内科学：甲状腺功能亢进症

1、甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）,2,1. 了解甲状腺的解剖位置，甲状腺激素的相关知识(甲状腺激 素过多时的病理生理生化改变)； 掌握甲亢的病因分类和发病机制； 临床表现（包括特殊临床表现） 诊断和鉴别诊断； 治疗原则 掌握甲状腺危象的诊断和处理原则 2.熟悉浸润性突眼的治疗 3.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症,讲授目的和要求,3,病例分析,男性，22岁，学生，因“运动后双下肢无力小时”由急诊科收入院。平时有腹泻，心悸的病史。 问题一：问病史和查体我们应该要注意哪些方面？ 问题二：初步考虑什么疾病？首先应完善哪些检查？ 问题三：该如何初步处理？,4,甲状腺

2、概述 病因 发病机制,讲 授 主 要 内 容,临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断,治疗,5,甲状腺,正常甲状腺解剖示意图,6,一、甲状腺的合成和代谢,基本组织结构： 甲状腺滤泡 甲状腺滤泡细胞 胶质,甲状腺激素： 四碘甲腺原氨酸(T4) -又称甲状腺素 三碘甲腺原氨酸(T3) T4的含量占绝大多数 T3活性比T4强约5倍,甲状腺,7,甲状腺 概述 病因 发病机制,讲 授 主 要 内 容,临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断,治疗,8,概 述,甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。,甲状腺功能亢进症

3、 （hyperthyroidism）,破坏性甲状腺毒症 (非甲状腺功能亢进型),9,甲状腺 概述 病因 发病机制,讲 授 主 要 内 容,临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断,治疗,10,甲状腺毒症病因,一、甲状腺功能亢进原因 1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病 ） 2.多结节性毒性甲状腺肿 3.甲状腺自主高功能腺瘤 4.碘甲亢（IIH） 5.桥本甲状腺毒症 6.新生儿甲亢 7.垂体性甲亢,11,二、非甲状腺功能亢进原因 1.亚急性甲状腺炎 2.无症状性甲状腺炎 3.桥本甲状腺炎 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织, 吸

4、碘率降低）,甲状腺毒症病因,12,甲状腺 概述 病因 发病机制,讲 授 主 要 内 容,临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断,治疗,13,Graves病(GD)的发病机制,Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病。,（一）自身免疫 GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb,TSH-receptor antibody）， TRAb有2种类型 1) 甲状腺受体刺激性抗体 TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) 甲状腺受体刺激阻断性抗体 TSBAb:TSH-stimulating blocking an

5、tibody,14,（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关,（二）环境因素 （1）感染：耶森肠杆菌 （2）应急:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见,Graves病(GD)的发病机制,15,甲状腺 概述 病因 发病机制,讲 授 主 要 内 容,临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断,治疗,16,临床表现,（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多) （二）甲状腺肿 （三）突眼（25%50%） (四)特殊的临床表现和类型,17,(一) 对代谢的影响 1. 产热效应 提高组织耗氧率，增加产热量,2. 对物质代谢的影响,甲状腺激素的生理作用,临床表现,18,生 理 量: 合

6、成.正氮平衡 剂量过大: 分解.负氮平衡，肌无力,(1)蛋白质代谢,临床表现,19,(2)糖代谢,主要通过调节其它激素特别是儿茶酚胺及胰岛素对糖原的作用， 小剂量增加糖原的合成； 大剂量则促进糖原分解。,临床表现,20,促进脂肪的合成与降解，以降解明显 所以胆固醇：合成，分解(降胆固醇),(3)脂肪代谢,高代谢症状群：,三大物质分解代谢食欲旺盛，体重,怕热多汗，消瘦,临床表现,21,(二)对各器官系统的作用 1.神经系统 作用：,甲亢：注意力不集中、烦躁、易激动， 失眠、多梦，肌肉纤颤等 甲低：表情淡漠，行为迟缓，记忆力 减退，终日思睡,促进CNS和交感神经系统的兴奋性, 临床：,临床表现,2

7、2,2.心血管系统（促进心血管的活动）,甲亢：心动过速，收缩压舒张压稍 脉压 杂音, 作用：心率，心缩力，心输出量, 临床：,甲低？,心动过缓，收缩压 ，脉压,临床表现,23,3.消化系统：胃肠蠕动增快；增加消化管运动和消化腺分泌 4.肌肉骨骼系统:主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪。 5. 生殖系统 女性：月经减少或闭经， 男性：阳痿 6.血液系统白细胞减少，淋巴细胞比例增多， 可能还会出现血小板减少性紫癜。,多食易饥，排便次数增多，部分会出现肝功能异常，可有食欲减退，厌食,临床表现,24,临床表现,（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多) （二）甲状腺肿 （三）突眼（25%50%） (四)特殊

8、的临床表现和类型,25,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音,临床表现,26,临床表现,（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多) （二）甲状腺肿 （三）突眼（25%50%） (四)特殊的临床表现和类型,27,（三） 眼部表现（突眼25%50%）,单纯性突眼甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性突眼Graves眼病（GO） 眶后组织的自身免疫炎症,临床表现,28,1.非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征） （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱

9、起（Joffroy征） （5）辐辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度19-20mm,临床表现,29,单纯性突眼（1）,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,临床表现,30,2.浸润性(恶性突眼)(Graves眼病) （Graves ophthalmopathy，GO） : 男性多见 是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 可单侧突眼 和甲亢的发生不同步, 眼局部症状和体征明显 需要免疫抑制治疗,临床表现,31,浸润性突眼（1）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,临床表现,32,临床表现,（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多) （二）甲状腺肿 （三）突眼（25%50%） (四)特

10、殊的临床表现和类型,33,特殊的临床表现和类型,1. 甲状腺危象 2. 甲状腺毒症性心脏病 3. 淡漠型甲亢 4. T3型甲亢 5. 亚临床型甲亢 6. 妊娠期甲亢 7.胫前黏液性水肿,临床表现,34,特殊的临床表现和类型,1. 甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 （1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 （2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,临床表现,35,（1）高热，体温超过39，大汗 （2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑 （3）神志障碍，躁动，昏迷 （4）恶心，呕吐

11、，腹泻，偶有黄疸 （5）循环衰竭休克 （6）心衰，肺水肿,临床表现,36,2. 甲状腺毒症性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症 特点：心脏扩大，严重心律失常或是心衰， 排除其他心脏病 甲亢控制后得以恢复,临床表现,37,7. 胫前黏液性水肿（少见） 5%GD伴发本病，病因不明,临床表现,38,甲状腺 概述 病因 发病机制,讲 授 主 要 内 容,临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断,治疗,39,实验室和其他检查,一、 甲状腺激素和血清TSH 二、 自身抗体 三、 影像学,40,血清TSH和甲状腺激素测定 TSH测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。

12、甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢?,一、 甲状腺激素,实验室和其他检查,41,血清TSH和甲状腺激素测定 T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素,TBG升高：妊娠，雌激素，急性病毒性肝炎，先天因素,TBG降低:雄激素，糖皮质激素，低蛋白血症，先天因素,实验室和其他检查,42,甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 临床应用： 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢,TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体） TgAb(甲状腺球

13、蛋白抗体),实验室和其他检查,43,131I摄取： 一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤,实验室和其他检查,44,甲状腺 概述 病因 发病机制,讲 授 主 要 内 容,临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断,治疗,45,诊断标准,1.确定甲状腺毒症:TSH,T3,T4 2.甲亢：（1）高代谢临床表现 （2）甲状腺肿大 （3）TSH,T3,T4,46,3.GD: （1）甲亢 （2）甲状腺弥漫性肿大 （3）突眼 （4）胫前粘液性水肿 （5）TRAb，TPOAb，TgAb,诊断标准,（1） （2）为必备条件,47,

14、甲状腺 概述 病因 发病机制,讲 授 主 要 内 容,临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断,治疗,48,鉴别诊断,亚急性甲状腺炎： 有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果,鉴别诊断,49,桥本甲状腺炎（自身免疫甲状腺炎） 早期仅表现TPOAb阳性，晚期甲减 甲状腺质地较韧 血清TgAb和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感,鉴别诊断,50,甲状腺 概述 病因 发病机制,讲 授 主 要 内 容,临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断,治疗,51,治 疗,一般治疗 注意休息，禁用高碘食物或药物 补充足够热量和营养、

15、糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂,52,抗甲状腺药物治疗：疗程长，复发率高 131I治疗：疗程短，甲减 手术治疗：疗程短，甲减,治 疗,53,1、抗甲状腺药物（抑制甲状腺激素的合成） 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）（抑制T4转为T3）,适应症: 病情轻，中度患者 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、 肝、肾疾病不能耐受手术者,治 疗,54,治 疗,55,抗甲状腺药物 常见副作用： 粒细胞减少 一般不需要停药 减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮疹 抗组织胺药物 皮疹严重应停药,治 疗,56,抗甲状腺药物 严重副作用粒

16、细胞缺乏 粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。 预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于3109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。 告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应速到医院检查。,治 疗,57,抗甲状腺药物 肝损害 发生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积 PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死,治 疗,58,2. 放射性131I治疗 适应证： 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上； ATD治疗失败或过敏； 甲亢手术后复发； 甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病； 甲亢合并白细胞

17、和（或）血小板减少或全血细胞减少； 老年甲亢； 甲亢并糖尿病； 毒性多结节性甲状腺肿； 自主功能性甲状腺结节合并甲亢。,治 疗,59,相对适应证： 青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证； 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害； 浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢， 对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。,禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。,治 疗,60,并发症 （1）放射性甲状腺炎：见于治疗后7l0d，个别可诱发危象 （2）突眼的变化：不同的患者结果不一致 （3）甲减：暂时和永久性,治 疗,61,适应证 （1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复

18、发，或不愿 长期服药者 （2）甲状腺巨大，有压迫症状者 （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 （4）结节性甲状腺肿伴甲亢者,3、手术治疗,治 疗,62,（1）较重或发展较快的浸润性突眼 （2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者 （3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后),手术的禁忌证,治 疗,63,防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救 (1)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,q8h; (2)抑制TH释放:服PTU后12h再加用复方碘溶液，复方碘溶液（Lugol液）5滴，或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中每6小时一次静脉点滴,3-7天 碘过敏者用碳酸锂 (3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3,甲状腺危象的治疗,治 疗,64,(4)糖皮质激素：拮抗应激 糖皮质激素如地塞米松（dexamethason），2mg，q6-8h，或氢化可的松50-100mg, q6-8h静脉滴注一次。 (5)对症、支持治疗： *降温,避免用水杨酸类 *监护