药历--肝胆外科汇总

1、药 历建立日期： 2015 年 11 月 9 日 建立人： - 姓名-性别男出生日期1995年11月 9日住院号-住院时间： 2015年 11 月 9 日出院时间 2015年 11 月 21 日籍贯： 民族：汉工作单位：无联系地址邮 编电 话-身高(cm)178体重(kg)80体重指数25.25血型A型血压mmHg150/90体表面积（m2）2.027不良嗜好（烟、酒、药物依赖）每日抽烟20支，无饮酒不良嗜好，亦无药物依赖性。主诉：腹痛5天，加重2天现病史：患者5天前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性绞痛，右腰牵涉痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无寒战、高热，小便黄清，量1500ml，大便正常。

2、遂于“清镇市人民医院”进行诊治后腹痛症状缓解（具体治疗及用药不详）。2天前类似性质腹痛再次发作，经治疗后腹痛症状未缓解，今为求进一步诊治，遂于我急诊就诊，我院血常规（2015-11-09）WBC 23.45G/L Neut%92.80% PLT 34G/L。急诊以“胆总管结石”收入我科，患者自病来精神、睡眠、饮食欠佳，体重减轻5Kg。专科检查：皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，腹平，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹及剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，脾脏未触及，莫非氏征阴性，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双侧肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分，

3、未闻及气过水声及高调肠鸣音。双下肢无水肿。实验室检查结果血细胞分析(五分类) ：WBC 23.45G/L，Neut% 92.80%，RBC 5.21T/L，Hb 155.00G/L，PLT 34.00G/L。肝功能+肾功能+电解质：ALT 120.36U/L，AST 84.84U/L，TBiL 105.09mol/L，DBiL 80.00mol/L，IBil 25.09mol/L，ALP 184.73U/L，CREA 68.58mol/L，电解质均正常。心电图：窦性心动过速凝血全套 PT-SEC 14.4秒，APTT-ratio 1.1ratio，Fib-g/l 10.84 g/l ，Fib-

4、SEC 9.4秒，TT-SEC 16.5秒血型鉴定：A型， 阳性(+)。腹部B超：肝脏增大，脂肪肝声像；胆囊炎声像。胸片、血尿淀粉酶、传染病三项未见异常。DIC变化；若血小板低于20G/L，联系血小板输注。遵血液科会诊意见。既往病史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”等系统疾病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。无药物过敏、手术外伤及输血史。既往用药史：无家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病的病史。伴发疾病与用药情况：无。过敏史：无。药物不良反应及处置史：2015年11月11日 鼻衄30in;处置手段：予棉球填塞鼻腔止血，请耳鼻喉科急会诊，会诊后给予尖吻蝮蛇凝血酶注射剂肌注。结果：

5、止血成功。入院诊断：1.胆总管结石并急性胆管炎2.急性胆囊炎出院诊断：1.胆总管结石自行排石2.胆囊泥沙样结石3.胆囊炎初始治疗方案：11.911.20 5%GS250mL+注射用门冬氨酸鸟氨酸10g ivgtt Qd;11.911.16 0.9%NS100mL+注射用头孢唑肟钠2g ivgtt Qd;11.911.20 0.9%NS100mL+前列地尔注射液 20g ivgtt Qd；11.9 盐酸消旋山莨菪碱注射液 20mg ivgtt Qd；11.9 乳酸钠林格注射液 1袋 ivgtt Qd；11.911.11 中/长链脂肪乳注射液C8 250mL+复方氨基酸注射液（20AA）50g +

6、葡萄糖注射液100g ivgtt Qd；11.911.11 0.9%NS 500mL+VitB6 100mg+VitC 2g+VitK1 40mg+注射用脂溶性维生素（）2支ivgtt Qd；11.911.11复合磷酸氢钾注射液 4 mL+胰岛素注射液30 单位+10%GS 500mL ivgtt Qd。初始治疗方案分析：胆结石根据所在位置的不同，可有胆囊结石、原发性或继发性胆总管结石、肝外胆管或肝内胆管结石之分。其症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症。约有50%的胆囊结石患者终身无症状，即为隐形结石。由于胆囊的收缩，较小的结石可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又

7、可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。一旦造成胆道的梗阻，就会引起急性或慢性的并发症。急性常有：胆绞痛、急性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、胆原性急性胰腺炎；慢性的有：梗阻性黄疸、胆囊积水。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性菌约占2/3，前三位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性菌前三位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌

8、。14.0%75.5%的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。1.抗感染治疗：根据急性胆道系统感染的诊断和治疗指南，本患者右上腹疼痛伴发热，MRI发现胆囊壁增厚，提示该患者为急性胆囊炎；并且影像学检测有胆管结石，加之发热与腹痛、肝功能异常，说明有急性胆管炎。且两种感染均为中度感染，所以首选药物为含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物。对于本患者使用的是头孢唑肟钠，其是第三代头孢菌素类，使用合理；但是，对于腹腔感染，大多数化患者均合并厌氧菌感染，应该合并使用抗厌氧菌的药物。2.保肝：本患者ALT、AST均增加，且AST/ALT降低，ALP增加，提示急性肝损伤。门冬氨酸鸟氨

9、酸注射液协助清除对人体有害的氧自由基，增强肝脏排毒功能，迅速降低过高的血氨，促进肝细胞的自身修复和再生，从而有效地改善肝功能，恢复机体的能量平衡。解氨过程：尿素合成和谷氨酰胺合成。尿素合成在肝细胞内，谷氨酰胺是氨的解毒产物，同时也是氨的储存及运输形式（可以结合氨）；在生理和病理的条件下，尿素的合成及谷氨酰胺的合成受到鸟氨酸、门冬氨酸和其他二羧酸化合物的影响。鸟氨酸几乎涉及尿素循环的活化和氨的解毒的全过程，是一种酶的底物。门冬氨酸参与肝细胞内核酸的合成，以利于修复被损伤的肝细胞。另外，门冬氨酸对肝细胞内的三羧酸循环代谢过程的间接促进作用，促进了肝细胞内的能量生成，使得被损坏的肝细胞的各项功能得以

10、恢复，所以使用门冬氨酸鸟氨酸注射液对于此患者是正确的。3.前列地尔为血小板聚结抑制剂，用于治疗慢性动脉闭塞症（血栓闭塞型脉管炎、闭塞型动脉硬化症）引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。还可以用于脏器移植后的抗栓治疗，用以抑制移植后血管内的血栓形成。动脉导管依赖性先天性心脏病，用以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机手术治疗，用于慢性肝炎的辅助治疗。本患者纤维蛋白原增加，纤维蛋白原系肝脏合成，主要分布在血浆，亦存在于血小板和巨噬细胞，可参与血栓及冠状动脉的形成和发展，是反应血栓状态的一个指标。对于本患者，其纤维蛋白原增加，给予前列地尔合理，但是该患者同时伴血

11、小板降低，有出血倾向，所以在使用过程中应检测血象和凝血全套，防治患者出现出血倾向。4.解痉：盐酸消旋山莨菪碱注射液具有外周抗M胆碱受体的作用，能解除乙酰胆碱所致平滑肌痉挛，也能解除微血管痉挛，改善微循环。对胃肠道平滑肌也有松弛作用。主要用于解除平滑肌痉挛，胃肠绞痛、胆道绞痛以及急性微循环障碍及有机磷酸中毒。该患者伴有腹痛，使用盐酸山莨菪碱注射液进行缓解。5.心功能调节：普通胰岛素、10%氯化钾和10%葡萄糖构成极化液。心肌细胞在复极过程中的离子交换主要是NA+、Ca2+内流，K外流，从而使心肌细胞内恢复负压，回到极化状态，但心肌细胞在恢复静息状态必须依靠Na-K泵，由ATP供给能量，排出Na+

12、、Ca，摄回K，使细胞内外的离子分布恢复静息状态。胰岛素可以促进多种组织摄取葡萄糖，如骨骼肌、心肌、脑垂体，可使血中K、脂肪酸及氨基酸含量降低；缺血损伤的心肌纤维中的钾外漏，且能量不足，而极化液在提供糖、氯化钾的同时给予胰岛素，可使细胞外钾转回到心肌细胞内，抑制脂肪酸从脂肪组织释放，从而减少中性脂肪滴在缺血心肌中堆积。胰岛素并能显著增加心肌蛋白质的合成，所以极化液能使病态的心肌细胞恢复到极化状态（静息状态），对保护缺血心肌，改善窦房和房室传导，防止心律失常有一定的作用。本患者使用盐酸山莨菪碱注射液会对心脏功能有所影响加之患者伴有窦性心动过速，给予极化液防止心脏不良反应的发生，应用合理；并且胰岛

13、素有降血糖的作用，可以预防葡萄糖引起的血糖升高。6.补充能量：中/长链脂肪乳注射液用于接受肠外营养和/或必须脂肪酸缺乏的患者；复方氨基酸注射液是氨基酸类药，用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者；葡萄糖注射液用于补充能量和体液。本患者为急性症状，机体的消耗较大，各组织、器官负荷重，为了减轻其负荷，采取禁食措施，加之患有感染性疾病，能量供应更加的缺乏，所以给予这几类药物满足机体的需要。7.补充维生素和矿物质：该患者疾病会引起一定程度的维生素和矿物质丢失、缺乏，加之禁食，所以给予补充显得尤为重要。维生素B族（主要为VitB6）、C和脂溶性维生素都很重要。特别是维生素K，对内

14、脏平滑肌有解痉镇痛作用，对缓解胆管痉挛和胆石症引起的酸痛有良好效果。8.乳酸钠林格注射液属于体液、电解质、酸碱平衡调节剂；防止体液、电解质、酸碱平衡出现紊乱导致的一系列的机体组织损伤。初始药物治疗监护计划：治疗监护 观察患者体温变化、继续观察腹痛症状是否好转，监测心电图，T,BP,P。不良反应监测 监测所给药物可能引起的不良反应。药物引起的不良反应主要如下所示：1. 注射用门冬氨酸鸟氨酸 大剂量注射时会有轻、中度的消化不良，可能出现恶心、呕吐或腹胀。2. 注射用头孢唑肟钠 主要有胃肠道反应；过敏性反应，如荨麻疹、粒细胞增多和药物热；血小板减少等。3. 前列地尔 休克；注射部位有出现血管疼、血管

15、炎、发红、偶见发硬、瘙痒；循环系统：有时出现加重心衰、肺水肿、胸部发紧感、血压下降等症状；消化系统：腹泻、腹胀、不愉快感，偶见腹痛、食欲不振、呕吐、便秘、转氨酶增高；血液系统：嗜酸细胞增多、白细胞减少；偶见视力下降、口腔肿胀感、脱发、四肢疼痛、浮肿、荨麻疹。主要治疗药物：11.9复方氨林巴比妥注射液 2ml im ；11.10复方氨林巴比妥注射液 2ml im11.1011.14 注射用尖吻蝮蛇血凝酶 2单位 iv。药 物 治 疗 日 志2015-11-10 入院第2天症状体征：T 39.3，P 115次/分，R 23次/分，BP 133/84mmHg患者体温增加，最高温度为39.3，无寒战，

16、腹痛较前缓解，无恶心、呕吐。心电图：窦性心动过速。腹部B超：肝脏增大，脂肪肝声像。药学监护结果分析血该患者体温增高，最高温度达39.3，提示抗感染效果不佳。治疗方案修改11.1011.14 替硝唑氯化钠注射液 0.8g ivgtt Qd； 11.1011.14 0.9%NS48mL+注射用生长抑素 6mg 持续微量泵泵入 Qd；11.1011.20 5%GS250mL+注射用还原型谷胱甘肽 2g ivgtt Qd；长期医嘱不变药物治疗方案分析由于患者体温持续增高，因次单独使用第三代头孢类头孢唑肟钠来退热效果不佳。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性菌约占2/3，14.0%75.5%的患者

17、合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。所以考虑该患者有厌氧菌的感染，故加用厌氧菌抑剂替硝唑氯化钠注射液。 生长抑素已广泛用于炎症性疾病的治疗并且取得了较好的疗效，如急性胰腺炎、炎性肠梗阻，以及急性胆囊炎。急性胆囊炎和胆管炎是一种急性炎症性反应，可导致血液中TNF-和CRP的增加，血清TNF-的水平在一定程度上反应炎症程度，CRP减低可预示炎症程度减轻，并与炎症预后有关。生长抑素可以降低TNF-和CRP水平，从而减轻炎症反应的程度，除此之外，生长抑素还可以抑制腺体分泌，所以在此用生长抑素是合理的。还原型谷胱甘肽是人类细胞中自然合成的一种肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基，广泛分布于机体各种

18、器官内，为维持细胞生物功能有重要作用。它是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，又是乙二醛酶，从而促进糖、脂肪及蛋白质的代谢，并能影响细胞的代谢过程。它可以通过巯基与体内的自由基结合，转化成容易代谢的酸类物质，从而加速自由基的排泄，有助于减轻化疗、放疗的毒副作用，而对化疗、放疗的疗效没有明显的影响，而对放射性肠炎治疗效果较明显，对于贫血、中毒或者组织炎症造成的全身或者局部低氧血症患者应用，可减轻组织损伤，促进修复，通过转甲基及转丙胺基反应，GSH还能保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸代谢有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。注射用还原型谷胱甘肽钠只要用于各种肝病的辅助治疗，用于此患者属合理用药。

19、药物治疗监护计划 监测患者体温的变化，继续观察腹痛症状是否好转，监测心电图，BP,P观察血糖的变化。不良反应的监护 还原性谷胱甘肽：偶见脸色苍白、血压下降，脉搏异常等类过敏症状，应停药。偶见皮疹等过敏症状、偶见食欲不振、恶心、呕吐、胃疼等消化道反应。生长抑素 少素病历出现恶心、眩晕、面部潮红。替硝唑氯化钠注射液 主要为恶心、呕吐、食欲下降及口腔异味，可有头昏、头痛、眩晕、皮肤瘙痒、皮疹便秘等全身不适。用药指导：1. 注射用还原型谷胱甘肽钠使用时必须完全溶解，外观澄清、无色、溶解后本品可在室温下保存2 h。2. 生长抑素在连续给药的过程中应不间断的注入，换药间隔最好不要超过3分钟。3. 注射用替

20、硝唑氯化钠使用的滴注速度宜缓慢，每瓶滴注时间应不少于2h。药物不应与含铝的针头和套管接触，并避免和其他药物一起滴注；本品治疗过程中若发生中枢神经系统不良反应，应及时停药。2015-11-11 入院第3天症状体征：T 36.6，P 84次/分，R 21次/分，BP 135/86mmHg患者体温降低，最高温度为36.6，无寒战，腹痛较前缓解，无恶心、呕吐，大小便正常；右侧鼻腔出血不止30min。药学监护结果分析血该患者体温降至正常，提示抗感染效果较好，继续使用抗感染药物。鼻腔出血，考虑是由于血小板较低导致。治疗方案修改11.1011.14 注射用尖吻蝮蛇血凝酶 2单位 iv Qd； 长期医嘱不变药

21、物治疗方案分析患者体温降低，说明头孢唑肟钠和替硝唑氯化钠注射液合用，抗菌谱覆盖了该患者所感染的细菌，症状得以改善。注射用尖吻蝮蛇血凝酶主要用于浅表面渗血的止血。该患者鼻衄，故用该药物进行止血。但是该药物使用说明明确显示，本品为蛋白类物质，没有进行过重复给药安全有效性研究，请勿重复给药。本患者连续给予三天，有引起过敏等不良反应的风险。药物治疗监护计划监测患者体温的变化，继续观察腹痛症状是否好转，监测心电图，R，BP，P。2015-11-12 入院第4天症状体征：T 36.5，P 80次/分，R 20次/分实验室检查结果：血细胞分析(五分类) ：WBC 11.34G/L，Neut% 75.20%，

22、RBC 4.68T/L，Hb 139.00g/L，PLT 92.00G/L。肝功能+肾功能+电解质：ALT 194.60U/L，AST 76.60U/L，TBiL 38.00mol/L，DBiL 19.30mol/L，IBil 18.70mol/L，ALP 209.70U/L，CREA 55.83mol/L，钠、氯均低于正常值。药学监护结果分析该患者鼻衄止住。用药过程未出现明显不良反应。治疗方案长期医嘱不变药物治疗方案分析肝功能的保护效果未得以及时发挥，继续给予保肝药物处理。药物治疗监护计划监测患者体温的变化，继续观察腹痛症状情况，监测心电图，P。2015-11-14 入院第6天症状体征：T

23、36.5，P 80次/分，R 20次/分药学监护结果分析体温正常，病情好转。用药过程未出现明显不良反应。治疗方案停止使用替硝唑氯化钠注射液，其他方案不变。药物治疗方案分析患者体温正常已达三天，故先停止使用替硝唑氯化钠注射液；其他营养的补充和保肝药继续给予。 药物治疗监护计划监测患者体温的变化，监测心电图，P，R。检测药物不良反应。2015-11-16 入院第8天症状体征：T 36.6，P 82次/分，R 20次/分，BP 129/78mmHg实验室检查结果：血细胞分析(五分类) ：WBC 8.98G/L，Neut% 65.40%，RBC 4.97T/L，Hb 150.00g/L，PLT 102

24、.00G/L。肝功能+肾功能+电解质：ALT 310.99U/L，AST 95.00U/L，TBiL 28.96mol/L，DBiL 17.38mol/L，IBil 11.58mol/L，ALP 216.30U/L，CREA 78.30mol/L，电解质均正常。治疗方案停止头孢唑肟钠的滴注，其他给药方案继续。药物治疗方案分析患者体温正常超过5天，故撤销抗生素的使用。患者肝功能从检查结果来看，未得以改善，继续给予保肝药物处理 。药物治疗监护计划监测患者体温的变化，继续观察腹痛症状情况，BP,P。2015-11-17 入院第9天症状体征：T 36.3，P 80次/分，R 20次/分。实验室检查结果

25、： 肝功能+肾功能+电解质：ALT 208.70U/L，AST 46.40U/L，TBiL 24.00mol/L，DBiL 9.70mol/L，IBil 18.70mol/L，ALP 199.50U/L，CREA 73.92mol/L，Mg 1.21。治疗方案长期医嘱不变药物治疗方案分析从肝功能的检查数据来看，比之前一天的结果有所改善，说明所给保肝药物开始起作用。药物治疗监护计划监测患者体温的变化，继续观察腹痛症状情况，监测心电图，BP,P；清淡饮食。2015-11-20 入院第12天症状体征：T 36.0，P 80次/分，R 10次/分。治疗方案长期医嘱不变药物治疗监护计划监测患者体温的变化

26、，继续观察腹痛症状情况，监测心电图，BP,P；清淡饮食。2015-11-21 入院第13天今日查房，患者诉已无明显腹痛，无畏寒发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促、呼吸困难等不适，二便正常。查体：生命体征正常，心肺未见明显异常，皮肤及巩膜无黄染，全腹软，无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查结果腹部B超：未见结石处置：停用所有药物，出院。药 物 治 疗 总 结 治疗原则与治疗方案：患者为胆总管结石、急性胆囊炎和急性胆管炎，入院时伴有发热，上腹疼痛，血常规检查见白细胞及中性粒细胞均降低，说明有感染指证。首次治疗方案在禁食的情况下，给予抗感染、保肝、解痉、补充营养的治疗措施。抗感染使用的药物为第三代头孢菌素类头孢唑肟钠。患者晚上出现高热的不适体征，所以给予复方氨林巴比妥注射液，用于急性高热时的紧急退热。第二天患者体温继续升高，最高温体温达到39.3，考虑到腹腔感染多数患者是革兰阴性菌且合并厌氧菌感染，所以在给予头孢唑肟钠的基础上合并使用抗厌氧菌药物替硝唑氯化钠注射液。第三天患者体温降至正常水平。本例药物治疗大体合理，患者病情也在较短时间内得到控制。具体体会如下：1. 对于腹腔感染的抗菌药物选择，应能覆盖大部分革兰阴性菌和厌氧菌。患者在入院第一天仅给予了抗革兰阴性