完整word版住院超过30天患者管理记录本

1、 住院时间超过30天 患者管理资料 科室名称： 2014年 目 录 一、三级综合医院评审标准条款 二、住院时间超过30天的患者管理与评价制度 三、住院时间超过30天的患者专项管理登记 四、住院时间超过30天的患者病例讨论记录 五、住院时间超过30天的患者检查督导及专项通报 超过30天患者的管理相关条款 评审要评审标7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查药物治疗、手介入治疗等）计方案执行的因素，对住院时间超3天的患者，进行管理与评价，化医疗服务系统与流程【对住院时间超3天的患者进行管理与评价有明确管理规定5科室将住院时间超3天的患者，作大查房重点，有

2、评价分析记录 有主管部门监管。3对住院时间超过 30天的患【】符合“C”，并： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 者进行管理与评价。（）【】符合“B”，并 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。30根据对超过 某某医院五、医疗质量管理相关制度主题内容 文件名称 住院超过管理部门 30天的患者管理与评价制度医务部文件编:生效日期20140001修订日期20140025临床医技各科适用对 一、为有效监控我院住院患者是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，切实减轻群众就医的经济负担，提高医疗服务效能，特制定本制度。 二、各临床科室要采取有效措施，严格控制住院时间，缩短平

3、均住院日。 三、临床各科室对住院时间超过30天患者，科室应进行严格的监控和管理，组织专项大查房；对住院时间超过30天患者，科室主任应组织全科医护人员进行病例讨论，必要时邀请医务部、质控科或其他专业医师参与。讨论结果记录在住院超过30天患者管理记录本中。 四、讨论分析记录的内容应包括以下内容：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析（是否存在过度诊疗现象、服务流程是否合理等医源性因素），制定整改措施。涉及到非医疗因素的事项，要注明原因和处置意见，及时上报质控科。 五、主管医师要及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现纠纷。必要时上级医师参与沟通。

4、 六、科室对住院时间超过30天患者的分析讨论处置记录，除科室及时登记外，必须将住院时间超过30天的患者专项管理登记表（新病历系统中）上报质控科、并打印出一份放入住院超过30天患者管理记录本存档。 天患者的资料进行收集、整理、总结。30七、质控科每月对科室上报的住院时间超过 八、医院每季度对住院时间超过30天患者的病例进行汇总及分析，用数据、图表或实例显示分布情况和改进效果，进行专项通报并反馈。 九、质控科每半年对各科室出现的住院时间超过30天患者的情况进行半年分析、汇总。年底对存在突出问题的，将结合年度综合目标进行考核处理。 住院时间超过30天患者专项管理登记 姓名： 性别： 年龄： 科室：

5、床号： 住院号： 入院时间 上报时间 住院天数 入院诊断 目前诊断 病情摘要与诊疗类别 经过 科原因分析 室讨论意 见 整改措施 病情评估 科主任签字：经治医师签字： 说明：待职能部门填写完毕后，科室以纸质版形式打印并保存1份。 住院时间超过30天的患者病例讨论记录 说明：除病例一般情况、原因分析、整改措施、科室讨论意见、各项评估等内容外。还应讨论影响住院时间主要因素，包括： 一、医源性因素：1、诊疗、护理质量因素； 2、有无过度诊疗现象； 3、有无医源性并发症； 4、有无医源性故意拖延住院时间因素； 5、其它延长住院时间因素 二、非医源性因素：1、病人、病情因素； 2、社会因素 三、疑难病人

6、多学科会诊情况。 住院时间超过30天患者检查督导及专项通报 1、住院时间超过30天的患者检查督导评价表（试行） 患者姓名 性别 年龄 住院号 入院诊断 目前诊断 检查要点1.是否作为大查房重点。主任（副主任）医师或科主任是否通过看2.病人，对主要病史进行补充询问， 扣分及理由扣分标准 1.未作为大查房重点，扣30分 仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处。了2.未询问病情及查体每项扣2解病历书写情况，病史、体征准确情况，病分 大情分析是否恰当。重新病情评估或确认、调3.未检查医疗、护理工作，每 查项扣整诊疗方案或确认，解决诊疗中的疑难问题，2分 房4.介绍国内外的新进展。 查房无病情评估

7、或确认扣330 分；评估内容不全面，检查医疗护理工作，包括病历书写、检查3.扣0.52 分分；检验等，从中了解医疗、护理工作的质量， 5、诊疗计划未调整或确认扣5发现不足及时指出，予以纠正。 检分4.结合病人实际，针对性教学，可适当对经 查6治医师提问，针对病史、查体、诊断、治疗、查房医师未签字扣2分 监7中的问题，可以提问最新诊断标准，治疗方、非（副）主任医师或科主任督查房扣10案以及生理、病理、药理等方面的问题。对分 项回答不完全者，予以纠正、补充，体现新观 目 点、新进展。1.不讨论，扣10分 例病1.科室组织全科进行讨论，分析病情和长时2.讨论内容不具体，扣5分 讨论间住院的原因。继续

8、住院原因；整改措施 3.病程记录中无体现，扣5分。 2.30讨论内容在住院超过天患者管理记录记录4.无护士长参加讨论，扣5分 中，并在病程记录中体现。本, 20分5.科室无讨论记录，扣5分 1.阶段小结内容符合规范（1）入院日期、小阶段结日期、患者姓名、性别、年龄；（2）主诉、小结 入院诊断、诊疗经过；（3）目前情况、目前.不符合规范，缺一项，扣2分 10分 诊断；（4） 诊疗计划；（5）医师签名。 2.交接班记录、转科记录可代 替阶段小结。 医患沟通内容： 对病情沟通不充分，每缺一项 分5扣 长时间住院原因，继续住院原因1. 沟通 情况 2.目前诊断情况、目前治疗效果 20分 3.疾病发展、转归 4.医疗费用支付情况及可能需要费用情况 1.未上报者扣20分 1.是否及时上报2.上报内容