冠心病危险评分与决策

1、冠心病危险评分与决策,重庆市急救医疗中心 王均生,1,危险评估原则,首先是明确诊断； 然后进行临床分类和危险分层； 最终确定治疗方案。,2,非ST段抬高型急性冠状动脉综合征危险评判标准,美国心脏病学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）将具有以下临床或心电图情况中的1条作为高危非ST段抬高型ACS患者的评判标准： 1.缺血症状在48小时内恶化 2.长时间静息性胸痛（20分钟） 3.低血压，新出现杂音或杂音突然变化、心力衰竭，心动过缓或心动过速，年龄75岁 4.心电图改变：静息性心绞痛伴一过性ST段改变（0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性心动过速 5.心肌标志物（TnI，TnT）明显增高

2、（0.1ng/ml）,3,中度危险为无高度危险特征但具备下列中的1条： 1.既往MI、周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使用阿司匹林 2.长时间（20分钟）静息性胸痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级级或级心绞痛，但无长时间（20分钟）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛 3.年龄70岁 4.心电图改变:T波倒置0.2mV，病理性Q波或多个导联静息ST段压低0.01ng/ml）,4,低度危险为无上述高度、中度危险特征，但有下列特征： 1.心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，2周至2个月内新发心绞痛 2.心痛期间心电图正常或无变化 3.心脏标志物正常,5,近年来

3、，在结合上述指标的基础上，将更为敏感和特异的心肌生化标志物用于危险分层，其中最具代表性的是心肌特异性肌钙蛋白、C反应蛋白、高敏C反应蛋白（HsCRP）、脑钠肽（BNP）和纤维蛋白原。,6,ST段抬高型心肌梗死高危评判标准：,STEMI的患者具有以下任何1项者可被确定为高危患者： 1.年龄70岁 2.前壁MI 3.多部位MI（指2个部位以上） 4.伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室性心律失常、快速心房颤动、肺水肿或心源性休克 5.左、右束支传导阻滞源于AMI 6.既往有MI病史 7.合并糖尿病和未控制的高血压,7,心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）危险评分,以下变量符合为1 分

4、，不符合为0 分，总分7 分。 （1）年龄 65 岁；（2）至少有3项冠心病危险因子（ 高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；（3） 既往冠脉造影证实有冠脉狭窄 50；（4）就诊时心电图ST 段移位；（5） 最近24 h 内至少有2次心绞痛发作；（6） 过去7 d 内使用过阿司匹林；（7）血清心肌标志物升高。 注：TIMI：0 2 分低危，3 4分中危，5 7 分高危。,8,全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分,评价指标 得分 Killip分级 0 20 39 39 收缩压（mmHg） 80 58 80 90 53 100 119 43 120 139 34 140 159 24 160 1

5、99 10 200 0,9,心率（次 min） 50 0 50 69 3 70 89 9 90 109 15 110 149 24 150 199 38 200 46 年龄（岁） 30 0 30 39 8 40 49 25 50 59 41 60 69 58 70 79 75 80 89 91 90 100,10,CK（mg dL） 0 039 1 04 079 4 08 119 7 12 159 10 16 199 13 20 399 21 40 28 危险因素 入院前心脏停搏 39 ST 段下移 28 心肌酶升高 14 注：GRACE： 85 分低危，85 133分中危， 133 分高危,

6、11,SYNTAX评分系统,SYNTAX研究主要入选了来自欧洲和美国的共3075例左主干和（或）三支病变患者，其中1800例患者经心脏外科及心脏内科介入医师评估接受PCI或CABG均可后，后随机分为PCI组903例（使用TAXUS支架），CABG组897例。其研究终点为主要不良心脑血管事件（MACCE），包括全因死亡、脑卒中、心肌梗死以及再次血运重建术。在2008年的ESC大会上首次公布了SYNTAX随机对照研究的结果，其结果一经公布便引起了世界的瞩目。而SYNTAX评分正是基于该研究所提出的一种新的冠脉评分方法，它主要基于冠状动脉病变的解剖特点进行分类，期望建立一种利用冠状动脉影像学对病变复

7、杂程度进行分级的评分标准，进而为血运重建策略（CABG或PCI）提供指导。,12,SYNTAX评分系统主要是基于AHA冠脉节段划分标准、Leaman评分、ACC/AHA病变分类、完全闭塞病变分类、Duke分叉病变分类及专家共识，根据冠状造影结果，采用冠脉树16段法，结合冠状动脉分布优势类型、病变部位、狭窄程度、病变数目及病变的具体特征对直径1.5mm，狭窄程度50%的病变进行综合分析而最终得到的一个评分。该评分系统包括12个问题，包括优势类型、病变数目、累及节段和病变特征（完全闭塞病变、三分叉、分叉病变、开口病变、严重迂曲病变、病变长度20mm、严重钙化病变、血栓病变、弥散/小血管病变）。,1

8、3,SYNTAX评分中血管段划分,冠状动脉参照改良的AHA标准分为16个节段（表-1），不同节段的评分标准则根据其供血范围进行，主要以后降支由何侧支血管提供为基准，将每一部分的血管给予其对应的权值，权值越大，其供血范围越大。,14,15,16,SYNTAX中的病变分类,SYNTAX评分中的病变分类主要基于Leaman评分和ACC/AHA病变分类的方法。对于管腔狭窄程度超过50%和血管直径大于1.5mm的病变定义为一个独立病变，多个串联病变之间长度小于3个参考血管直径（4.5mm）定义为一个独立病变。具体ACC/AHA的病变分类则建立在病变长度、偏心性、成角性、钙化、累及边支、血栓和狭窄程度上。

9、具体的SYNTAX评分分类指标可参见表-2。,17,表-2 SYNTAX评分的病变分类,病变分类分值 狭窄程度完全闭塞5明显狭窄（50%99%） 2完全闭塞病程3个月或时间不明+1钝性残端+1桥状侧支+1闭塞远段显影程度+1/未显影病变节段边支：存在，1.5mm+1 多个边支1.5mm或1.5mm+1三分叉病变 1个病变节段+3 2个病变节段+4 3个病变节段+5 4个病变节段+6 分叉病变Type A, B, C +1Type D, E, F, G +2 成角70度+1 开口狭窄+1 严重扭曲 +2 病变长度20mm+1 严重钙化 +2 血栓性病变+1 弥漫性/小血管病变+1/每个病变节段,18,SYNTAX评分的具体方法,SYNTAX评分的最终结论包含了12个主要问题，分为2个大类。第一类问题是冠状动脉优势类型、病变数目以及病变累及节段，病变数最多为12个。病变可以累及1个或多个血管段，评分时每个血管段均应当计算，每个病变累及血管段数无限制。第二类问题涉及的是病变特征，其主要内容可以见表-2，评分时应当以累及血管段的权值为基础进行分值的加减。其中弥漫性病变/小血管病变并不涉及某一具体病变，而应当通过冠状动脉整体情况进行评判。,19,SYNTAX评分过程中，每个病变应该独立进行评分，最终所有病变评分的相加的总和定义为该患者冠脉