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文档简介
1、肿瘤的内镜诊断,1,内镜与微创医学,医学微创:医学发展方向 内镜:微创诊治重要工具 内镜快速发展:超声内镜、胶囊内镜、激光共聚焦和放大内镜 内镜微创诊治:无孔不入,造孔也入,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,2,内窥镜的起源:希波克拉底曾描述一种直肠诊视器,用于窥视直肠等,用自然光线 内窥镜的定义:“endoscopy”源于希腊语。内窥镜是一个配备有灯光的管子,经口进入胃内或其他天然孔道进入体内,利用它可看到X线不能显示的病变,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,3,主要内容,一、内镜
2、的发展 二、内镜的种类 三、内镜的功用 四、常用内镜的应用,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,4,一.内镜的发展,200多年历史 三大历程: 硬管式内镜(半可屈式内镜) 纤维内镜 电子内镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,5,1. 硬管内镜的发展 (1)1804年:德国,直通式内镜 (2) 1895年:德国,半可曲式内镜(首先用于临床) (3) 1932年:德国 ,可曲式内镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,6,2. 纤维内
3、镜的发展 (1)1957年美国,纤维胃镜和十二指肠镜用于临床 (2)1963年日本,前端弯曲角大,可拍照、活检,外部冷光源。内镜用于诊治 (3)1984年可全浸泡消毒,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,7,3.电子内镜的发展 (1)1984年美国研制成CCD替代光导纤维,用于临床的电子内镜系统组成 (2)2002年国内研制出自主产权电子内镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,8,4. 胶囊内镜 (1)2000年研制成功 (2)具有检查方便、无创、无导线、 无痛苦、无交叉感染和 不影响
4、患者正常工作,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,9,5.超声内镜(EUS) (1)微型超声探头结合内镜 (2)显示病灶层次、组织学特征及邻近脏器的超声图像 (3)肿瘤分期;介入治疗,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,10,1)激光共聚焦显微镜结合内镜,荧光剂激光激发,产生局部组织学图像。可获得病灶实时组织病理图像,划时代的意义。 (2)诊断消化道早期癌,可疑病变进行靶向活检,提高病变检出率,6.激光共聚焦内镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海
5、医学院肿瘤学系,11,1)色素内镜:口服或内镜直视下喷洒后染色剂,提高肿瘤或癌前病变检出率。 (2)放大内镜:将局部病变粘膜放大10-100倍,观察腺体腺管开口、细胞形态、核异形等。利于早癌、微灶癌肿等发现,7.放大内镜/染色内镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,12,1)滤掉(红蓝绿)宽带光谱。窄带光成像,利于病变表面的细微结构和局部血管的观察,提高早癌检出率。 (2)指导靶向活检,8.内镜窄带成像(NBI,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,13,主要内容,一、内镜的发展 二、内
6、镜的种类 三、内镜的功能 四、常用内镜应用,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,14,二内镜的种类,1.消化系统内镜(发展最快、全) (1)(食管镜)胃镜 (2) 十二指肠镜(ERCP用) (3) 小肠镜和结肠镜 (4) 胆道镜(子母式胆道镜) (5) 超声内镜 (6)胶囊内镜 (7) 激光共聚焦内镜、色素内镜和放大内镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,15,2.呼吸系统:鼻咽镜、喉镜、气管镜、纵隔镜以及胸腔镜等 3.泌尿系统:尿道镜、输尿管和膀胱镜等 4.生殖系统:宫腔镜和阴道镜等
7、 5.心血管系统:血管镜 6.神经系统:脑室镜 7.骨关节系统:关节镜、脊柱镜等 8.乳腺系统:乳腺管镜 9.腹膜腔:硬管光纤电子手术式腹腔镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,16,主要内容,一、内镜的发展 二、内镜的种类 三、内镜的功用 四、常用内镜的应用,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,17,三.内镜的功用,1. 肉眼形态诊断 (1)粘膜观察: 1)粘膜光整度 2)粘膜色泽和血管纹理 3)有无隆起或浸润性改变 4)有无出血,Fudan University Cancer Ce
8、nter,复旦大学上海医学院肿瘤学系,18,2)动态观察: 1)管腔扩张 和收缩情况 2)管壁蠕动情况,胃壁僵硬不蠕动,收缩扩张差,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,内镜的功用,19,3)良恶性溃疡鉴别: 1)溃疡周围粘膜有无堤状隆起或僵硬 2)溃疡边缘有无虫蚀状改变 3)周围粘膜皱襞有无粗乱或中断,内镜的功用,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,20,2.放大观察 (1)粘膜微细结构 (2)粘膜微小病变 (3)利于微小癌和早期癌发现,Fudan University Cancer C
9、enter,复旦大学上海医学院肿瘤学系,内镜的功用,21,3. 染色、荧光 (1)染色: 1)染色剂:亚甲蓝、吖啶橙等 2)方法:病变部位局部喷洒 3)鉴别良恶性,胃镜常规检查基础上,向病变粘膜喷洒色素,增加病变与正常组织对比度;增强粘膜表面细小的凹凸改变的立体感,使病灶的形态和范围更清晰,从而提高肉眼识别能力,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,内镜的功用,22,2)荧光显示: 1)方法:静脉注射血卟啉12h后,内镜下用蓝激光照射激发肿瘤组织产生荧光反射。 2)自发荧光,应用5-ALA的外源性荧光成像系统。 经典的外源性光敏剂是卟啉, 现
10、在常用的则是 5 -氨基酮戊酸(5-ALA)。在肿瘤组织中选择性分布的能力较好。它在细胞内转化为具有光敏效应的原卟啉(PP),后者在蓝光照射下,可产生波长为 635 和700nm的2波带的特征性红色荧光,生物体内存在内源性荧光基团,如呼吸链的辅酶(NADH)、胶原蛋白、核黄素、芳香氨基酸和卟啉等,能够产生内源性荧光(自体荧光)。它们所释放出的荧光光谱较宽,而且相互重叠,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,23,23,4. 病理活检 (1)明确良恶性 (2)鉴别癌前期病变 (3)早期癌变 (4)肿瘤分化程度,Fudan University
11、Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,内镜的功用,24,5. 细胞刷涂片 (1)活检后,再细胞刷涂片 或狭窄部位无法活检 (2)增加阳性率,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,内镜的功用,25,6. 穿刺细胞学诊断(涂片) (1)内镜穿刺:管腔粘膜下病变 粘膜下浸润性病变 (2)EUS引导下穿刺:管腔内/外占位病变,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,内镜的功用,26,7. 病变术前定位 (1)部位定位:食管、贲门、胃、结肠、支气管等 (2)钛夹、美兰或纳米炭等定位(术
12、中无法触摸到病变手术精确定位) (3)EUS腔外病变定位:金粒子定位(放疗定位,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,内镜的功用,27,内镜的功用,8. 内镜的介入超声诊断 (1)超声内镜:在内镜前端结合了超声微探头,具有内镜和超声功能 (2)内镜观察同时,可对胃肠壁及其邻近器官进行超声探查(特别是对肿瘤浸润深度、周边和淋巴结转移有价值) (3)内镜进入了治疗时代,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,28,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤
13、学系,超声内镜系统,29,主要内容,一、内镜的发展 二、内镜的种类 三、内镜的功能 四、常用内镜的应用,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,30,四常用内镜在肿瘤诊断中的应用,1.胃镜(食管镜) 2.十二指肠镜(ERCP) 3.小肠镜 4.结肠镜 5.支气管镜 6.腹腔镜 7.超声内镜(EUS,复旦大学上海医学院肿瘤学系,31,常用内镜的肿瘤诊断,1. 胃镜(食管镜): (1)适应证: 1)有上消化道症状,疑有食管、胃和十二 指肠炎症、溃疡及肿瘤者 2)上消化道出血者,病因诊断 3)肿瘤高危人群普查或 有癌前病变的患者 4)判断药物治疗某些
14、病变 (如炎症、溃疡等)疗效者,Fudan University Cancer Center,32,5)影像检查疑有上消化道病变而未确诊者。 6)随访人群复查(溃疡、萎缩性胃炎、癌前病变以及胃癌术后等) 7)上消化道良性病变需内镜下治疗者,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,33,2)禁忌证: 绝对禁忌证: 1)严重心脑血管疾患,无法耐受内镜检查者。 2)疑有休克、消化道穿孔等危重疾病者。 3)不能配合的神经疾患者或有精神症状的患者。 4)有口咽、食管等急性炎症,尤其是化学腐蚀性炎症者,Fudan University
15、Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,34,相对禁忌证: 1)心肺功能不全的患者。 2)高血压患者。 3)有出血倾向,且重度贫血者 4)严重脊柱畸形,上消化道巨大憩室者。 (3)并发症:穿孔 心跳呼吸骤停,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,35,常用内镜的肿瘤诊断,2. 十二指肠镜:长120cm ,侧视镜 (1)内镜检查十二指肠全段 (2)逆行胰胆管造影(ERCP): 诊断胰、胆、肝肿瘤 (3)胆胰疾病的内镜治疗,Fudan University Cancer Center,36,
16、常用内镜的肿瘤诊断,4)ERCP:内镜下经十二指肠乳头插管,注入造影剂,逆行显示胰胆管的造影术。诊断胰胆管疾病的金标准 ERCP可进行EST、ENBD、ERBD等介入治疗,避免开腹手术,安全,恢复快,Fudan University Cancer Center,37,5)适应证: 1)原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。 2)疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。 3)疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。 4)胰腺疾病:胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,38,
17、6) 禁忌证: 1)严重心肺或肾功能不全者 2)严重胆道感染、急性胰腺炎或慢性急发作者 3)不能耐受或无法插入内镜 4)碘造影剂过敏(改非离子型造影剂,术前做好急救准备,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,39,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,40,7)并发症: 1)注射性胰腺炎 2)胆道感染(化脓性胆管炎) 3)造影剂反应 4)操作并发乳头损伤、胰胆管破裂等 5. 少见:上腹部剧痛、腹部膨胀等,Fudan University Cancer
18、Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,41,3. 小肠镜 (1)小肠占全消化道长3/4,分为十二指肠、空肠及回肠 (2)小肠肿瘤发生率低,占胃肠肿瘤2%;内镜检查困难,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,42,3)小肠镜种类: 1) 推进式:加长的上消化道内镜 2) 探条式:水囊带动内镜向前 3)肠带诱导式:水囊带动7米长塑料管向前 4)母子式小肠镜:子母镜二人操作,子镜沿母镜插入,观察小肠 5)双气囊小肠镜 6)胶囊内镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海
19、医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,43,双气囊全小肠电子镜: 长230cm,内镜外套管长200cm,双气囊。2003年用于临床诊治。 方法:内镜头端和外套管各有一个气囊,膨胀后固定小肠壁, 内镜和外套管气囊交替放松后进 镜,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,44,4) 适应证: 1)影像检查疑为小肠病变 2)原因不明的消化道出血(排除了胃和结肠病变) 3) 原因不明腹痛,X 线钡餐、胃肠镜检查未能确诊者 4)小肠良恶性肿瘤,吸收不良综合征 5)疑Crohn病或肠结核,Fudan University Cancer C
20、enter,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,45,5) 禁忌证: 1) 急性胆胰腺炎症 2) 有腹部手术史/腹腔广泛粘连者 3) 活动性消化道出血者 4) 其他内镜检查禁忌,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,46,4. 结肠镜(长130/160cm ) (1)适应证: 1)原因不明的下消化道出血者(包括 隐血阳性) 2)下消化道症状(腹痛腹胀、腹泻或便秘、大便习惯改变)诊断不明者 3)其他影像检查疑肠道疾病者 4)肠癌术后/肠息肉摘除术后随访及肠道癌前病变的随访,Fudan University Can
21、cer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,47,2)禁忌证: 1)腹膜刺激症状者(疑消化道穿孔腹膜炎) 2)严重心肺功能不全或体质虚弱者 3)肠道活动性出血者(相对禁忌) 4)晚期癌肿伴盆腔转移或明显腹水 5)严重放射性结直肠炎 6)腹盆腔手术后广泛粘连,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,48,3)并发症: 1)操作技术要求高。操作不当易造成肠穿孔等并发症,穿孔发生率0.1%。 2)穿孔类型:1)直接穿孔;2)间接穿孔,Fudan University Cancer Center,常用内镜的
22、肿瘤诊断,复旦大学上海医学院肿瘤学系,49,5. 气管镜(bronchoscope) (1)诊断肺癌的有效手段 1)可观察鼻咽、披裂、气管、隆突、左右支气管、段和亚段支气管的情况。活检病理 2)声带活动、气管受压和隆突活动,判断纵隔淋巴结有否转移 3)叶段支气管浸润情况,判断手术切除肿瘤的方式和可能性,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,常用内镜的肿瘤诊断,50,2)适应证: 1)咯血原因待查、反复刺激性咳嗽 2)胸片肺阴影、块影或肺不张,痰培养阳性,需定位 3)手术前进一步了解情况 4)气管异物和分泌物不畅 5)气管内治疗,声带息肉,支气
23、管息肉,中间段支气管癌,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,51,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,52,3)禁忌证: 1)心、脑血管功能严重不全 2)支气管痉挛 3)呼吸道出血性疾患(严重大咯血) 4)全身虚弱的危重病 5)出血倾向者,麻药过敏者 6)呼吸困难患者,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,53,4)支气管肺癌内镜下的形态 1)管内型支气管肺癌 2)管壁浸润型支气管肺癌 3)管壁周围型支气管肺癌,Fudan Univer
24、sity Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,管内型,管壁浸润型,管壁周围型,54,6. 腹腔镜(laparoscope): (1)一种带有微型摄像头的器械(是硬式内镜系统)。腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的微创手术。多采用14孔操作法,称之为“钥匙孔”手术。是近年来发展迅速的一个手术项目。 (2)用于腹盆腔病变和肿瘤的诊治,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,55,3)适应证 1)合并腹水的腹膜疾病,需鉴别 2)多项检查仍不能确诊肝病性质 3)黄疸鉴别可能 4)疑为胆道肿瘤,不确定 5)腹部肿瘤需确定浸润和转
25、移范围 6)妇科疾患,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,56,4)禁忌证 1)严重心脑血管疾患 2)腹腔急性炎症 3)腹部手术后严重粘连 4)严重的心肺功能不全,不能耐受手术者,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,57,7. 超声内镜(ultrasound endoscope) (1)超声镜种类: 1)小探头超声 2)环形扫描型超声内镜 3)纵形扫描型超声内镜,小探头,Fudan University Cancer Center,复旦大学上海医学院肿瘤学系,58,2)适应证: 1)消化道肿瘤(TNM分期) 2)判断外科手术切除的可能性 3)确定消化道粘膜下肿瘤的起源和
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