上消化道出血教学查房.ppt

1、教学查房 操龙洋 张晓龙 2016.4.19,病例特点,患者徐国明，男，50岁， 因“黑便3天。”入院。 3天前无明显诱因下出现解黑便，共6-7次，具体量不详，伴头晕、乏力，感恶心，无呕吐及呕血，伴出冷汗，伴心悸。查体：T36.3，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。神志清楚，精神软，贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率90次/分，心律无杂音。腹平软，上腹部压之不适，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。神经系统病理征未引出。入院辅助检查：今来我院急诊就诊，予抑酸

2、护胃、止血及补液治疗，现为进一步诊治收住我科。 入院辅助检查：（2016-4-14）腹部B超未见明显异常。,实验室检查及影像学检查,（一）辅助检查：,血常规：CRP及WBC正常，红细胞3.19x1012/L，血红蛋白91g/L，血小板96x109/L； 大便OB：4+。提示出血； 尿常规：基本正常。 生化：尿素氮12.8mmol/L，总蛋白42.6g/L，白蛋白29.7g/L，钾/钠/氯正常，钙/镁/磷轻度减低。,乙肝三系六项及检验四项正常。 胸部正位片：心肺膈未见明显异常征象。 （2016-4-14）腹部B超未见明显异常。,诊断及诊断依据,诊断,上消化道出血（消化道溃疡？）,概念：指Trei

3、tz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血,常见病因,血液病急性感染 尿毒症 结缔组织病 血管性疾病 应激性溃疡,上消化道临近器官或组织病变,门静脉高压,上消化道疾病,其他原因,上消化道出血病因,胃、十二指肠疾病 食管、空肠疾病,肝硬化 门脉阻塞 肝静脉阻塞,胆道出血 胰腺疾患 累及十二指肠,全身性疾病,误服强酸、强碱及其他化学刺激剂,常见病因,消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌,常见的临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,（一）.呕血和黑便,是上消化道

4、出血的特征性表现。幽门以上的出血常表现呕血，幽门以下的出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红，食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃部或其他部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样（因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外，血液还从肠道排出，表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁）、柏油样黑便。上消化道微量出血无黑便仅大便隐血试验阳性。当每日出血量50ml以上时即出现黑便。典型者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快，血液在肠道内停留时间短，可呈暗红色或鲜红色便。十二指肠

5、球部出血以黑粪为主，可伴有呕血。十二指肠下段出血常只有黑粪，少有呕血者。,（二）失血性周围循环衰竭,若上消化道出血速度慢，量又少，一般无明显全身症状，若为大出血则常伴有失血性周围循环衰竭，病人可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可产生晕厥。体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿，严重者出现休克或意识障碍。,（三）发热,多数病人在上消化道大出血后24小时内出现发热，体温不超过38.5，可持续35天，持续35天。发热机制尚不清楚，可能与循环血量减少、周围循环衰竭及贫血等有关。,（四）氮质血症,在上消化道大出血后，血中尿素氮浓度增高产生的原因为：大量血

6、液进入肠道后，其蛋白质产物被吸收引起氮质血症，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时可达高峰，34日后恢复正常。,诊断依据,1.主诉：黑便3天。 2.现病史：3天前无明显诱因下出现解黑便，共6-7次，具体量不详，伴头晕、乏力，感恶心，无呕吐及呕血，伴出冷汗，伴心悸。 3.查体： T36.3，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。神志清楚，精神软，贫血貌。心肺阴性。腹平软，上腹部压之不适，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。 4.辅助检查：大便隐血4+、尿素氮升高、血红蛋白减低、胃镜下可见明确溃疡病灶及出血。,鉴别诊断,1.急性胃黏膜

7、病变：多有服用“非甾体抗炎药”及急性应激因素，该患者无明显诱因，不支持。 2.贲门粘膜撕裂症：多继发于剧烈呕吐等导致食管下段括约肌压力增高疾患，该患者不支持。 3.食管胃底静脉曲张破裂出血：继发于“肝硬化”等导致门脉高压的疾患，查肝胆胰脾B超未见明显异常，不支持。 4.胃癌：常有上腹部肿块，质硬，有结节，伴有压痛。大便OB：60%80%呈持续阳性。胃镜下直视结合活体组织病理检查可明确诊断。老年患者，不排除该病可能，予查肿瘤系列、胃镜可排查。,5.胆道出血：疼痛、黄疸及胃肠道出血，是本病典型的三联征。 胆道造影及MRI可明确病因及病变部位。 6.下消化道出血：空肠下段、回肠、结肠、直肠和肛门等部

8、位出血时，大便呈暗红色或新鲜血便，行肠镜检查可见出血点。 其他：血液疾病等等。,这样的病人来了我们该怎么办呢？,判断出血量,出血量的判断,出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml10ml。黑便的出现一般须每日出血量在50100ml。胃内储积血量在250300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消化道大量出血(1000ml)，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。,出血量的估计,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血5ml 黑粪 5070ml 呕血

9、 250300ml 出现全身症状 400500ml 周围循环衰竭 1000ml,治疗及治疗原则,治疗原则,1.积极控制出血，补充血容量; 2.治疗原发病; 3.必要时输血及内镜下止血或手术治疗。,治疗原则,1.嘱患者卧位休息，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动出血期间禁食。,2.积极补充血容量,葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C 2g+氯化钾10ml静滴1/日。 复方氯化钠注射液500ml静滴1/日。 10%葡萄糖注射液500ml+50%葡萄糖注射液60ml+氯化钾注10ml静滴1/日。 注意血压 尿量及记录24小时液体出入量。,3.抑酸护胃 对

10、因治疗,质子泵抑制剂（兰索拉唑）； 0.9%氯化钠100ml+兰索拉唑30mg静滴2/日。 中和胃酸药：铝碳酸镁片 2片嚼服3次/日。 组织胺H2受体拮抗剂（西咪替丁300mg，雷尼替丁50mg）：急性期应静脉给药。,4.止血治疗,药物止血： 0.9%氯化钠50ml+生长抑素3mg微泵注维持2/日。 5%葡萄糖500ml+氨甲环酸0.8g静滴1/日。,补充营养（胃镜后禁食）,脂肪乳氨基酸1000ml静滴1/日。,进一步该检查什么及如何治疗呢？,内镜治疗： （1）内镜直视下止血是消化性溃疡出血安全有效的方法，包括激光、高频电凝疗法等 （2）内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，是

11、目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血。,2016-04-15(普通胃镜检查)：胃体Dieulofay病，金属铗治疗术。 【食道】未见异常。【贲门】齿状线清晰，位置正常，粘膜色泽正常、光滑。【胃底】见新鲜血迹【胃体】胃体后壁近胃角见一0.3cm溃疡，见红色血栓头，冲洗时见活动性出血，予金属铗一枚夹闭，冲洗后未再见活动性出血【胃角】形态正常，光滑，弧度存在。【胃窦】粘膜红白相间，以红为主。【幽门】圆，开闭好。【十二指肠】球部及降部未见异常。,经治疗后如何判断有无活动性出血呢？,继续出血或再出血的表现: 反复呕血或排出稀薄黑粪、暗红色血便 便血，特

12、别是有较大新鲜血块； 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动，心率加快、血压下降、出冷汗等。 HbRBC继续下降,Ret持续升高 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高 门脉高压者，脾缩小后未恢复肿大 中心静脉压下降，尿量少或无尿,如果经上述治疗后仍出血不止，怎么办呢？,请外科会诊，拟行手术治疗。那么手术治疗的指证是什么呢？,外科手术手术治疗：上消化道大量出血经内科治疗仍出血不止时，可行紧急手术治疗。手术指征如下：出血量大，短期内即出现休克；有多次出血史，近期内又反复大出血者；持续大量出血，在68小时内输血600800ml，血压、脉搏仍不稳定者；年龄超过50岁或伴有动脉硬化，经治疗24小时仍

13、出血不止者；大出血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹膜炎；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血经三腔管压迫止血、硬化剂注射等治疗无效者。,2016-4-15,患者今晨解黑色成形便一次，正常量，无腹痛、腹胀，头晕较前好转，无乏力，无心悸。,2016-4-16,患者现头晕乏力较前好转，昨胃镜下胃体Dieulofay病，金属铗治疗术后大便未解，无呕血，无腹胀、腹痛，无畏寒、发热。查体：神志清楚，精神软，贫血貌。腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。 治疗上，入科后，予内镜下止血治疗及兰索拉唑抑制胃酸，生长抑素、氨甲环酸止血，康复新液保护胃粘膜及补液支持治疗，现患者无呕血，大便未解，出血较前控制，今嘱少量凉半流质饮食，同时减少输液，继续注意进食后排便情况,2016-4-17,患者进食后无明显不适主诉，今解黑色颗粒状大便1次，约300ml，无明显头晕、乏力，无腹胀、腹痛，无畏寒、发热，无胸闷、气急。 查体：体温正常，神志清楚，精神可，贫血貌。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。 患者现生命体征平稳，