2月胃肠外科个案护理2

1、,一例胃癌术后患者的护理查房,胃肠外科 2018.02,医疗诊断：胃癌,病情介绍,患者陈正泉，B1235床，男，72岁，住院号：760058，因“上腹部隐痛不适4个月”来院就诊，于2018-02-03拟“1.胃癌2.高血压级2.2型糖尿病”收住入院，T:36.1 ，P：89次/分，血压120/80mmHg，R:20次/分。患者有高血压及糖尿病病史。2018-01-30 在宜兴市第二人民医院胃镜示:“胃癌？”，病理示：腺癌。完善各项术前准备，于2018-02-06在全麻下行“根治性远端胃大部切除+残胃-空肠Roux-en-y吻合术”。,病情介绍,患者于02-06 13:30术毕回房，带回颈内静脉

2、置管在位，补液通畅，胃管在位固定好，鼻空肠营养管一根，在位暂夹闭，左、右腹腔负压引流管各一根，切口负压引流管一根，保留导尿在位通畅，腹部切口敷料外观干燥。术后予吸氧3升/分、心电监护、禁食、补液、予强林坦消炎，生长抑素抑制腺体分泌，兰苏化痰、奥克保胃、糜蛋白酶+地塞米松雾化吸入预防肺部感染，欣坤畅、核糖核酸、克林维、白蛋白等营养支持治疗，予一级护理、病重。,病情经过02-06 15:30 患者诉伤口疼痛，疼痛评分5分，遵医嘱予 NS100ml+吗啡30mg微泵泵入。 16:00 患者疼痛评分3分。02-07 15:00患者伤口疼痛评分3分，遵医嘱停CIM镇痛。 02-09 遵医嘱停切口负压引流

3、管一根。02-10 05:00测毛细血糖18.0mmol/L，遵医嘱予胰岛素4U皮下 注射。05:30复测患者毛细血糖20.3mmol/L，遵医嘱予 胰岛素4U皮下注射。06:00复测毛细血糖18.2mmol/L。 09:00测毛细血糖17.3mmol/L。13:00测毛细血糖 10.3mmol/L。,病情经过02-10 09:00遵医嘱停吸氧、心电监护，停保留导尿，生长抑 素稀释液4.2ml/h改为2.1ml/h微泵泵入，并 予NS100ml经空肠营养管鼻饲，患者无不适主诉。 02-11 遵医嘱予NS100ml鼻饲。02-12 遵医嘱予立适康鼻饲。02-13 09:00遵医嘱停生长抑素稀释液

4、、停胃肠减压， 停一级护理、病重，改二级护理、流质饮食。02-14 13:00测毛细血糖20.4mmol/L，遵医嘱予胰岛素6U皮下 注射。14:00复测毛细血糖18.3mmol/L。,病情经过02-15 10:00停右侧颈内静脉置管。 13:00测毛细血糖19.0mmol/L，遵医嘱予胰岛素6U皮下 注射，复测毛细血糖20.1mmol/L，嘱其自服降糖药物。 16:00复测毛细血糖16.5mol/L。02-21 05:30患者体温38.9，遵医嘱予复方氨林巴比妥2ml肌 肉注射。06:00复测T38.0 。 07:30患者诉恶心，呕出10ml黑色液体，遵医嘱予胃复 安10mg肌肉注射，改禁食

5、。08:00患者诉恶心呕吐较前 缓解，测T39.0，遵医嘱予消炎痛栓0.1g塞肛。08:30 复测T38.6，11:00 T37.9。,病情经过 02-22 改流质饮食。 23:15患者诉呃逆，遵医嘱予5%GS250ml+2%利多卡因 5ml静脉滴注，23:45患者诉不适症状较前缓解。 02-24 08:00遵医嘱停空肠营养管，改半流质饮食。,病情经过02-24 患者现术后第18天，精神一般，呼吸平稳，腹部伤口敷料干燥，左、右腹腔负压引流两根在位引流通畅，引出淡黄色血清样液体，患者能自主下床活动，Braden评分21分，坠床/跌倒危险因素评分为3分，Barthel指数总分为85分，Autar评

6、分为10分，高危导管滑脱危险因素评分为3分，疼痛评分为1分。,辅助检查术前阳性指标：02-04 全腹平扫+增强CT：胃窦部胃壁增厚，符合胃癌表现；胃小弯侧多发增大淋巴结，随访；腹腔局部脂肪间隙模糊，局灶性脂膜炎？请结合临床随访；左肾小囊肿；两肺纹理增多；右下肺小结节，随访；冠脉及主动脉钙化灶。术后阳性指标：病理诊断：（部分胃切除标本）中-低分化腺癌侵及肌层，上下切端均未见癌累及。淋巴结见癌转移（4/11）。（胃大弯侧）结合免疫病理，符合间质肿瘤伴钙化，低度危险度。,辅助检查,术前护理诊断,1、2018-02-04 08:00恐惧/焦虑:与对癌症的恐惧，担心治疗效果和 预后有关。 2、2018-

7、02-04 08:00 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。,术前护理,1.护理诊断 2018-02-04 08:00 恐惧/焦虑:与对癌症的恐惧，担心治疗效果和预后有关 护理目标 ：患者焦虑恐惧减轻，能配合治疗。 护理措施 ： 1）热情对待病人，提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。 2）向患者及家属介绍床位医生、责任护士，予心理支持。 3）理解与支持患者，耐心向患者解释疾病的病因，出现的症状，解 除顾虑。 4) 加强与患者的沟通，耐心倾听患者的主诉，评估患者焦虑的程 度，尽量满足患者合理需求。 5）向患者介绍以往成功的病例，使其增强战胜疾病的信心。 护理评价：2018-02-05 17:

8、00 患者配合治疗，愿意接受手术，焦虑恐惧心理缓解。,术前护理,2、护理诊断 2018-02-04 08:00知识缺乏 缺乏有关疾病及检查、手术的相关知识 护理目标 ：患者对疾病及检查、手术的相关知识有所了解。 护理措施： 1)向患者及家属解释疾病的病因和诱发因素，讲解检查和手术的必要性、配合方法及注意事项。 2)术前教育：指导深呼吸和有效咳嗽指导床上活动：如踝泵运动、抬臀运动等指导早期下床活动的方法讲解放置引流管的目的及注意事项营养支持，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪饮食，少量多餐。 3）术前肠道准备：进流质饮食；导泻；22:00起禁食等。 护理评价：2018-02-05 17

9、:00 患者知晓检查和手术配合要点，完成手术前准备工作。,术后护理问题,1、 2018-02-06 15:30 疼痛：与手术创伤有关。 2、 2018-02-06 15:30 有体液不足的危险：与禁食禁饮及体液 丢失有关。 3、 2018-02-06 15:30 清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛、不 敢用力咳嗽有关。 4、 2018-02-06 15:30 有引流失效的可能：与引流管折叠，扭 曲，脱落有关。 5、 2018-02-06 15:30 营养失调：低于机体需要量 与术后禁 食及机体高代谢状态有关。 6、 2018-02-06 15:30 舒适度的改变：与患者手术创伤，疼痛 及留置各引流

10、管有关。,术后护理问题,7、2018-02-06 15:30 皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、 活动移动能力受损，潮湿及营养状况差 有关。 8、2018-02-06 15:30 自理能力缺陷：与身体虚弱、手术创 伤有关。 9、 2018-02-06 15:30 知识缺乏：缺乏术后康复锻炼和管道 护理的知识。 10、 2018-02-06 15:30 潜在并发症：出血，感染，吻合口瘘， 倾倒综合症，深静脉血栓，脑卒中等。 11、2018-02-07 09:00 血糖偏高：与患者手术应激及胰岛功 能障碍有关。 12、2018-02-21 05:30 体温过高：与患者术后吸收热或感染 有关。,术后

11、护理,1.护理诊断: 2018-02-06 15:30 疼痛：与手术创伤有关 护理目标：患者疼痛能忍受，疼痛评分3分。 护理措施： 1）使用疼痛评分工具对患者进行疼痛评分，做到有疼痛即时评，术后三班、日常定时评估。 2）遵医嘱使用吗啡止痛药，用药后评价药物疗效，观察药物不良反应，做好药物护理。 3）向病人及家属解释引起疼痛的原因及有效的应对方法，取得病人的理解及配合。 4）提供舒适的病房环境，协助患者取舒适的卧位。 5）使用放松疗法，转移患者的注意力，多与患者沟通告知家属多陪伴交谈等。 护理评价： 2018-02-15 13:00患者 疼痛能忍受，疼痛评分2分。,术后护理,2.护理诊断 201

12、8-02-06 15:30 有体液不足的危险：与禁食禁饮及体液丢失有关。 护理目标：患者生命体征正常，尿量正常，无口渴主诉。 护理措施： 1）遵医嘱予心电监护，严密观察患者的生命体征，尤其要密切观察心率及血压的变化。 2）严密观察及记录尿量，观察各引流管的引流量及有无出汗而导致的体液丢失。 3）观察病人皮肤粘膜的湿润度，及时听取病人的主诉。 4）遵医嘱予输液，合理安排输液的速度及顺序，维持水电解质及酸碱平衡。 护理评价：2018-02-24 09:00 患者生命体征、尿量正常，无口渴主诉。,术后护理,3.护理诊断 2018-02-06 15:30 清理呼吸道低效 与术后伤口疼痛，不敢用力咳嗽有

13、关。 护理目标：患者能自行咳痰，未发生肺部并发症。 护理措施： 1）保持呼吸道通畅，指导患者深呼吸及有效咳嗽，Q2H翻身拍背，防止肺部感染。 2）及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱予糜蛋白酶+地塞米松行雾化吸入。 3）患者因害怕伤口疼痛而抑制自主咳嗽，指导患者咳嗽时帮助按压伤口以减轻疼痛。 4）保持病室环境温湿度适宜，保证充足的液体摄入量，防止痰液粘稠。 护理评价：2018-02-24 09:00 患者痰液能自行咳出。,术后护理,4.护理诊断 2018-02-06 15:30 有引流失效的可能：与引流管折叠、扭 曲、脱落有关。 护理目标：引流管保持引流通畅，无意外拔管发生。 护理措施： 1）告知家属

14、留置引流管的重要性，保持通畅。 2）妥善固定各引流管，进行护理操作、床上翻身活动时，防止管道扭曲、折叠、脱落。 3）观察引流液的色、质、量，若发现异常，及时汇报医生处理。 4）责任护士交接班及巡视病房时要常规查看导管的固定及引流情况，并加强对患者及家属的宣教。 护理评价：2018-02-24 09:00 导尿管、空肠营养管已拔除，其余各引流管均在位通畅，引流液色、质、量均正常。,术后护理,5.护理诊断 2018-02-06 15:30 营养失调：低于机体需要量 与术后禁食及机体高代谢状态有关 护理目标：病人营养状况得到维持或改善。 护理措施： 1）禁食期间应保持输液及静脉营养的通畅，遵医嘱每日

15、输入静脉营养，分配在24小时补给。 2）定时化验室检查：如血常规、监测血红细胞及血红蛋白、白蛋白等指标。 3）遵医嘱静脉输白蛋白等。 4）肠功能恢复后，遵医嘱予立适康经空肠营养管行肠内营养，做好肠内营养护理，可进流质后予流质饮食指导，并予经口进食立适康的调配指导。 护理评价：2018-02-24 09:00 患者营养状况得到维持。,术后护理,6.护理诊断 2018-02-06 15:30 适度的改变：与患者手术创伤，疼痛及留置各引流管有关 护理目标：患者无不适主诉。 护理措施： 1）提供舒适的病房环境，保持病房环境安静，温湿度适宜。 2）协助患者取舒适的体位。 3）妥善固定各引流管，防止引流管

16、折叠、扭曲、滑脱。 4）保持床单位清洁、平整、干燥，及时更换汗湿衣裤，做好皮肤护理。 护理评价：2018-02-24 09:00患者感觉舒适。,术后护理,7.护理诊断 2018-02-06 15:30 皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、活动移动能力受损，潮湿及营养状况差有关。 护理目标：患者皮肤完整无破损 护理措施： 1）密切观察病人皮肤状况，定时翻身拍背，避免长期受压。 2）积极采取预防压疮的措施，使用翻身枕，降低受压部位的压力。 3）每次更换体位时，观察容易发生褥疮的部位，指导病人30分钟至2小时变化一下身体重心。床尾放置预防压疮评分表，定期评分，做好交接班，病情许可指导并协助患者下床活动

17、。 4）维持足够的体液和营养摄入以保持体内充分的水分和营养。 5）避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。 护理评价：2018-02-24 09:00 患者皮肤完整，未发生压疮。,术后护理,8.护理诊断 2018-02-06 15:30 自理能力缺陷：与身体虚弱、手术创伤有关 护理目标：患者生活能部分自理。 护理措施： 1）做好病人的日常生活护理，如口腔护理每天2次，保持口腔清洁，防止感染。 2）保持全身皮肤清洁，及时更换床单及衣裤，保持整洁、平坦，避免对皮肤的不良刺激。 3）Q2H翻身拍背，防止坠积性肺炎。 4）随时清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅。 5）使用床栏，24小时陪

18、护，防止意外发生。 6) 及时擦身，按摩骨突处，保持皮肤干燥。 护理评价：2018-02-24 09:00 患者生活部分自理，Barthel指数85分。,术后护理,9.护理诊断 2018-02-06 15:30 知识缺乏：缺乏术后康复、功能锻炼和管道护理的知识。 护理目标：病人了解术后康复、功能锻炼和管道护理的方法。 护理措施： 1）评估患者的学习能力和影响学习的因素。 2）对病人示范踝泵运动、床上翻身、抬臀、有效咳嗽及床上活动时伤口自我保护的方法。 3）指导术后锻炼的方法，循序渐进，以不感到心慌为宜。 4）发放胃癌术后饮食指导宣传单，做好饮食指导。 5）预防术后并发症的护理。 6）告知各引流

19、管的作用及注意事项，做好管道护理。 护理评价：2018-02-24 08:00 患者能够掌握该疾病的相关知识。,术后护理,10.护理诊断 2018-02-06 15:30 潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、倾倒综合征、深静脉血栓、脑卒中等。 护理目标：患者无并发症发生或发生并发症时及时发现并处理。 护理措施： 1）密切观察生命体征，1小时巡视患者尤其观察患者神志、脉搏、血压及尿量的变化。观察有无腹痛、腹胀、头晕乏力等不适主诉。观察患者有无下肢肿痛，有无胸痛、气急、咳嗽等下肢静脉血栓及肺栓塞的表现。 2）密切观察引流液的色、质、量及伤口情况，发现异常及时汇报医师。 3）予病人半卧位，促进炎症局限

20、。指导其Q2H翻身拍背，促进痰液排出，必要时遵医嘱予雾化吸入预防肺部感染。 4）严格执行各项无菌操作，遵医嘱予抗生素补液治疗。 5）予胃癌术后饮食指导，以免倾倒综合征发生。 护理评价：2018-02-24 09:00 患者无并发症发生。,术后护理,11.护理诊断 2018-02-07 21:00血糖偏高：与患者手术应激及胰岛功能障碍有关。 护理目标：患者血糖控制在正常范围内。 护理措施： 1）定期监测患者的血糖水平。 2）如血糖偏高，及时汇报医生，禁食期间使用胰岛素控制血糖，做好补液的护理，严防低血糖的发生。 3）进食后遵医嘱使用降血糖药物。 4）进食后做好饮食及活动指导。 护理评价：2018-02-24 09：00 患者血糖控制在正常范围内。,术后护理,12.护理诊断 2018-02-21 05:30 体温过高：与患者术后吸收热或感染有关。 护理目标：患者三天内体温控制在正常范围 护理措施： 1）保持病室安静舒适，温湿度适宜。 2）密切观察生命体征，监测体温变化。 3）遵医嘱予复方氨林巴比妥针、消炎痛栓等药物降温，协助患者温水擦浴，并观察药物及物理降温的效果。 4）加强基础护理，及时更换汗湿衣物，做好口腔护理。