医疗机构法定代表人主要负责人变更

1、医疗机构法定代表人（主要负责人）变更 部门（盖章）：河南省卫生厅审批事项 名称 医疗机构设置及执业许可 审批事项子项名称 （主要负责医疗机构法定代表人 人）变更事项是否属于并联审 批类：否 是否即来即办事项（即当天办结的事 项）否 是否需要收费 否是否出 证办结是 事项属于企业类还 是个人类 医疗机构审批事项类别 行政许可 规定办理时限 20个工作日 承诺时限 20个工作日 拥有审批事项批准权限的领导（包括分管领导） 夏祖昌 领导办公电话 及手机 审核业务科室 医政处负责人 田常俊 负责人办公电话及手 机 65897799 承办人刘笑天 承办人办公电话及手 机 65897862 受理地点行政审

2、批服务 中心 受理人李琴 嵇玉英 受理人办公电话及手 机 65927585 审批环节-（如受理承办审 核办结）-批准- 受理-承办-审核-批准-办结 法律依据（含设定依据和实施依据） 医疗机构管理条例第二十条、河南省医疗机构管理办法第十六条 申报条件 由河南省卫生厅核发设置医疗机构批准书的单位。申请表格名称（附 样表） 医疗机构申请变更登记注册书审批最终决定机关 河南省卫生厅 所出证照或批准文 件名称 医疗机构执业许可证 申报材料： ；（一式两份）1、医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构执业许可证正本、副本及复印件；2、 、现任法定代表人（主要负责人）的任职文件原件和复印件；3 、医疗机构法定

3、代表人任职证明；4 、医疗机构法定代表人签字表。5 该审批事项不收费。 医疗机构申请变更登记注册书 (章) 医疗机构名称 号 记 登) (医疗机构代码 法定代表人)(章) (主要负责人 年 月 日 申请日期 中华人民共和国卫生部制 (一)申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 址地 法定代表人) (主要负责人 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 ) 资本( 合计： 合计：固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 ) (牙椅床位 经营性质 备注： (二)提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表

4、人 (主要负责人)签字：年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 见意 年 月 日 (章) (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 调查、() 核实 人员 意见 签字： 年 月 日 (核准变更登记事项) 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象服务方式 注册资金(资本 单位：万元) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局长 核批 日 月 年 签字： 四()核发医疗机构执

5、业许可证及归档、公告情况 登记号： 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 月年 日档案管理人员签字： 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 月 日 年 记录人签字： 备 注 医疗机构法定代表人任职证明 _ 卫生厅（局）： 兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志（不属于 属于）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 日 月 年 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 医疗机构法定代表人签字表 姓 名 务职 人事关系 所在单位 话电 工作单位 址地 话