血栓弹力图TEG-课件

1、TEG血栓弹力图检测原理及临床应用-监测凝血全貌，评估血栓及出血风险,检验科 白卫君,凝血理论之”瀑布”假说,经典理论：凝血因子控制值凝血过程，细胞仅仅提供一个含磷脂的表面，为促凝血复合物的形成提供平台。,经典的凝血理论受到“细胞水平”凝血理论的挑战。,新型细胞学理论凝血理论,Kjalke M, Thromb Haemost.1998;80:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965. Monroe DM,Br J Haematol. 1994;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysi

2、s.1996;7:459-464. Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monroe,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-1389,对原有级联反应模式给予补充，阐述了血小板的关键作用 新的细胞学基础的凝血模式：启动-放大-爆发,血凝块形成过程,血凝块形成过程， 血凝块强度逐渐增强，是细胞和血浆成分相互作用的结果。如何监视这一复杂系统的工作状态呢？尤其当出凝血问题带来各种麻烦的时候。,出凝血相关困扰,TEG 5000 血栓弹力图仪检测原理,血样凝结，血块使杯子和盖耦合在一起，金属探针（悬垂丝）受

3、到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，系统检测电信号到的（凝血开始到纤维蛋白溶解过程）经电脑软件处理后，便形成TEG曲线。,其对所有影响血块形成速率、结构、溶解的细胞和血浆成份之间的相互作用均很敏感。,血栓弹力图仪（Thrombelastography,TEG）,血栓弹力图能提供从凝血启动纤维蛋白形成血小板聚集纤维蛋白联结血块形成溶解的连续过程的全部信息。是一种可检测凝血全貌的检测系统。,反映凝血过程中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有出凝血因素。,连续检测凝血全貌,时间,时间,TEG描记图及凝血过程,凝血启动,血小板栓子形成 纤维蛋白链形成,血凝

4、块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解 损伤修复,TEG更真实体现凝血全貌,全血检测，综合凝血过程中各种因素对凝血的贡献。,血凝块形成速率 血凝块强度 凝块的稳定性,凝血状态,检测整个凝血过程,检测: 血凝块强度 / 时间,TEG更真实体现凝血全貌,PT/INR APTT,出血时间,DD、FDP,PLT计数,凝血全貌,传统凝血检测难以评估凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一些片段信息。,启动,血小板栓子形成 纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解 损伤修复,TEG描计图各阶段参数,TEG参数分析,凝血时间（R值）：从加入血标本至检测到第一块纤维蛋白凝块所需的时间(描计图振

5、幅达2mm)。 反映参加凝血过程的所有凝血因子的活性。 R参考范围：5-10min R值延长：凝血因子缺乏/功能减弱、抗凝治疗，低凝 R值缩短：凝血因子功能增强，高凝,TEG参数：R(凝血时间),反映凝血因子功能,K值（1-3min） 从R时间终点到振幅达20mm所需的时间(min)，反映纤维蛋白和PLT在血凝块开始形成时的相互作用，及血凝块形成的速率,TEG参数：K值和角,-angle（53-72） 最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，反映凝块形成的速率。 重度低凝时，K值无法确认，使用更有价值。,反映纤维蛋白原功能,MA（最大血块强度：50-70mm） 反映纤维蛋白-PLT血凝块的最大强度。

6、主要受纤维蛋白和PLT两个因素影响。其中PLT：80%，纤维蛋白：20%，PLT质或量的异常明显影响MA值。 MA ：PLT功能弱，易出血。PLT减低 或凝血因子减低时出现。 MA ： PLT功能强，易形成血栓,TEG参数：MA（最大振幅）,反映血小板功能,TEG参数：LY30、EPL,纤溶指标反映血块稳定性,LY30：血块溶解速率参数 MA后30min的振幅衰减率，反映血块的溶解。 参考范围：LY30 7.5%,EPL：血块溶解速率预测值 MA后30min内血凝块将要溶解的百分比（%）作用同LY30。 参考范围：0-15%,TEG参数分析,TEG图形,瘦长,短胖,病人术后出血，可能原因？,图

7、例分析 1：正常TEG,如病人出血，建议： 排除肝素影响后，输入FFP。,图例分析 2：凝血因子功能减低,如病人出血，建议： 输入冷沉淀或FFP,图例分析 3：纤维蛋白原功能减低,如病人出血，建议： 输入血小板,图例分析 4：PLT功能减低,正常凝血、异常纤溶，建议： 抗纤溶处理，如6-氨基乙酸,图例分析 5 ：原发性纤溶亢进,异常凝血，正常纤溶，建议： 抗凝处理（如肝素）,图例分析 6 ：继发性纤溶亢进,开展项目,普通TEG检测评估缺血风险,MA值判断血小板功能,R值判断凝血因子功能,普通TEG检测识别术后血栓高危患者,Anesth Analg 2005;100:1576 83.,TEG检测

8、的MA值与术后血栓并发症密切相关,血栓事件发生率,240例进行外科手术的患者，术后2h内进行TEG检测； TEG检测发现MA68mm的患者与MA68mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（ 8/95=8.4% vs. 2/145=1.4% ）,P=0.0157,多因素分析 MA68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR:1.16）,常规实验室检查诊断DIC的敏感性较高，但特异性低17 TEG能够快速反映凝血全貌、血小板功能及是否存在纤溶亢进，因此能够协助诊断DIC。18 TEG能够对DIC进行分期，协助治疗。 17. Taylor FB Jr, T

9、oh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001;86(5):1327-1330. 18. Nates JL, Aravindan N, Hirsch-Ginsberg C, et al. Critically ill cancer patients are not consistently hyper

10、coagulable after craniotomy. Neurocrit Care. 2007;7(3):211-216.,TEG协助诊断DIC,TEG图形-DIC各阶段,62岁女性，左侧额叶脑瘤。患者术前行肿瘤栓塞术，随后立即开颅切除肿瘤。术 中并发凝血功能障碍导致大量失血。给予10U RBC, 4 U FFP, 20 U PLT，factor VII， 出血未能控制。行普通TEG检测。,案例分析,31,Neurosurgery 68:E1165E1169, 2011,给予5 g 6-氨基乙酸（ Amicar ）和10袋冷沉淀，出血显著减少。,案例分析,术后一年，病人完全康复，没有局灶性

11、神经功能缺损。,Neurosurgery 68:E1165E1169, 2011,围手术期-凝血监测，判断出血原因,病例分析 患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术； 既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史； 术前血红蛋白11gdL-1给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天； 术前检测： PT，APTT，INR，D-二聚体均正常 肝功能正常,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,围手术期-凝血监测，判断出血原因,术前检测TEG：显示凝血状态正常,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,术中，

12、TEG显示低凝,后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。 给予抗纤溶治疗（氨基己酸 5g）,围手术期-凝血监测，判断出血原因,术后30min监测TEG：提示纤溶亢进,围手术期-凝血监测，判断出血原因,3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常,5h后，TEG恢复正常,全面评估患者凝血状态 外科系统、骨科、妇产科、介入手术等围术期 内科系统 评价血栓、出血风险 危急重症凝血检测，如DIC,普通TEG应用,肝素酶对比检测-可明确患者体内肝素残留/过量,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH) 黑色= 高岭土(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间

13、KH K 提示血样本中有肝素存在,R-R,案例分析-手术切口出血,患者，女性，65岁 诊断：腹腔肿物待查 手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后2天。,临床症状：手术切口处出血,TEG检测结论：肝素残留 拟行治疗：鱼精蛋白中和,案例1,绿色：普通杯检测 黑色：肝素酶杯,案例分析-手术切口出血,临床症状：手术切口处持续性出血,TEG检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏 拟行检测：TEG肝素酶杯检测,患者，男性，37岁 诊断：粘液瘤 手术：粘液瘤术后4天,案例2,TEG检测结论：凝血因子缺乏,输血治疗建议： 输注新鲜冰冻血浆,案例2,案例分析-手术切口出血,病例分析不明原因出血,连续给予20mg鱼精蛋白中和治

14、疗，气管插管处只有少量出血。后再行TEG检测。,检测结果：凝血功能正常,血小板图检测,49,抗血小板治疗反应多样性,国际国内对于血小板功能检测发布了专家共识/建议： JACC 2013年国际专家共识 2014年中华医学会心血管病学分会 中国专家建议,血小板功能检测推荐适用人群,JACC国际专家共识 2013年,中华医学会心血管病学分会 中国专家建议2014年,推荐： 大量证据支持对于PCI的患者，可以将血小板功能检测作为潜在的预后指标，推荐进行血小板功能检测 MADONNA研究：基于血小板功能检测的个体化抗血小板治疗，可以降低患者缺血事件的发生；而不增加患者的出血风险,推荐： ACS且接受PC

15、I治疗的患者，建议行血小板功能检测以指导 个体化抗血小板治疗，尤其是以下高危患者PCI后 ： 常规剂量氯吡格雷治疗时发生了支架血栓或血栓事件如心肌梗死 临床和介入手术结果预测血栓风险明显增高 （ 如肥胖、糖尿病、肾功能不全、术中出现夹层、无复流等） 左主干、单支开放血管 （ 左主干等同病变）、多支血管病变 、桥血管病变及弥漫病变需多枚支架重叠置入,血小板图-血小板功能评估的可靠工具监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效, 2011 Haemonetics Corp. COMPANY CONFIDENTIAL,ADP (Adenosine Diphosphate) 检测ADP抑制剂 氯吡格雷 (波立维

16、) 普拉格雷 (Effient) 替格瑞洛 AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂：阿司匹林 双抗检测 (ADP 5;261-269;,血小板图应用,内科：指导个体化抗血小板治疗 外科：1.针对术前口服抗血小板药物患者选择手术时机 2.功纤检测，指导术后血制品使用, 2011 Haemonetics Corp. COMPANY CONFIDENTIAL,TEG可对不明出血原因进行初筛,D-dimer,凝血四项,纤维蛋白原,PLT计数,临床出血,FDP,凝血因子,传统方式,TEG 检测,纤溶功能,血小板功能,纤维蛋白原,凝血因子,新的方式,肝素残留？,肝

17、素酶对比,普通TEG,Angle K时间,R时间,LY30、EPL,MA,药物抑制血小板功能？,血小板图,手术出血原因分析-外科原因出血,TEG显示： 血小板功能正常，排除抗血小板药物引起出血。 凝血因子功能正常，无肝素残留。排除由于凝血因子缺乏或肝素残留引起出血。 未见明显纤溶亢进，排除纤溶亢进引起出血。 排除vWF因子缺乏后,考虑为外科原因出血,TEG检测-评估二次手术几率,ISBT Science Series(2007)2, 159167,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域推荐TE

18、G,15页24行,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,血栓/出血风险评估 患者初入院，作为基础评估或预测患者血栓风险，常规行普通检测。 DIC/纤溶亢进协助诊治 严重外伤、重度感染、多器官衰竭等，行普通TEG检测，判断是否有纤溶亢进/DIC分期。 不明出血原因分析 1.评估患者基础凝血功能，常规行普通TEG检测； 2.考虑肝素残留，行肝素酶对比检测； 3.抗血小板药物、严重创伤、考虑血小板功能受到抑制，行血小板图检测。 指导成分输血 行普通TEG检测，实现“缺什么，补什么”（FFP、PLT、冷沉淀）。,TEG临床应用重症监护（ICU/CCU）,TEG的检测报告模式,报告病人和标本的信息 (包括注释),诊断结论和签名,在屏幕上显示的图形和具体的参数,报告具体数据，并用实验室标准 和提示超过范围的异常。,普通检测： 普通检测结果显示：凝血因子活性正常，纤维蛋白原功能正常，血