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文档简介

1、经皮中心静脉置管术(PCVC)基础与临床,苏晓利,前 言,自1952年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以来,经皮中心静脉置管术(PCVC)应用于临床已经有50多年历史。 穿刺置管进路和方法不断改进,临床应用范围不断拓展,在重症病人和围术期监测、输血输液和容量治疗、长期全肠道外营养、心血管介入治疗、恶性肿瘤化疗、血液透析和造血干细胞治疗中具有不可取代的地位。,但PCVC仍有一定的意外和并发症,如误穿动脉、出血、血肿、气胸、血胸、液胸等。严重者可导致心跳骤停和死亡。因此,提高一次试穿成功率、预防意外及并发症发生,提高安全性仍是需要不断研究和实践的问题。,目 录,一、PCVC的途径 二、P

2、CVC常用器械设备和使用方法 经上肢外周静脉中心静脉置管 经皮穿刺中心静脉置管 三、常用PCVC解剖学基础与操作 经上肢外周静脉中心静脉置管 锁骨下静脉置管术 颈内静脉置管术 股静脉穿刺置管术 四、PCVC后的使用和护理 五、PCVC的安全问题,一、PCVC的途径,二、PCVC常用器械设备和使用方法,经上肢外周静脉中心静脉置管 经皮穿刺中心静脉置管,经上肢外周静脉中心静脉置管(PICC),20世纪60年代至70年代临床推广应用,置管成功率较低(44%75%)。后期改用软导管和近端静脉置管成功率提高(90%98%)。 因置管成功率较低,器材价格高,80年代后应用较少。 最近,由于器材改进,安全性

3、大,长期留置方便病人活动而推荐使用。 新生儿推荐使用,安全性大。,经外周静脉置入中心静脉(Peripherally inserted central catheter ,PICC)主要应用于长期静脉营养及化疗的患者。由于外周静脉相对细小且不能维持很长时间,经常需要同时开放几根静脉或反复穿刺。而近心的静脉较为粗大,给药时疼痛较少,还可用来抽取血样。 PICC通过前臂贵要静脉、肘正中静脉或头静脉置管入上腔静脉,因其安全、留置时间长,对外周静脉刺激小等优点,现已广泛应用于SICU中。PICC一次置管成功率高,操作简单安全,不需局部麻醉,不需缝针,不限制患者臂部活动,病人痛苦时间短,患者还可在家中自行

4、给药。 适应症 主要是须长期静脉输液的病人、 化疗、 胃肠外营养(TPN)、 刺激外周静脉的药物、 缺乏外周静脉通路 、家庭病床的病人、早产儿等等 PICC置管时间为10120天,平均60 天。其并发症主要有置管位置错误、穿刺点感染,也有报道少数病人会发生骨间前神经痛。目前实际应用中,我们已经发觉它的优点相当显著,操作简单,并发症也少,特别在一些化疗的病人,唯一有一点就是比较贵,780元的器材费,要比传统的置管贵一倍还多,PICC操作技能改进 软导管应用:硅胶管、聚乙烯导管。 可撕裂外鞘套管针应用 J 型导引钢丝引导法置管(Seldinger 法) 止血带法提高穿刺置管成功率 臂丛阻滞下穿刺置

5、管提高穿刺置管成功率 推荐用右侧近端贵要静脉 置管时头偏向穿刺侧(右侧) 腋路臂丛阻滞用于早产婴儿,经皮穿刺中心静脉置管,导引钢丝外置管法(Seldinger) 细针穿刺:损伤小,减少误穿动脉引起的出血,血肿。 置入J型导引钢丝。 外套法置入中心静脉导管。,导引钢丝外置管法操作步骤,检查,导管灌注盐水排除空气 抽取盐水约1ml,保持负压穿刺 确定针尖在静脉血管中(回血通畅) 置入J形导丝并拔出穿刺针 破皮针扩张皮肤及皮下组织 置入中心静脉导管 确定导管在血管中,观察病人有无异常表现 固定导管,连接液路或肝素帽等。,导引钢丝外置管法示意图,其它方法,经外鞘内置管法 导引钢丝外鞘置管法 可撕开外鞘

6、置管法(PICC) 多普勒超声图像指导下穿刺置管 总穿刺及一次试穿刺成功率高于常规方法。 适用于穿刺置管困难和盲探穿刺失败者。 可能造成严重并发症病人。 实用性仍有争议。,三、常用PCVC解剖学基础与操作,经上肢外周静脉中心静脉置管 颈外静脉置管术 颈内静脉置管术 锁骨下静脉置管术 股静脉穿刺置管术,经上肢外周静脉中心静脉置管,贵要静脉应用解剖 起自手背静脉网尺侧 主干在前臂后内侧上行 肘正中静脉 肱静脉 腋静脉。 贵要静脉远端(前臂)有4-8个瓣膜。 近端(上臂)有3-7个瓣膜。,穿深筋膜,上臂部,大园肌下缘,肱动脉内侧,2.头静脉应用解剖 起自手背静脉网桡侧 主干在前臂外侧上行 经 肱二头

7、肌外侧缘,胸大肌、三角肌间沟 腋静脉或锁骨下静脉。 全长有11个瓣膜(多为双叶瓣),锁骨中点外,3.腋静脉应用解剖 贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉。 长度 男:8.350.26cm, 女:7.89 0.27cm; 口径(男)第一段19.5 0.5mm(男) ; 17.2 0.4mm(女) 第二段 19.4 0.5mm(男) ; 15.8 0.4mm(女) 第三段13.9 0.4mm(男) ; 12.1 0.4mm(女),大园肌下缘,第一肋外缘,颈外静脉应用解剖 头部浅静脉 颈外静脉 锁骨下静脉、静脉角或颈内静脉。 口径 上段4.11 0.12mm 中段5.25 0.15mm 下段6.29 0.1

8、7mm 在汇入锁骨下静脉上方2.5 5cm有两对静脉瓣。,下颌角处,下 行,锁骨中点上方,下 行,颈外静脉置管术,颈内静脉应用解剖 颈内静脉走向及特点 乙状窦 颈内静脉 锁骨下静脉 头臂静脉 上腔静脉. 体表投影:耳垂 胸锁关节外侧端连线. 颈内静脉下端膨大 颈静脉球下球,其上方或静脉角附近有静脉瓣. 口径 男:12.80.4mm 女:12.3 0.4mm,颈静脉孔,胸锁关节后方,颈内静脉置管术,颈内静脉周围解剖关系 颈动脉鞘内:颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经。 上段:颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。 下段:位于颈总动脉前外侧。 后方:膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管(左侧)

9、 内侧:颈内动脉、颈总动脉,颈内静脉与锁骨上缘交叉点至胸锁关节内侧缘距离(cm),杜湘柯等,中华放射学杂志1997,31(7):480-1,肺尖与锁骨上缘距离(cm),杜湘柯等,中华放射学杂志1997,31(7):480-1,锁骨下静脉置管术,锁骨下静脉走向及特点 腋静脉 为锁骨下静脉颈内静脉汇合头臂静脉上腔静脉 锁骨下静脉位于锁骨中点至中内1/3段锁骨的后下方;在锁骨中、内1/3交点处至胸锁关节,锁骨下静脉呈弓形向上突起于锁骨之上方。 长度 男:3.86cm ; 女:3.63cm 口径 男:1.22cm ; 女:1.08cm 锁骨下静脉与锁骨下缘交角: 39.99 1.0,第一肋外缘,周围解

10、剖关系 前方:锁骨 后方:前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管(左侧) 锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间。,肩部不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响(尸体解剖研究) 肩部正常位 : 锁骨下静脉与锁骨中1/3段前后重叠 轻度放低肩部:增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围 抬高肩部:减少锁骨下静脉与锁骨重叠区 Tan BK: J Trauma 2000, 48(1):82-6,儿童不同体位对锁骨下静脉横截面影响,锁骨下静脉是腋静脉的延续,起于第1肋的外侧缘,成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘,在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下,向前跨过前斜角肌于

11、胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉,再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内。,锁骨下静脉与胸膜顶的解剖关系,胸膜圆顶突起超过第一肋骨水平以上1cm,该处与锁骨下静脉和颈内静脉交界处相距仅5mm,穿刺过深及穿刺针与皮肤呈角太大较易损伤胸膜。肺组织异常膨胀者(肺气肿、呼吸机使用较高PEEP等)也应慎重。,锁骨下静脉置管术穿刺途径,锁骨上径路,锁骨下径路,锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作,发展 Aubaniac(1952),wilson(1962):锁骨中点下缘。 Morgil (1967) : 锁骨中、内1/3交点处下缘。 Tofield (1969) : 改进锁骨下

12、进路锁骨中点外侧下缘。 张海波,等(2002):等第2前肋与锁骨中线交点。 方机,等(2002)锁骨中点外侧0.51cm,锁骨下1 2cm。,首选右侧穿刺置管(左侧可能损伤胸导管,导致乳糜胸。右侧锁骨下静脉距上腔静脉较近,头臂静脉干与上腔静脉所成角度大,导管较易进入上腔静脉。) 病人体位:平仰卧、肩后不垫枕,自然头位或头稍偏向置管一侧(传统:肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰) 进针点: 正常或偏瘦型:锁骨中点,下1cm 肥胖型:锁骨中点外侧1 2cm , 下2cm,进针方向: 指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘(方机、罗光辉、李忠华等) 传统方法:指向胸

13、锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结,穿刺技巧:左手拇指压于进针点,食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处。 置管体位:头偏向穿刺一侧,使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小,减少导管误入颈内静脉。,置管深度: 上腔静脉与右心房交界:第3肋软骨与胸骨连结部的水平。 穿刺点至胸锁关节距离 + 56 cm 王宏志等:13 15cm(右侧) 方机等:11 14cm Chalkiadis等:11.5 15cm,置管建议 高度肺气肿,呼吸困难病人慎用 选择进针点合理(不推荐锁骨中、内1/3交点) 穿刺针与冠状面夹角不宜30 穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节,经

14、验汇粹1 熟悉解剖,感觉静脉就摆在那里。多练,唯手熟耳。就怕认为自己会了,操作马虎粗暴。 凝血功能欠佳者千万别选锁骨下静脉!对于桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等病人,操作应警惕。因这类病人正常解剖结构发生了变化,穿刺不易成功,且易出现并发症,应警惕。必要时改为其他途径置管。 选点不看什么中点,或者外1/3、内1/3。将针尾连接的注射器正好能卡到肱骨头的下方,针尖的方向就指向胸骨上窝,进针点则位于锁骨下1cm左右,往往能穿到,穿不到的时候就将针尖指向甲状软骨,这样基本就都能穿到了 有的病人比较魁梧,选择锁骨中点或中内1/3进路较好。选择锁中线中内1/3的位置,那里可以触及锁骨的一个转折,垂直进针,然后

15、可以用绕锁骨来形容,紧贴锁骨背面指向锁骨上窝。但锁骨中内1/3进路的锁肋间隙较窄,有可能置管困难。,经验汇粹2 穿刺侧上肢一定要外展,以加大锁骨和第一肋之间的间隙,以便穿刺针越过第一肋,成功机会最高。把锁骨少提起些更容易穿刺率的提高。 先比比看,估计需进针深度。 针所指方向和穿刺点是有关系的。离锁骨和肋骨的夹角越近,则针与锁骨夹角越大,越远则越小。肥胖患者进针点要适当下移,以便滑过锁骨下缘。消瘦患者锁骨隆起,锁骨下间隙较大,针体和皮肤角度应适当减小。 将针的斜面对准注射器刻度,这样知道斜面朝向哪里(我习惯进针时将斜面朝向上外,即对准病人颈内静脉方向,见血后旋转针体,将斜面朝向下内,即对准下腔静

16、脉方向,回抽仍然很畅通时再放导丝)。 注射器内不要带水,这样一看颜色基本知道是动脉还是静脉。,经验汇粹3 在整个进针过程中,要保持右手回抽力度,保证一进血管即有回血。 不可让针头在组织深部直接变动角度,那样锋利的针头会在组织内形成切割。 针体勿在软组织内改换方向,以免留置导管后造成折曲。 在置入钢丝后,切忌不退针而将导引钢丝硬往外拔,以防针尖孔斜面切断导引钢丝造成栓子。 相对于颈内静脉,锁骨下穿刺经过的组织深厚,用套管鞘扩皮下时要注意沿着当初针的方向,要有一定深度,否则见了血也不一定能成功置管。 在拔下针管时,先用手指压住针孔,置入导管操作要快,防止患者吸气时造成胸腔负压发生气栓危险,尤其在低

17、中心静脉压时,空气很易进入。,锁骨上进路锁骨下静脉穿刺置管操作,发展 Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处. James (1973):锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。 Haapaniemi (1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处 黄纪坚等(1993):右锁骨上缘中、内1/3交点 谭冠先等:改进锁上进路锁骨中点外侧0.5 2cm上缘 谭冠先等:胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上0.5 1cm处,股静脉穿刺置管术,股静脉应用解剖 股静脉走向 下肢静脉 股静脉 髂外静脉髂总静脉下腔静脉 口径:腹股沟韧带下方:13.62.62mm 大收肌裂孔处: 8.82.1mm,收肌裂孔,腹股沟韧带深

18、面,周围解剖关系 外侧:股动脉、股神经 腹股沟韧带上方:腹膜腔、髂动脉,1.技术要点,病人体位:仰卧,双下肢外展外旋45 进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧,股动脉内侧,腹股沟韧带下1 2cm,婴儿近韧带下方,股动脉旁进针 进针方向:向上、向后、指向内侧(脐部),针与冠状面成20 30 (Dutty , 1949)或10 15 (Hohn , 1966),2.经皮股静脉穿刺置管优缺点,3.适应症,成人、儿童、婴幼儿、新生儿 推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管 锁骨下静脉或颈内静穿刺困难时替代途径,四、PCVC后的使用和护理,严格按无菌技术进行操作。 妥善固定导管,防止导管被拉出或掉落。 每天更换敷料1次,可用75%酒精湿敷或用碘油膏。如用敷贴应12天更换,用碘酒、酒精消毒。 保持管道通畅,每日以50-100U/ml肝素盐水冲洗至少1次,如有血凝块应回抽,不得冲入。抽血后应立即冲洗。 每日更换输液管,注意各接头连接牢固。更换接头、注射器和插管前,均应关闭导管以防发生气栓。推荐使用肝素帽。 输液过程中绝不能使输液瓶滴空,并应使一段输液管低于病人心脏水平。,五、PCVC的安全问题,1. 主要并发症,穿刺并发症 留管并发症 误穿动脉 导管错位 血肿 心包填塞 气胸(锁骨下静脉1%

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