非煤矿山企业安全生产许可证延期申请书

1、附件3申请编号:受理编号:申请日期:受理日期:非煤矿矿山企业生产许可证延期申请书申请单位 取证单位 联系人 联系电话 填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填 写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。申请书封面的“申请编号” 、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其 余各项由申请单位填写。其中， “联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。申请书表格中申请单位栏“名称” ，应当填写工商登记名称; “地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、申请书表

2、格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称; “地址”应当填写所在地详细地址; “单位类型”应当按照取证单位业务分别 填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取五、证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1金属非金属矿山企业填写：XX（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、XX（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采;2尾矿库填写：尾矿库运行；3地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探;4采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业;5石油

3、天然气企业填写：陆上采油（气） 、海上采油（气） 、钻井、物探、测井、录井、井六、下作业、油建、管道储运、海油工程。申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表 人用钢笔或签字笔签字。邮政编码工商注册号登记机关法定代表人安全负责人邮政编码主要负责人安全负责人从业人数采矿许可证开采矿种设计服务年限独立生产系统安全现状评价/安全标准化原安全生产许可证地质勘查资质证书原安全生产许可证从业人数专职安全管理人员数量办公室电话办公室电话登记日期经济类型移动电话移动电话单位类型办公室电话办公室电话专职安全管理人员数量发证机关以下由金属非金属矿山企业填写证号移动电话移动电话有

4、效期年 月 日一设计生产能力评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级发证机关有效期发证机关资质范围有效期发证机关有效期开采方式实际生产能力年 月 日一以下由地质勘探单位填写资质等级年 月 日一年 月 日年 月 日一年 月 日原安全生产许可证安全现状评价 /安全标准化矿山工程施工资质证书发证机关证 号资质等级资质范围有效期年 月日一年 月日原安全生产许可证发证机关证号有效期年 月日一年 月日以下由尾矿库单位填写库类型山谷型傍山形平地型截河型筑坝方式上游式下游式 中线式设计库容万m已堆积尾矿万m实际干滩长度米设计总坝高米初期坝高米堆积坝高米初期坝长米初期坝外坡1:排洪方式堆积坝长米堆积坝外坡比1:安全度设计服务年限库等别以下由采掘施工企业填写评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级发证机关有效期年 月 日一采矿许可证（采油、采气单位填写）发证机关证号有效期年 月日一年 月日安全现状评价评价单位评价时间评价结论原安全生产许可证发证机关证