常见的白血病急诊及处理

1、常见的白血病急诊及处理,白血病概述,临床表现,急性白血病,发热、出血、贫血及浸润为急性白血病四大主要临床表现。 发热常为首发症状。 贫血早期即可发生，呈进行性加重。 出血可轻可重，部位以鼻腔、口腔、皮肤为多见，严重者可有脏器及颅内出血等。,急性白血病,白血病细胞浸润各脏器及组织，由于 浸润程度及部位不同，临床表现而有差异，例如肝、脾、淋巴结肿大，骨及关节疼痛，颅神经麻痹，胸腔积液，牙龈乳头增生，单侧眼球突出，睾丸无痛性肿大等。,慢性白血病,CML在慢性期阶段症状不多，有些乏力，消瘦及低热等。恶变期之后可有高热、骨关节痛、贫血、出血等急性白血病表现。CLL早期症状也不多，乏力、消瘦、淋巴结肿大等

2、，晚期多有贫血、出血、感染及恶液质。,白血病概述,外周血检查,外周血检查,急性白血病 贫血，白细胞计数可减低、正常或增高，血小板计数多减少，血片分类有不同数量的原始及幼稚细胞，在ANLL可见棒状小体（Auer小体）,外周血检查,慢性白血病 白细胞计数明显增高，分类可见中幼、晚幼粒细胞以及嗜酸、嗜碱粒细胞增多，是CML主要特征。白细胞计数增高或正常，但以淋巴细胞明显增多，且分类中成熟淋巴细胞占60%以上是CLL主要特点。CML及CLL早期可无贫血，血小板正常（CML可增高），晚期均可出现贫血及血小板减少。,白血病概述,急性白血病的诊断,急性白血病的诊断,除临床表现及外周血象有变化外，最重要的骨髓

3、涂片检查某一系列的原始及幼稚细胞高于30%以上才能诊断（注意与骨髓增生异常综合征及类白血病反应相鉴别）。,常见的白血病急诊及处理,（一）出血,白血病的出血可遍及全身各部位，致命的出血需要及时处理,出血,1.由于急性白血病并发弥散性血管内凝血（DIC）引起的严重或广泛出血 急性白血病细胞可释放凝血活酶样物质激活凝血系统，产生典型的DIC，尤以M3型发生率最高 常死于脑出血或胃肠道出血并感染等,若凝血时间缩短，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性，FDP定量增加则说明存在DIC，应给以肝素治疗。 不消灭这些细胞就不能从根本上解决，因此需要早期进行化疗。然而化疗又使白血病细胞大量破坏，常又

4、诱发或加重DIC，所以必须化疗与抗凝同时进行，即肝素治疗12天后开始同时进行化疗。,补充所缺乏的凝血因子 M3型大多数白细胞计数均偏低，不能因此而推迟化疗。,出血,2.由于血小板减少或血管壁遭浸润破坏而引起的出血 1）脑出血：常为白血病致死原因之一。白血病脑出血前常先已有皮肤粘膜的出血及贫血等病史，诊断未明确前可按一般处理原则，如保持安静、避免搬动、给氧等。诊断明确后输注浓缩血小板悬液或新鲜血，静脉滴注肾上腺皮质类药物如氟美松20mg/d，分次静滴，及每68h静脉速滴20%甘露醇250ml，目的减轻脑水肿以防止脑疝。,2）胃肠道出血：由于血小板减少或白血病细胞局部浸润引起溃疡出血均有可能。除输

5、新鲜血外，上消化道出血可口服或胃管注入冰生理盐水200ml内加正肾上腺素810mg，也可口服云南白药、三七粉、凝血酶，也可试用静脉滴注西咪替丁。下消化道出血可试用琥珀酸氢考100200mg加100ml生理盐水保留灌肠。,3）阴道出血：如为月经经血量过多，可肌注丙酸睾丸酮100mg，每日1次，连用35天，并可于月经第5日开始复方十八甲（避孕药）较长期服用，暂时避免月经来潮，以免加重贫血。如为年青女性可试用苯甲雌乙醇以达到止血目的。阴道出血一般多来自宫腔内出血，如子宫功能性出血，但对年青女性仍应注意除外流产、宫外孕等可能。此外有提出采用三联药（丙酸睾丸酮、乙菧酚及黄体酮），但对白血病病人不合宜，因

6、止血后尚有撤退出血问题，年龄较大的妇女可请妇科会诊，可否采用棉酚治疗，促使绝经。若出血量很大，不能止住，亦需征求妇科意见有无子宫填塞或子宫切除的适应证。,（4）鼻衄：是白血病最常见的出血。出血量不大时，鼻部冰袋冷敷，局部压迫止血可用沾有肾上腺素、麻黄素等血管收缩剂的纱条填塞，或沾有凝血酶、中药止血粉等纱条填塞。若出血量大需请耳科医生协助前、后鼻道均填塞。需要注意的是填塞物应于48h，最迟不能超过72h取出，否则易引起局部继发感染。,5）牙龈渗血：亦可采用局部冰敷或压迫止血（附以止血药物），佐以1.5%双氧水或凉血、止血的中药汤剂含漱。,出血,3.获得性凝血因子异常的出血 晚期病人应用大剂量化疗

7、有时对肝功能有明显损害 ，若发生出血而急诊时，应想到此种可能性。 因许多凝血因子是在肝脏合成，肝有实质性损害时易发生出血倾向，其中以维生素K依赖性凝血因子的合成障碍最常见。除应停止化疗外，应输新鲜血浆，并给以维生素K静注及保肝治疗。,（二）发热,白血病患者若以发热为首发症状急诊时，如不详细查体常可误为感冒等； 应注意检查有无皮肤、粘膜苍白、出血点，不对称的眼球突出（眼眶为绿色瘤的好发部位），牙龈乳头是否肿胀、增生、易出血，口腔有无溃疡，唾液腺及泪腺有无肿大，胸骨后有无疼痛，肢体骨及关节有无触痛，肝、脾、淋巴结是否肿大等。,如有可疑应查全血象，仅查白细胞计数易于漏诊。,发热主要与感染有关，因正常

8、白细胞减少以及免疫功能降低所致。 其次与白血细胞增殖代谢亢进有关。 初发的白血病未治前早期的发热，一般较易控制； 而经过多次化疗病情未控制或复发及晚期病人的发热较难控制。因经多次化疗机体免疫功能低下，加以粒细胞减少，炎症反应低下，感染部位多而潜在，常不易找到明显的感染灶。,遇到白血病长期发热而未得到控制者，应注意 积极寻找感染灶及病原菌的检查，可摄胸片、血培养（包括厌氧菌培养）、咽拭子及痰培养，痰抗酸杆菌及口腔涂片等检查。,根据医院资料经细菌学证实的感染中，革兰阴性杆菌的感染明显高于革兰阳性球菌的感染，因此，在未获得细菌培养结果前，选择包括对革兰阴性杆菌有效的广谱抗生素，或联合有针对性的抗菌药

9、物，并最好经静脉给药。,注意除外真菌感染，可多作口腔或痰涂片检查，如发现有鹅口疮，并疑及有呼吸道或胃肠道真菌感染时，可加用5-氟胞嘧啶或克霉唑治疗。,若长期发热而自觉症状尚好，未找到明确感染灶者亦可试用抗痨试验治疗一时期。 中性粒细胞明显减少者，有条件时输粒细胞或输新鲜血细胞成分（离心沉淀移去血浆）。,凡局部有感染灶者应注意同时进行局部处理，如口腔溃疡感染、肛周感染、软组织感染等可局部清洁后加用中药外用等治疗。 初治或白血病复发伴发热而又未发现明确的感染灶时，可能为白血病本身所致，可在抗感染的同时进行化疗。,（三）贫血,严重贫血可诱发心力衰竭而导致急诊，此时应及时输红细胞或新鲜全血，并给以利尿

10、剂、氧吸入等，单纯给强心药物并无益处。 在CLL病人约有20%30%患者在晚期可发生自家免疫性溶血性贫血（抗人球蛋白试验阳性），应给以肾上腺皮质激素治疗。,（四）骨及关节剧痛,白血病细胞大量增殖浸润骨皮质和骨膜可造成肢体骨及关节剧痛，但局部无红、肿、热现象。 此情况多见于ALL，有时见于CML急变时。 病人常呼叫，辗转不安，遇此情况应提高警惕，免误诊为风湿病。 确诊后需给以强效镇痛剂，并及时早日给以化疗。,（五）急性肾功能衰竭,急性白血病化疗时因有大量白细胞被破坏，血尿酸更加增高。 若化疗期间胃肠道反应重（呕吐、进食少），则脱水尿少，当肾小管pH低于5.5，则尿酸易在远端肾小管、集合管结晶沉淀

11、，造成阻塞性肾脏损害，严重者产生急性肾功能衰竭。 此时应补液、静滴碳酸氢钠以碱化尿液，必要时进行血透析或腹膜透析。,（六）中枢神经系统受侵犯,白血病细胞浸润中枢神经系统甚为常见， 尤以ALL发生率高。 中枢神经系统白血病可发生在白血病病程的任何阶段，虽然大多数病例发生于白血病确诊后，甚至常在白血病治疗完全缓解后，因此，不难诊断。,（六）中枢神经系统受侵犯,但有一小部分（约11.2%）却以头痛、呕吐、脑神经麻痹、尿潴留，甚至昏迷为首发症状，虽然于急诊时已作腰穿，但由于未作脑脊液找幼稚细胞检查，也可误为结核性脑膜炎。,（六）中枢神经系统受侵犯,若能仔细查体此时患者多已有贫血，如作全血象检查，常可及时发现白血病。 脑膜白血病确诊后可腰椎穿刺、鞘内注射氨甲喋呤10mg及氟美松2mg，但注射要缓慢，