内科学课件：慢性肾衰竭

1、慢性肾衰竭,概念和定义 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,慢性肾衰竭(CRF),慢性肾脏病（CKD）的定义,美国肾脏病基金会临床实践指南(K/DOQI) 2002年CKD 的定义： 肾脏损伤(结构异常或功能障碍）3个月,伴或不伴有 GFR下降。 肾脏损伤包括： A.肾脏病理学检查异常 B.血、尿成份异常 C.影像学检查异常 GFR 60ml/min/1.73m2 3个月,有或无肾脏损伤证据。,CKD的分期和建议,慢性肾衰竭（CRF、 ESRD）： 定义：慢性肾脏病引起GFR下降并导致相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。 各种肾脏疾病持续发展的最终转归 表现为体内代谢产物潴留，水

2、、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统临床症状 相当于CKD4-5期,基本概念,我国CRF分期,中国CKD的患病率为8%-10% 原发性肾小球疾病 慢性肾小球肾炎、 IgA肾病 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、 糖尿病肾病 梗阻性肾病 尿路结石、前列腺增生 肾小管间质疾病 慢性肾盂肾炎 肾血管性疾病 高血压肾损害 先天性肾脏病 范可尼综合症 遗传性肾脏病 多囊肾,CRF患病率和主要病因,慢性肾炎、糖尿病、高血压是CKD主要原因之一,一项中国CKD的回顾性分析，纳入中日友好医院成人CKD患者，其中1990-1991年共173例2009-2010年共956例，结果表明，高血压是CKD患病主要原因之一，同

3、时相比1990-1991年，2009-2010年由于高血压发生CKD患者人数增加,Cao Y,et al.Int Urol Nephrol. 2012 Aug;44(4):1269-76.,中国CKD患病的病因学分析结果,患者患病率 %,CRF渐近性进展的危险因素 高血糖 高血压 大量蛋白尿 低蛋白血症 其他 贫血、高脂血症、吸烟、 营养不良等 CRF急性加重的危险因素（A on C） 原发病加重 血容量不足 肾脏供血减少 严重高血压 肾毒性药物 泌尿系梗阻 感染 其他 造影剂、 放射治疗、高钙血症,慢性肾衰竭进展的危险因素,肾小球高滤过学说（高压力、高灌注、高滤过） 肾小球硬化 肾小管高代谢

4、学说 肾小管萎缩，肾间质纤维化 肾脏上皮细胞表型转化 肌成纤维细胞 细胞因子，生长因子 TGF-b、 Ang -2、 IL-1 其他：肾固有细胞凋亡、脂质代谢紊乱、肾内凝血异常等,发病机制,肾排泄与代谢功能障碍：水电解质、酸碱失衡 尿毒素 尿毒症毒素：大分子5000 Dalton；中分子 500-5000 D; 小分子500 D。 内分泌功能失调EPO、1.25（OH）2D3，营养素缺乏。,尿毒症症状,一 水、电解质和酸碱平衡失调 水、钠儲留, 低钠血症 高钾血症：酸中毒、饮食因素, 输血 、保钾利尿剂 酸中毒：常见的死因之一, CO2CP70 高镁血症,临床表现,二 全身各个系统症状 胃肠道

5、表现： 最早和最常见的症状 厌食、恶心、呕吐, 胃出血溃疡, 肝硬化 血液系统表现 贫血：EPO 出血倾向: PF3 白细胞功能减弱,临床表现,心血管系统表现 高血压： 多为容量依赖性，部分为肾素依赖性 心力衰竭：常见死亡原因 尿毒症性心包炎：血性心包积液为特征 动脉粥样硬化： 主要死亡原因之一,临床表现,皮肤表现 皮肤瘙痒(iPTH)、尿毒症面容 神经、肌肉系统 精神症状、 中枢神经系统症状 周围神经病变、 肌肉病变 呼吸系统 尿毒症性肺炎,临床表现,肾性骨营养不良症 病因: 1,25(OH)2D3 、 iPTH、营养不良、 铝中毒、铁负荷 、B2MG. 分类： 纤维性骨炎: iPTH 尿毒

6、症性软骨病:（小儿：肾性佝偻病) 1,25(OH)2D3 钙化障碍 骨质疏松症: 代谢性酸中毒 骨硬化症: 转移性钙化:,临床表现,内分泌失调 体温调节异常 糖、 脂代谢异常：TG 高尿酸血症 易于并发感染 常见于肺部和尿路；病原常为革兰氏阴性杆菌、真菌、金黄色葡萄球菌。是主要死亡原因之一。,临床表现,病史+ 症状 +体征+ 血生化 +影像学 +肾活检 慢性肾衰竭起病缓慢，起始症状较轻或无明显症状，进展较缓慢，以后症状进行性加重。 患者多有慢性肾炎、高血压、糖尿病等病史或长期服用消炎止痛药、中药史。 慢性肾衰竭患者常有胃肠道症状、尿毒症面容、贫血、高磷血症、低钙血症、血肌酐升高、尿素氮升高、血

7、PTH浓度升高。 B超等影象学（双肾萎缩、皮质变薄）双肾缩小支持本病的诊断。 肾活检：肾小球硬化为主，间质纤维化。,诊 断,慢性肾衰竭的诊断根据患者的病史特点，仔细查体，实验室检查，影像学，病理学等检查首先做出临床诊断。 进一步明确慢性肾衰竭原发病因的诊断，如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变梗阻性肾病、药物性肾损害、肾血管病变、遗传性肾病等。 要与其他原因引起的血肌酐、尿素氮升高作鉴别诊断。 诊断慢性肾衰竭后，应进一步对肾功能进行分期，并明确并发症的诊断，以指导下一步的治疗。,诊断步骤,急性与慢性鉴别 慢性肾衰竭急性加重 慢性肾衰竭合并急性肾衰竭,CRF鉴

8、别诊断,预防与治疗 ?,慢性肾衰竭的三级预防,一级预防（Primary prevention） 对已有的肾脏疾病（如CGN/LN等）或可能引起肾脏损害的疾病（如糖尿病、高血压病等）进行有效治疗，防止CRF的发生 二级预防（Secondary prevention） 是指对早、中期的CKD进行治疗，延缓或防止尿毒症的发生。 三级预防（Teritary prevention） 对尿毒症患者进行有效的治疗，防止并发症的发生，提高生活质量和尽可能恢复其劳动能力,治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素 延缓肾衰竭的进展：合理饮食方案和营养疗法，控制高血压、高血糖，纠正代谢紊乱等 并发症的治疗 高钾血症、严重酸中

9、毒、急性左心室、贫血、骨病 合理的药物使用 肾替代治疗 PD、HD、肾移植,治疗原则和策略,血压 CKD-1-4 1g/day ,DN患者) CKD5 140/90mmHg 血糖 空腹 5-7.2 mmmol/L HbA1C 7% 蛋白尿0.5g/24hr 延缓GFR下降0.3ml/min.mon，Scr50umol/L.year,治疗目标,早期预防、及时诊断和治疗基础疾病；SLE、梗阻性肾病、高钙血征 避免和消除危险和加重因素； 可逆危险因素 血容量 感染 尿路梗阻 心衰和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压、高血脂 高钙和高磷转移性钙化,治疗基础疾病、危险因素和急性加重因素,及时

10、有效控制血压 ACEI、ARB 严格控制血糖 控制蛋白尿,延缓肾衰竭的进展,合理饮食方案和营养疗法 饮食治疗：蛋白摄入、总热量摄入、水-电解质平衡 必需氨基酸疗法：予必需氨基酸与酮酸,延缓肾衰竭的进展,限制膳食中蛋白质 优质蛋白质的比例，占总量的60%。 热量摄入应充足 热量要求 30- 35 Kcal/kg.d， 热量来源 60%来自碳水化合物, 脂肪要求 胆固醇少于300mg/日 盐摄入 1-3克/日（40-130mlq/日） 水摄入 1500-3000ml/日 前一日尿量+500ml 磷 GFR50-70ml/分 磷摄入400-600mg/日,饮食治疗的原则,CRF 患者要摄入足量热量，

11、一般为3035kca1/kg.d; 限制蛋白摄入量，一般为0. 60. 8g/kg.d ，但要满足其基本生理需要，其中动物蛋白占60%。 患者磷摄入量一般应600 800mg/d，对严重高磷血症患者，还应同时给予磷结合剂。 对蛋白摄入量限制较严格(0. 40. 6g/kg.d )的患者，可同时补充适量（0. 2g/(kg10. d)的必需氨基酸或/和 a-酮酸。 减少饱和脂肪酸的摄入量。,饮食疗法方案,水电解质失调: 水钠平衡失调的治疗 急性左心衰竭肺水肿 高钾血症的治疗：紧急处理、消除病因、透析治疗 酸中毒: 药物治疗，严重酸中毒需要透析治疗 心血管： 急性左心衰、高血压、高脂血症、低血压、心包炎 神经精神和肌肉症状治疗：,并发症的治疗,血液系统：铁剂、叶酸、维生素B12、促红细胞生成素(EPO) 肾性骨营养不良症治疗: 活性维生素D3和碳酸钙的使用 感染的治疗：根据肾功能，避免使用肾毒性药物 其他：高尿酸、皮肤搔痒的治疗,并发症的治疗,（140年龄year)体重kg) Ccr(ml/min)= 72SCr mg/dl (女性0.85) 避免肾毒性药物 需要用的药物（肾代谢）：减少药物剂量，延长用药时间 透析对药物的清除（药物的分子量、电荷，蛋白结合率),合理的药物使用,肾替代治疗,概念和病因