实验诊断学课件：肾脏病常用的实验室检查

1、肾脏病常用的实验室检查,学习目的,重点掌握肾小球功能试验 掌握肾小管功能试验及尿滲量 了解其他肾功能试验、肾小管性酸中毒诊断试验、肾活检病理检查及肾功能试验的选择和应用,一、肾脏的主要功能,1.生成和排泄尿液的功能 (1)对物质的选择性排泄 排泄机体代谢产物和外源性异物 （药物，造影剂） 保留机体需要，排除过剩的物质 (2)对体液平衡的调节（水电解质渗透压酸碱） 2.内分泌的功能 (1)血管活性激素 (2)非血管活性激素,肾脏选择性排泄的过程：肾小球虑滤过、肾小管重吸收和排泌,功能特点,代偿能力强 个体差异性大,肾功能检查的目的 由于肾脏有多方面的功能，具有强大的储备能力及受个体差异的影响，既

2、使最敏感的试验也难检测出轻微和早期的肾实质损害。肾功能检查的目的是： 了解肾广泛性损害，制定适当的治疗方案。 动态观察肾功能变化以帮助了解病情和预后,肾脏病常用的实验室检查,1尿液一般检查 是最常用的检验技术，方法简便、价格低廉，用于早期筛选、长期随访，也是判断肾脏病严重程度、预后的重要内容。 2肾活检病理检查 是肾小球疾病、小管间质疾病重要的组织学诊断，且对预后及疗效有预示意义。 3肾功能检查 包括：肾小球滤过功能；肾小管重吸收、酸化等功能，肾血流量及内分泌功能目前临床应用较少,肾小球功能检查 内生肌酐清除率(Ccr)测定 血清肌酐测定 血清尿素氮测定 血清尿酸测定 血2-微球蛋白测定 半胱

3、氨酸蛋白酶抑制剂C (Cys C,肾小球滤过率 Glomerular Filtration Rate ,GRF 单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 肾脏的血灌注量 600-800ml/min (血浆) 滤液量 120-160ml/min (原尿,肾血浆清除率（glomerular filtration rate, GFR)肾清除率（renal clearance rate)双肾单位时间内,能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除清除率=某物质每分钟在尿中排出的总量 某物质在血浆中的浓度,各种物质经肾排出的方式大致分四种: 1.全部由肾小球滤出,肾小管不吸收、不排泌,如菊粉, 可作为肾小球滤过

4、率测定的理想试剂,能完全反映肾小球滤过率(GFR)。Ccr替代。 2.全部由肾小球滤过,不被肾小管重吸收,很少被肾小管排泌,如肌酐等,可基本代表GFR,3.全部由肾小球滤过后，又被肾小管全部吸收,如葡萄糖,可作为肾小管最大吸收率测定。 4.除肾小球滤出外,大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出,如对氨马尿酸、腆锐特可作为肾血流量测定试剂,内生肌酐清除率测定（Ccr)原理：肌酐分内源性和外源性，每天肌酐的生成量较恒定。由肾小球滤过，肾小管基本不吸收且排泌量小。在控制饮食及肌肉运动的情况下，血肌酐的生成与排出较恒定，其变化取决于内源性肌酐。此时测得的肌酐清除率为内生肌酐清除率,方法,1.低

5、蛋白饮食3天,并避免激烈运动 2.于第四天晨8时将尿排净,然后收集24h尿液,甲苯防腐,测总量及混合尿液中肌酐的浓度 3.同时抽血2-3ml,测血浆中的肌酐浓度,参考值：成人 80-120 ml/min,临床意义： 判断肾小球损害的灵敏指标（GFR降至正常的50%时Ccr可至50-80ml/min,但Cr及BUN仍正常） 评估肾功能损害的程度（51-80为轻度损害；50-20为中度；19-10为重度；10） 指导治疗（30-40时应限制蛋白摄入， 30利尿治疗无效，10应行肾替代治疗,4小时留尿改良法 因留24小时尿不方便,易导致留不准且高温时需冷藏,影响肌酐检测,因此常引起误差(偏低)。在严

6、格控制条件下,24小时内血浆和尿液肌酐含量较恒定,为临床应用方便,故可用4小时尿及空腹一次性取血进行肌酐测定,先计算每分钟尿量(ml/min),再按上述公式计算清除率,血清肌酐测定（serum creatinine, Scr) 原理：在摄入量稳定的情况下血中浓度主要取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害肾小球滤过率降至临界点（GFR至正常人的1/2），血中肌酐浓度会上升。作为GFR受损的指标，较BUN灵敏，但不是早期诊断指标,参考值】全血肌酐为88.4176.8mol/L;血清或血浆肌酐,男性53106mol/L，女性4496mol/L,临床意义】 1.血肌酐增高 见于各种原因引起的肾小球滤过功能

7、减退:急性肾衰竭,血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标,可伴少尿或无少尿;慢性肾衰竭:血肌酐升高程度与病变严重性一致,肾衰竭代偿期,血肌酐106mol/L;肾衰竭期,血肌酐明显升高445mol/L,2.鉴别肾前性和肾实质性少尿器质性肾衰竭血肌酐常超过200mol/L;肾前性少尿如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降,使肾血流量减少,血肌酐浓度上升多不超过200mol/L,3.BUN/Cr(单位为mg/dl)的意义 器质性肾衰竭,BUN与Cr同时增高,因此BUN/Cr10:1; 肾前性少尿,肾外因素所致的氮质症,BUN可较快上升,但血Cr不相应上升,此时BUN/Cr

8、常10:1,4.老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低,因此一旦血Cr上升,就要警惕肾功能减退,应进一步作Ccr检测。 5.当血肌酐明显升高时,肾小管肌酐排泌增加,致Ccr越过真正的GFR。此时可用甲氰咪胍抑制肾小管对肌酐分泌,6.妊娠期血肌酐偏低 7.指甲肌酐测定可了解3个月前血肌酐水平,血清尿素氮测定（BUN）原理：尿素氮主要由肾小球滤过而随尿排出，肾小管也有排泌，当肾实质损害，肾小球滤过降低使血中尿素氮上升，以此反映肾小球滤过功能。参考值：成人3.2-7.1 mmol/L 儿童1.8-6.5 mmol/L,临床意义,1.肾前性:急性传染病,上消化道出血等致蛋白分解过多,BUN 脱水,水肿,积液等

9、致经肾血流减少, BUN 2.肾后性:尿路结石,前列腺肿大引起的尿路梗阻,BUN,临床意义,3.肾性:早期肾功能受损,BUN可无变化 慢性肾炎,严重肾盂肾炎,肾结核和肾肿瘤的晚期, BUN 肾功能衰竭的分期 BUN N or 8.4mmol/L 失代偿期 BUN 20mmol/L 尿毒症期 4.肾衰透析充分性指标 5.氨基甲酰血红蛋白反应4周内尿素的水平,2 微球蛋白 2 M 原理 除RBC和胎盘滋养层细胞外,其余细胞均含有2 微球蛋白 , 淋巴细胞产生最多, 因分子量为11800,故自由通过肾小球滤过膜,但99.9%在近曲小管以胞饮形式摄取 参考值 0.8-2.4mg/L(Blood) 10

10、0 g/L(Urine) 临床意义 1.尿中 2 M ,判断近曲小管的功能 2.当肾小球滤过功能下降,血2 M 3.恶性肿瘤时,血和尿中的2 M 4.鉴别上或下尿路感染,急、慢性肾孟肾炎时,因肾小管受损,尿2-MG可增高,而在单纯性膀胱炎时尿2-MG不高,半胱氨酸蛋白酶抑制剂C (Cystatin C, Cys C,Cys 所有有核细胞均可产生，广泛地存在于各种体液。 Cys C在体液的生理PH值中携带正电荷，分子量13KD 肾小球自由滤过；不被肾小管上皮细胞分泌，虽然在近曲小管被重吸收但被完全分解代谢，不会再重返血流中；肾脏是清除循环中Cys C的唯一器官；是一个比较接近理想的内源性标志物

11、机体Cys C的产生速率相当恒定（不与蛋白质结合，不收疾病影响,CysC与参考方法的GFR相关性最佳，明显好于SCr； 无论是轻度,中度还是重度肾功能降低时，对应的CysC的灵敏度都比SCr高 CysC对GFR微小的变化也比SCr更敏感，对GFR的轻度降低比较敏感,半胱氨酸蛋白酶抑制剂C (Cystatin C, Cys C,血清尿酸测定（UA）原理：尿酸是嘌呤（体内核酸分解占80）代谢的终产物，血清尿酸一部分与清蛋白结合，其余以游离形式存在。尿酸小部分在肝分解，大部分经肾小球滤过，在近端小管中（98100）被重吸收。参考值：男268-488 umol/L 女178-387 umol/L,临床

12、意义： 原发性高尿酸血症(原发性痛风) 继发性高尿酸血症 多种慢性肾脏疾病及肾衰竭 白血病及肿瘤 应用噻嗪类利尿剂(抑制尿酸肾小管排泌尿酸) 长期禁食及糖尿病(酮体竞争抑制近端小管尿酸排泌) 子痫(肾血流量减少,肾小球屏障功能检查,尿总蛋白 尿微量白蛋白 尿蛋白选择性指数SPI SPI=（尿IgG/血IgG ）/（尿Tf /血Tf ） 尿蛋白电泳,肾小管功能试验,远端小管功能检查 浓缩稀释实验 尿液渗量测定 急性少尿的鉴别诊断指标 近端肾小管功能测定 对小分子蛋白的重吸收功能 肾小管葡萄糖最大重吸收量试验 酚红排泌试验,肾脏浓缩和稀释功能试验原理：远端肾单位包括髓袢、远端小管和集合管，在神经体

13、液(主要是ADH)调节下，实现肾对水平衡的调节肾的浓缩和稀释功能。 在日常或特定饮食条件下观察尿量和尿比重变化用来判断肾浓缩和稀释功能称浓缩稀释试验,正常人缺水、血容量不足，肾小管和集合管对水的重吸收明显增多，尿液浓缩，比重可上升至1.020以上。与此相反时尿液稀释比重降至1.010 以下。当肾脏病变致远端小管和集合管受损对水、钠、氯的重吸收改变时。髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩稀释功能,昼夜尿比重试验 Mosenthal Test,一 方法 正常进食,每餐含水量不宜超过500-600ml,不再饮任何液体,上午8Am将尿排净.测10Am/12Am/2Pm/4Pm/6Pm/8Pm及次日

14、8Am的尿量和比重 二 参考值 昼尿量:夜尿量=3-4:1 最高比重1.020 24h尿量 1000-2000ml 最高比重-最低比重0.009,临床意义,1.原发性肾小球疾病: 急性肾小球肾炎滤过率尿量,比重增加 慢性肾炎累及肾髓质时浓缩能力尿量、比重,最高比重-最低0.009 2.肾小管病变:肾小管损害较肾小球为重,多尿,夜尿增多,尿比重,尿渗量测定原理：尿渗量（Uosm)指尿中全部溶质的微粒总数量，与微粒的种类及性质无关.其与尿比重有一定差别。目前常采用冰点渗透计测定。1渗量物质可使1kg水的冰点下降1.86。参考值：正常人禁饮8小时后尿渗量为600-1000 mOsm/kgH2O ；血

15、浆为275-305 mOsm/kgH2O ，尿/血浆=3-4.5:1,临床意义： 判断肾浓缩功能（禁水8小时后尿渗量 600 mOsm/kgH2O ，尿/血浆渗量比等于或小于1均表示浓缩功能障碍（慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病、慢性肾炎后期及急慢性肾衰累及肾小管及间质； 鉴别肾前性及肾性少尿（肾前性少尿尿渗量常大于450 mOsm/kgH2O ，肾小管坏死致肾性少尿时常小于350 mOsm/kgH2O,急性少尿实验诊断指标,肾小管葡萄糖最大重吸收试验 原理 正常人血中葡萄糖从肾小球滤过后，在近端小管几乎全部重吸收，随血中葡萄糖浓度增加，原尿中葡萄糖浓度超过近端小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，

16、尿中将有葡萄糖排出。肾小管葡萄糖最大重吸收量(TMG)试验比较琐碎，需静脉输注葡萄糖，临床多不采用,临床意义,如血糖正常、葡萄糖耐量试验正常而尿糖阳性，称为肾性糖尿;系由于近瑞小管对葡萄糖的重吸收功能减退所致，可见于慢性肾炎、肾孟肾炎、间质性肾炎、肾小球闭塞、缺血等,尿视黄醇结合蛋白（RBP,尿视黄醇结合蛋白（RBP） 肝脏合成分泌 分子量22KD 游离RBP可被肾小球滤过，在近曲小管几乎全部重吸收分解 尿RBP排量与小管间质损害明显相关，可作为监测病程、指导治疗和判断预后的灵敏指标,其他肾功能实验,肾血流量测定 一定时间内流经双肾的血流量称肾血流量。如果血浆中某物质，既由肾小球滤过同时又可以

17、肾小管排泌，假设该物质经过肾循环一分钟后可完全被清除，则该物质的血浆清除率等于肾一分钟内的血流量，即为流经肾的有效肾血浆流量(effective renal plasma flow，ERPF)。马尿酸盐清除实验误差较大，临床已少用,目前采用放射性核素或其标记物的肾消除能力反映ERPF，已广泛用于临床,其优点是灵敏、非创伤性、简便、安全，但仪器设备要求较高,临床意义,反映血液流动力学的改变 协助诊断肾小管病变 判断移植肾急性肾小管坏死,观察早期排斥反应,肾小管性酸中毒(renaltubular acidosis, RTA)是由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒,尿酸化功能测定原理：肾的酸化功能主要在肾小管完成。包括：近端小管重吸收HCO3-及分泌H+，形成可滴定酸（2/3为磷酸根）及上皮细胞生成和分泌NH4+；髓袢继续重吸收HCO3- ，以及重吸收NH4+形成逆流倍增机制；远端小管分泌H+和