胆道感染、急性胰腺炎或慢性急发作者 3）不能耐受或无法插入内镜 4）碘造影剂过敏（改非离子型造影剂，术前做好急救准备,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,39,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,40,7）并发症： 1）注射性胰腺炎 2）胆道感染（化脓性胆管炎） 3）造影剂反应 4）操作并发乳头损伤、胰胆管破裂等 5. 少见：上腹部剧痛、腹部膨胀等,Fudan University Cancer

18、Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,41,3. 小肠镜 （1）小肠占全消化道长3/4，分为十二指肠、空肠及回肠 （2）小肠肿瘤发生率低，占胃肠肿瘤2%；内镜检查困难,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,42,3）小肠镜种类： 1） 推进式：加长的上消化道内镜 2） 探条式：水囊带动内镜向前 3）肠带诱导式：水囊带动7米长塑料管向前 4）母子式小肠镜：子母镜二人操作，子镜沿母镜插入，观察小肠 5）双气囊小肠镜 6）胶囊内镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海

19、医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,43,双气囊全小肠电子镜： 长230cm，内镜外套管长200cm，双气囊。2003年用于临床诊治。 方法：内镜头端和外套管各有一个气囊，膨胀后固定小肠壁， 内镜和外套管气囊交替放松后进 镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,44,4） 适应证: 1）影像检查疑为小肠病变 2）原因不明的消化道出血（排除了胃和结肠病变） 3） 原因不明腹痛，X 线钡餐、胃肠镜检查未能确诊者 4）小肠良恶性肿瘤，吸收不良综合征 5）疑Crohn病或肠结核,Fudan University Cancer C

20、enter,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,45,5） 禁忌证: 1） 急性胆胰腺炎症 2） 有腹部手术史/腹腔广泛粘连者 3） 活动性消化道出血者 4） 其他内镜检查禁忌,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,46,4. 结肠镜（长130/160cm ） （1）适应证: 1）原因不明的下消化道出血者（包括 隐血阳性） 2）下消化道症状（腹痛腹胀、腹泻或便秘、大便习惯改变）诊断不明者 3）其他影像检查疑肠道疾病者 4）肠癌术后/肠息肉摘除术后随访及肠道癌前病变的随访,Fudan University Can

21、cer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,47,2）禁忌证： 1）腹膜刺激症状者（疑消化道穿孔腹膜炎） 2）严重心肺功能不全或体质虚弱者 3）肠道活动性出血者（相对禁忌） 4）晚期癌肿伴盆腔转移或明显腹水 5）严重放射性结直肠炎 6）腹盆腔手术后广泛粘连,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,48,3）并发症： 1）操作技术要求高。操作不当易造成肠穿孔等并发症，穿孔发生率0.1%。 2）穿孔类型：1）直接穿孔；2）间接穿孔,Fudan University Cancer Center,常用内镜的

22、肿瘤诊断,复旦大学上海医学院肿瘤学系,49,5. 气管镜（bronchoscope） （1）诊断肺癌的有效手段 1）可观察鼻咽、披裂、气管、隆突、左右支气管、段和亚段支气管的情况。活检病理 2）声带活动、气管受压和隆突活动，判断纵隔淋巴结有否转移 3）叶段支气管浸润情况，判断手术切除肿瘤的方式和可能性,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,50,2）适应证： 1）咯血原因待查、反复刺激性咳嗽 2）胸片肺阴影、块影或肺不张，痰培养阳性，需定位 3）手术前进一步了解情况 4）气管异物和分泌物不畅 5）气管内治疗,声带息肉,支气

23、管息肉,中间段支气管癌,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,51,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,52,3）禁忌证： 1）心、脑血管功能严重不全 2）支气管痉挛 3）呼吸道出血性疾患（严重大咯血） 4）全身虚弱的危重病 5）出血倾向者，麻药过敏者 6）呼吸困难患者,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,53,4）支气管肺癌内镜下的形态 1）管内型支气管肺癌 2）管壁浸润型支气管肺癌 3）管壁周围型支气管肺癌,Fudan Univer

24、sity Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,管内型,管壁浸润型,管壁周围型,54,6. 腹腔镜（laparoscope）： （1）一种带有微型摄像头的器械（是硬式内镜系统）。腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的微创手术。多采用14孔操作法，称之为“钥匙孔”手术。是近年来发展迅速的一个手术项目。 （2）用于腹盆腔病变和肿瘤的诊治,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,55,3）适应证 1）合并腹水的腹膜疾病，需鉴别 2）多项检查仍不能确诊肝病性质 3）黄疸鉴别可能 4）疑为胆道肿瘤，不确定 5）腹部肿瘤需确定浸润和转

25、移范围 6）妇科疾患,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,56,4）禁忌证 1）严重心脑血管疾患 2）腹腔急性炎症 3）腹部手术后严重粘连 4）严重的心肺功能不全，不能耐受手术者,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,57,7. 超声内镜（ultrasound endoscope） （1）超声镜种类： 1）小探头超声 2）环形扫描型超声内镜 3）纵形扫描型超声内镜,小探头,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,58,2）适应证： 1）消化道肿瘤（TNM分期） 2）判断外科手术切除的可能性 3）确定消化道粘膜下肿瘤的起源和