罗店医院复评审工作总结

1、上海市宝山区罗店医院等级复评审工作总结在这金秋十月收获的季节，我院迎来了医院等级复评审的良好开局，这个具有深远意义的重大事件，为我院的发展写下了浓墨重彩的一笔。2014年10月14日，由宝山区卫计委组织的医院评审专家组一行22人，在宝山区卫计委罗文杰副主任的率领下莅临我院，进行为期2天的评审检查。14日上午，评审汇报会在医院多功能会议室隆重举行，宝山区卫计委党委书记陈国华、主任李晓惠、医院党政领导班子成员及医院中层管理干部共60余人参加了汇报会。会上，王群院长就等级医院建设情况用PPT方式向各位专家进行了汇报。在20分钟的汇报发言中，王院长精彩演讲打动了各位专家。随后在二天的检查评审中，全院干

2、部职工精神振奋，以饱满的热情，密切配合专家组工作。各位专家严谨务实的工作作风、严肃认真的检查考核、实事求是的评审打分、真诚负责的整改意见，给大家留下了深刻的印象。各组的陪同人员对专家提出立即整改的内容，以高度负责的态度积极整改，为医院评审倾心尽力，好人好事层出不穷。此次评审工作的顺利开展离不开我院全体职工4个月来的辛勤工作与付出，展现了我院职工迎难而上、勇打硬仗的奋斗精神。在评审准备工作期间，各职能及临床科室涌现了一批又一批优秀、感人的事迹，这种舍小家为大家的品德是我院一笔宝贵的精神财富。我院自2013年8月启动医院复评审以来，经过全院员工上下一心、同心协力，历时1年零二个月，顺利通过了综合医

3、院等级评审现场检查，它标志着医院发展进入了一个新阶段。通过等级医院评审，医院在基础设施建设、医疗技术、服务水平、科研教学和社会效益等方面都取得了长足的发展，综合实力明显提升。在迎评过程中，全院职工表现出了高度的历史使命感和责任心，团结奋斗、凝心聚力，展示了当代医务工作者拼搏奉献的优秀品质和聪明才智，经受住了时间紧、任务重的考验，交上了一份满意的答卷。一、评审工作取得的经验过去的一年，我院上海市等级医院评审评价工作的统一部署，将评审工作作为2013-2014年医院的首要任务，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照二级乙等综合医院评审标准实施细则要求，完善组织建设、统一思想、统一认识、统一行动。

4、使我院的迎评工作有计划、有措施、有检查、有落实，有条不紊的进行推进。（一）强化评审工作的组织领导，注重全员参与我院在20138月开展迎评工作以来，在院党总支的领导下，成立评审领导小组，下设了评审办公室，负责全院评审工作的组织领导、计划协调、检查督导、评审申报等工作。制定每阶段的工作实施方案，针对评审工作的筹备、开展及专项检查、核心条款内容等先后召开了数十次与评审相关的评审领导小组会议。将评审要求细化，逐一落实到分管领导、相关部门、科室及个人，层层签订目标责任书，明确任务、责任到人。（二）统一思想，采取多种形式强化对评审标准的解读1、院科两级的学习培训。针对本次评审细则要求，评审办、医疗、护理、

5、院感、药学、后勤、信息等先后组织达50余次的专项培训，组织展开“如何积极参与我院评审工作”为主题的大讨论活动。科室定期组织学习并记录。2、加强沟通学习，强化对评审条款的解读。按照医院等级评审标准组织全院性等级医院解读培训3次。先后分批分期组织中层管理干部赴浦东新区人民医院、上海市中冶医院、华山医院宝山分院、市一宝山分院进行学习和观摩评审工作情况。办公室、医务科、护理部、医院感染管理科、内科、外科、妇产科等各职能部门、各临床和医技科针对自身存在的问题，自行联系区内相关医院进行学习观摩，吸取和采纳好的经验和做法，推动我院评审工作的持续改进。3、评审办牵头、办公室等相关职能部门配合，先后编撰3期评审

6、通讯及等级医院应知应会手册、员工手册、医院感染知识百问手册等，及时发布医院评审的最新动态，表扬先进，发现存在的问题，提出整改意见，落实整改情况。方便全院职工学习了解,促进医院评审工作的顺利开展。（三）统一行动，深入开展院、科两级的自查自评工作1、定期督导，由院领导、评审办带队先后对核心条款存在的问题、病史质量、操作技能及应知应会等进行重点督导，并将督导内容在院周会上进行通报，限期改进。2、先后进行模拟检查2次。按照相关条款内容、成立医疗、护理和医院管理3个督导小组，制作检查督导表单，以多种形式进行督导检查。2次模拟评审后，院部及时调整策略，针对核心条款的内容，采取多部门参与的网格化检查方法，对

7、条款中涉及制度合理性及可操作性、制度的培训及知晓率、制度的落实及达到的效果，进行全方位的评判，查找工作衔接中的漏洞及不足。经过三次督导检查后，全院的迎评气氛、思想及行动达到了高度的统一。3、在卫计委评审专家实地检查后，适时召开医院评审工作推进会，进行2次全院性的督导检查，真正实现了落实到人，全员参与的局面，使我院的评审工作进入了新的层面，对评审工作的理解及实施由应付、应对，转变为应该、必须和自觉的去落实、去执行。（四）不断改进工作方式，提升医院的内涵建设1、定期开展总结分析，注重团结协作，加强工作落实。针对在督导检查、行政业务查房及科室自查等方面提出的问题，通过定期召开领导小组会议、党政联系会

8、议、多部门参与的工作联席会议，全院参加的评审工作反馈大会等对存在问题展开研讨，提出解决方案，督导检查落实情况，提高评审条款的达标率。2、对在医疗、护理质量及患者安全服务保障上存在的不合理情况，结合我院新制定的应急预案及管理制度，对制度的缺失进行修订，对其合理性、时效性进行验证，修订各种医疗文书达近百种。3、进行病历专项整治。抽调科主任，利用双休日的时间对出科病历进行全院性的检查及修改；开展病史书写、病历首页填写等多项培训。医疗督导组对运行病历进行日查及夜查相结合方式对病历进行检查。召开病历点评会，现场点评病历中出现的问题，使病历完成的及时性有了较大的提高。4、强化医院的监管，完善了医院的监管体

9、系，做到“人人有事做，事事有人管”的局面。医疗、护理、院感等职能部门，监管范围大，内容多，通过反复设计及修改监管表格，我院的各项监管表格齐全，监管形式多样，监管内容充实，受到了评审专家的认可。5、进行条目档案建档管理，各司其职，重在留痕。二、评审工作取得的成绩通过等级医院评审，完善医院管理体系，改进服务理念,使医院质量与安全管理的全面提升，提高医院内涵建设。具体表现在以下几方面：医疗质量与安全管理持续改进一、准备阶段；按照上级主管部门的安排，我院自2013年8月起，即开始启动医院等级评审准备工作，成立医院等级评审办公室。医务科按照等评办的要求，对照相关标准，逐步开展评审准备工作。通过参观学习，

10、按照相关医院的质控管理模式，医务科修订了部分医政管理制度及质控标准，建立临床、医技人员的技术档案，实施手术分级管理，为医院复评审工作奠定了基础。二、迎评阶段：2014年4月，上海市医院协会下发上海市二级乙等医院等级评审标准，医院正式启动医院等级复评审工作，至10月14、15日评审，约6个月的时间，医务科按照评审要求，分三个阶段迎接复评审工作：第一阶段：全院动员，加强培训；解读标准，分解指标；条块结合，自查评分。 医院领导高度重视医院评审工作，将复评审工作作为检验医院管理及技术水平的一次考核，召开全院迎评动员大会，全面开展复评审工作。为使职能科室、各科主任、医疗骨干熟悉掌握评审要求，医院多次外请

11、专家来院授课，培训等评相关知识及标准。医务科也根据医疗条线评审需求，多次聘请市、区内专家来院指导，组织科主任外出参观学习，有的放矢的开展等评工作。等级复评审医疗条线所占比例较大，分值较多，医务科反复学习，解读评审标准，按照条线分解指标，落实相关工作，积极推进评审工作。经过积极动员，加强学习培训，整理汇总各类资料，按照评审要求，医疗条线首先进行自查评分。初次自评存在以下问题：医疗管理制度不够完善，制度的执行力度不够；各级人员对等评重视程度不够；医疗质量持续改进存在缺陷，流于形式；各类专家委员会未能按要求行使职责；各项质控记录、评价反馈机制不完善；科室质量管理不规范；技术标准有待提高等问题。通过自

12、查评分，发现与评审标准要求差距较大。第二阶段：制度修订，文件整理；查找缺陷，持续改进；模拟检查，循环改进。 根据存在的差距与不足，医疗条线开展第二阶段的迎评工作 根据等评要求，医务科修订梳理医疗核心制度、医疗技术、医疗质量、医技管理、科研教学等五大类数百项医疗管理制度，结合医院实际修订医务人员岗位职责，并将相关文件及政策法律法规汇编成册（修订完善制度、岗位职责200余项）。规章制度的完善，标志医院的建章建制工作有了一个提高与飞跃，实行严格规范的医院管理有了强有力的依据与抓手，实现了通过制度规范行为、通过制度规范管理的总体目标。 医务科及临床、医技科室按照等评标准要求，通过查找管理的缺陷漏洞，持

13、续改进。医务科完善整理各类培训、业务学习、三基考核、各类委员会会议记录、临床与医技科室的沟通、科主任例会、医疗技术管理、医疗风险管理、重大医疗事件分析等基础资料。并梳理医疗质量重点指标、重点环节的督导、监控、分析、讲评的相关资料。临床医技科室也按照职能部门要求统一科室六大台账、质量自查、三基培训的模板，完成科室质量管理小组、人员资质的整理，修订质量管理计划、目标、小结等内容，10个主干、非主干科室也作好技术指标的准备工作。经过精心准备，医疗条线共整理医疗管理、医政内外、门急诊、病案等条块368个文件资料，整理归纳各类技术指标病史约6000份，逐步缩短与等评标准的差距。9月中旬，医院外请专家来院

14、模拟检查，检查分数与自评分数相比有了质的飞跃。医疗条线根据模拟检查存在的不足，进行新一轮的循环改进。三、正式评审经过以上阶段的迎评工作，进入正式评审阶段。两天正式评审，评审专家认为我院高度重视迎评工作，认真学习标准，资料准备全面，完成大量基础性工作，精神面貌饱满。医疗条线进行以下点评：亮点：1、通过迎评的过程，按照评审规范及标准，建立了一整套的医院管理制度，并努力加以落实，重视以评促建、以评促改的过程，不断提高医院科学管理水平。2、建立较为完善的质控体系和质控标准，注重三个及早、四个注重，严格三级质控制度，加强质量讲评、质控考核，医疗质量不断提高，医疗纠纷明显减少。3、医院职工的工作热情，在人

15、员紧张的情况下很好地完成了大量医疗和教学任务。4、有效完善的危急值报告制度和记录。5、在控制医疗费用方面做得卓有成效。6、能开展部分较高难度的手术和部分新技术，如可视喉镜，喉罩，脊柱椎板减压+椎间融合+椎弓根螺钉内固定技术，经皮肾镜碎石、无创机械通气等。7、急腹症和多发伤病例较多，都能得到及时妥善的诊断治疗和处理。 存在不足：1、医疗质量精细化管理还需加强，对医疗质量的监管、跟踪、持续改进要进一步落到实处。2、抗菌素管理力度不够，急需改进。3、少部分医生的知识需更新学习、交流。4、医疗设备需更新，多数设备老旧，如骨科手术用“C”臂机、麻醉科的机器、检验设备，泌尿科设备。5、部分科室如病理科、检

16、验科医疗布局不符合要求等。评审工作的体会1、评建结合，以评促改，医院的管理能力明显提升。2、掌握管理工作（PDCA）是医疗质量管理的精髓。3、自查、督导与培训相结合是有效的医政管理方式。4、领导重视，全员参与，职能科室落实实施是等评工作的保障。医院感染管理与持续改进1、完善和补充了医院感染管理制度、职责，操作规程及工作流程共计修订完善制度和流程60余项，规范了各科室医院感染管理质量控制标准，对各重点科室和各重点部位进行院科两级的督导检查，将考核结果纳入科室质量绩效。2、开展了各类监测活动，通过制定工作方案、总结、评价、反馈干预使其管理规范化。加强对高风险环节评估、分析。3、与药剂科、检验科合作

17、开展目标性监测、多重耐药菌管理防控落实到位，多部门联动，并积极开展现患率调查。4、全面开展了培训工作，制定院感知识培训实施方案和培训大纲，将培训、考核纳入常态化管理，落实到位，效果良好。5、医院三级感染防控体系健全，院领导重视，监管到位，科室感控小组履行职责，两级质控工作良好。6、手卫生设施、防护用品配置齐全，资质合格，手卫生依从性较高，正确率高，医药护技人员参加的手卫生规范与感染流行与暴发考核知晓率100%。7、医疗废物管理处置规范，标准预防到位。护理管理方面医院等级评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，而护理质量评审是医院评审的重要组成部分，新一轮医院评审突出质量、安全、服务、绩效、

18、更体现了以“病人为中心”的内涵。护理部认真对照上海市二级综合医院评审标准，结合我院实际情况，采取了一系列措施，不断自查、补漏、提升、强化。现将评审工作总结如下：一、 领导重视，宣传动员全院召开了评审工作动员会议，明确创建目标，为迎评作全面部署。护理部也多次组织护士长召开会议，护士长再将会议精神传达到每一名护士，做到全体动员、人人参与，为迎评营造浓厚氛围，调动了全院护理人员的工作积极性和主动性。 二、 吃透标准，正确指挥 我院护理人员反复学习上海市二级综合性医院评审标准，请外院护理专家来院解读评审标准，咨询参评过的医院，各科护士长多次去外院取经学习，对照标准自评，模拟专家检查思路、评审办法，并结

19、合我院实际，制定了具指导性和可操作性强的评审要求。 三、严格自评，寻找差距1. 护理部组织了多次严格、认真的全院性自评，并邀请外院护理专家指导。2. 成立护理质控组，完善护理质控体系 成立了8个院护理二级质控组，即分级护理组、急救物品管理组、消毒灭菌管理组、护理文书组、病区质量管理组、护理安全核查组、特殊科室管理组、满意度调查组，并明确各组工作目标、职责及质控方法。为保证对护理质量达到深入细致的效果，护理部对质量检查频次、方法与形式进行了调整，检查频次每月2次改为每月次，检查要求细化、深入，分组和分项目检查，检查程序包括检查、反馈、 整改、复查。同时注重每月重点检查（将上月检查中存在的共性问题

20、作为本月的重点检查内容）与平时随机检查相结合，纵向检查与交叉检查相结合，以及时了解和掌握各种质量信息，并促使护理质量常态化。3. 护理部每月召开质控分析会，与质控组成员共同探讨，根据护理存在的隐患提出切实可行的防范措施。 4. 加强目标管理，使计划落到实处，将护理部护理工作计划下发给各科室，各科室依据护理部总体目标，结合本科室特点，制订科室年度护理工作计划，使各科室目标管理与护理部一致。护理部每月检查各护理单元计划实施情况，保证护理管理工作成效。 四、健全制度，规范管理 我院整理编写了罗店医院护理管理制度，该制度在2012年护理管理制度的基础上进一步完善了岗位说明书、分级护理制度、危急重症患者

21、管理制度等，尤其对安全管理方面：如患者的身份识别、腕带的使用、患者转运交接、高危药品管理等做了修订并组织全院护士培训。今年新增或修订护理管理制度共12项、汇总护理安全管理预案及流程36项，结合各科特点，修改完善护理常规和操作规程，由医院统一排版成书，每科一册。五、完善资料，规范记录 首次自评最突出的问题是各科室基础资料繁多杂乱，记录格式不一。根据二级医院评审标准，护理部对质量监督原始资料、护士教学培训资料、科室护理资料进行分类，统一格式、统一记录。如：护理查房、业务学习、病例讨论等，将所有资料归类装册、装盒，盒和资料夹侧面打印对应标准标题、医院院徽及序号，封面打印详细目录，各种资料定点、定位存

22、放。护理资料的规范管理，理清了管理者思路，提高了工作效率，也便于检查者查看资料。此举从根本上解决了我院各护理部门基础资料杂乱的问题。 六、树立法律意识，强化安全理念 针对护理差错、医疗纠纷苗头、重大事件上报意识不强现状，护理部加强了护理不良事件登记报告管理制度的培训并加强了激励机制。 护理部对2011年至2014年各种护理不良事件进行归类分析，寻找主客观原因，提出有效整改措施，并召开全院的护理差错分析会。2013年对相同的几起不良事件纳入PDCA循环，作为质量持续改进项目。此次对照评审要求，整理思路，对质量持续改进项目进行分析讨论，落实了部分切实可行的整改措施。为加强医院临床护理安全管理，及时

23、发现护理隐患，避免护理缺陷与差错的发生具有积极作用。 七、加强培训考核力度，提高护理水平 1. 为增强护理人员记忆效果，减轻背诵压力，护士人手一本应知应会，科室每天晨会集体学习一部分，通过对专科理论知识的难点解析和各种记忆技巧的阐述和交流，引导护理人员在理解的基础上进行记忆，增强护理人员的记忆效果。 2. 科室操作示范员及全院护士进行基础及专科护理技术培训，培训结束后对护理人员进行分批考核。采用临床现场考核技术操作方法，既减少了考核对临床工作的影响，又锻炼了护理人员应对检查的能力。 3. 提高护理人员专科服务技能，护理技术操作培训及考核紧密结合。临床工作，既有基础操作，也有专科护理，如心电监护

24、、心电图识别，呼吸机、心肺复苏、除颤仪操作等，突出了专科需求。此次考核，针对所有护理人员，使各级护理人员的技术普遍提高。 评审已经过去了，虽然辛苦，但收获丰硕，也涌现出许多让人感觉温暖的事迹与人群，只要我们齐心协力，罗店医院的新面貌就在眼前！财务与价格管理（1）、严格执行新医院会计制度和新医院财务制度，修订制度30余项，强化了财务管理，合理组织医院收入、支出，使医院的各项收支行为得到有效控制和监督。（2）、建立健全财务管理各项工作制度，完善医院预算、决算管理规定，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度。后勤保障管理、医学装备管理：（1)健全了后勤保障支持体系，建立服务卡制度及物资的下收下

25、送，基本满足临床一线保障需求。（2）病区内外环境整洁，院区整洁，绿化到位。（3）食堂现场管理规范，设施完备，食品留样等安全制度健全并得到有效执行。（4）物资库房专人管理，应急物资和常规物资库存，分类明确，物资码放较规范，实行临床物资下送制度。（5）对大型设备环境做到定期的自查、监测及整改。（6）计量设备的监测管理到位，保证在用医疗计量器具的安全使用，维修技术人员定期下科室巡回检查，保证急救设备完好率达100%。 （7）完善了视频监控系统，建立完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。（8）规范了医疗废物及污水处理的管理，严格培训，持证上岗，加强监管。医院管理方面（1）通过迎评的过程，按照评审规范

26、及标准，由院办及评审办统一协调，建立了一整套的医院管理制度、预案及职责、工作流程，规范职能部门的管理及工作流程，逐步形成了管理的长效机制。并努力加以落实，重视以评促建、以评促改的过程，不断提高医院科学管理水平。（2）改进服务理念，牢固树立“以病人为中心，以病人满意为目标”。规范各项服务流程，保障急诊绿色通道的畅通，改善就诊环境，保护患者的合法权益及投诉管理等进行全方位、全过程医疗服务的改进创新，患者十大安全目标深入人心。（3）建立较为完善的质控体系和质控标准，注重三个及早、四个注重，严格三级质控制度，加强质量讲评、质控考核，医疗质量不断提高，医疗纠纷明显减少。（4）医院注重职工民主管理，工会主席参加党政班子例会，多渠道发挥职工民主管理作用、建立工会谈心