GOLD-2020慢阻肺指南更新解读

1、GOLD 2020 慢阻肺指南更新,仅供医疗卫生专业人士参考,CN-21956 Expiration Date: 2020-12-16,GOLD 2020 更新,2020年慢性阻塞性肺疾病（ 慢阻肺）全球创议（globalinitiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）于2019年11月5日发布，GOLD 2020 对血嗜酸粒细胞评估慢阻肺患者吸入激素预防急性加重的生物标志物基本原则保持不变。本次更新：改进非药物治疗，增加嗜酸性粒细胞作为评价吸入性糖皮质激素收益的生物标志物更多的信息，明确急性加重的诊断。,ref,3,定义与诊断,01,

2、慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见，可预防和可治疗的疾病，其特征在于持续的呼吸道症状和气流受限，这是因气道和/或肺泡异常所致，通常由于大量暴露于有毒颗粒或气体并受到宿主因素的影响（包括肺部发育异常）。重大合并症可能会影响发病率和死亡率。,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,4,GOLD2020在诊断方面基本没有更新,在诊断方面基本没有更新。肺功能的诊断标准保留了支气管扩张剂后FEV1/FVC70%的诊断标准。,与GOLD2019相同,诊断与初步评估,肺功能仍然是诊断的金标准,与GOLD2019相同,任何患有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，反复下呼吸道感染和/或有接触该病危险因素史的患者均应考虑COPD

3、。,COPD患者常伴有慢性疾病，包括心血管疾病，骨骼肌功能障碍，代谢综合征，骨质疏松症，抑郁症，焦虑症和肺癌。这些合并症应积极治疗，因它们是死亡率的独立影响因素。,8,诊断与初步评估,9,诊断与初步评估,ref,10,病因和发病机制,02,多种因素影响慢阻肺的发生及进展,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (2019 REPORT),11,慢阻肺是遗传、个体环境暴露和危险因素之间相互作用的结果 多种因素可影响慢阻肺的发生及进展

4、，包括年龄、颗粒物暴露、社会经济地位、哮喘和气道高反应以及慢性支气管炎等，其中肺发育与慢阻肺的相关性近年受到众多关注。,肺发育与慢阻肺相关,中国学者揭示多个慢阻肺发病的危险因素,1.Chest. 2014 Oct;146(4):924-31 2.PLoS Med. 2014 Mar;11(3):e1001621,12,3.Thorax. 2017 Sep;72(9):788-95 4.Clin Genet. 2018 Apr 28,以上内容均为GOLD引用,慢性阻塞性肺疾病（COPD）发病机制,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND

5、 PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (2019 REPORT),13,炎症仍是慢阻肺疾病进展的核心机制，将引起肺结构性变化，小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏，降低肺弹性回缩能力,慢阻肺的炎症水平与病情严重程度有关,1.J Allergy Clin Immunol. 2016 Jul;138(1):16-27,14,多种细胞参与（中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等）的慢性炎症是慢阻肺特征 与非吸烟者及无气流受限的吸烟者相比，慢阻肺的炎症水平更高，并且与严重程度有关,吸烟或其他刺激物暴露,病原体,中性粒细

6、胞 巨噬细胞 淋巴细胞 细胞因子 调节因子 蛋白酶,正常 吸烟者,非吸烟者,轻度 慢阻肺,重度 慢阻肺,慢阻肺 急性加重,慢阻肺的病理机制多种细胞参与的慢性炎症反应,1.Eur Respir J. 2008 Jun;31(6):1334-56 2.J Allergy Clin Immunol. 2016 Jul;138(1):16-27,15,气道炎症还与患者的痰液性质具有相关性,1.Eur Respir J. 2012 Dec;40(6):1344-53,16,2012年一项前瞻性研究，为了解需要住院治疗的慢阻肺急性加重患者中脓痰与炎症及下呼吸道细菌感染的关系。研究最终纳入73例患者，其中3

7、4例为非脓性痰。分别在第1，3和30天进行临床评估及相关检查（CRP、PCT、IL-1、IL-6、IL-10等）。,IL-8 pg/ml,与无脓痰患者相比，脓痰与炎症因子IL-8水平升高具有显著相关性,脓痰与炎症因子IL-8的关系,慢阻肺整体病程中，咳嗽的描述往往存在较大的差异,1.Am J Respir Crit Care Med. 2016 Mar 15;193(6):662-72,17,咳痰在病程中往往有很大的差异性 文化习惯及性别因素可能导致患者将痰咽下，而不是咳出 尽管慢支定义为持续咳嗽咳痰2年，每年3个月以上，但应意识到咳痰可以是间歇性的，伴有加重和缓解,慢性咳痰患病率随时间表现出

8、动态变化，从症状发生到缓解,2016年一项多中心大型长期队列研究，纳入了1946年3月在英国、苏格兰、威尔士出生的5362例人群，随访至6064岁，分别在20、25、36、43、53、6064岁时通过MRC呼吸问卷了解症状，研究最终纳入2662例对象。,黏液高分泌特征分类：,无,偶发,持续,复发,缓解,慢阻肺痰液高分泌的机制,1.GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (2019 REPORT) 2.JCI Insight. 20

9、16 Sep 22;1(15):e87536,18,吸烟或其他刺激物引起的杯状细胞增殖及粘膜下腺体肥大是黏液高分泌重要特征,粘膜下腺体肥大,在香烟暴露模拟的慢阻肺动物模型中，观察到杯状细胞数量明显增加,痰液高分泌导致肺功能下降、加重气道阻塞及气道重塑,1.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018; 13: 399407. 2. Ann Med. 2006;38(2):116-25.,19,气道黏液分泌过多,阻塞气道，导致气流受限，降低患者肺功能1,导致气道反复感染，进一步加重气道阻塞及气道重塑,容易引起细菌定值、造成感染，同时炎症反应可降低纤毛清除能力2,re

10、f,20,预防和维持治疗证据,03,ref,戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代确实提高长期戒烟率。目前，电子烟作为戒烟辅助工具的有效性和安全性尚不确定。药物治疗可以减轻COPD症状，减少加重的频率和严重程度，并改善健康状况和运动耐力。每种药物治疗方案应根据症状的严重性，加重风险，副作用，合并症，药物的可获得性和成本进行个性化治疗及根据患者的反应，偏好和使用各种药物输送装置的能力进行指导。吸入器技术需要定期评估。,ref,接种流感疫苗减少下呼吸道感染的发生。接种肺炎球菌疫苗减少下呼吸道感染。肺康复可以改善症状，生活质量。对于严重慢性低氧血症患者，长期氧疗可提高生存率。对于中度去饱和稳定型COPD患

11、者，不应常规进行长期氧疗。但是，在评估患者氧疗需求时，必须考虑各个患者的因素。,ref,患有严重慢性高碳酸血症且有急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。对于某些难治性肺气肿患者，不能通过优化医疗手段进行治疗，手术或支气管镜介入治疗可能是有益。姑息治疗可有效控制晚期COPD的症状。关于血嗜酸性粒细胞预测未来加重结局的作用，队列研究结果不同，没有相关性或有正相关性。没有足够的证据建议血嗜酸性粒细胞可用于预测COPD患者未来急性加重风险。,在开始使用ICS联合一种或两种长效支气管扩张剂治疗时，应考虑的因素如下图3.1所示：,ref,慢阻肺急性加重期的管理,ref,25,稳

12、定期COPD的管理,04,ref,稳定COPD的管理策略应主要基于症状和未来加重风险评估。应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟。主要治疗目标是减轻症状和未来急性加重的风险。管理策略包括药物和非药物干预。稳定期慢阻肺的治疗，非药物治疗,ref,稳定期慢阻肺长期维持药物治疗,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019 REPORT,LABA联合LAMA与单药相比显著改善FEV1及症状（A类证据）、减少急性加重（B类证据） 。,支气管 扩张剂,对于有急性加重史的中度至极重度慢阻肺患者而言，ICS /L

13、ABA 治疗改善肺功能、健康状况和降低急性加重比二者单药治疗更有效 （A 类证据）。,ICS/LABA,ICS/LABA/LAMA三联吸入治疗较ICS/LABA、LABA/LAMA和LAMA单药，更好得改善肺功能、症状、健康相关生活质量，并进一步降低急性加重风险（A类证据）。,三联疗法,GOLD指南: 慢阻肺ABCD评估工具,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (2019 REPORT),29,中或重度急性加重史,GOLD20

14、20：稳定期慢阻肺吸入治疗策略,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (2019 REPORT),30,ABCD分组治疗推荐仅作为初始治疗，不再用于长期管理 提供了管理循环途径用于长期管理指导,仅用于初始治疗,起始治疗后，应重新评估患者的治疗目标，并在回顾初始治疗反应后，调整药物治疗,GOLD2020策略：稳定期COPD阶梯药物治疗方案,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,

15、 AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (2019 REPORT),31,基于症状和急性加重历史的阶梯治疗方案，是稳定期慢阻肺患者治疗重点,32,血嗜酸粒细胞（EOS）章节,建议医生根据血EOS来决定诊疗方案的选择 强调了含有ICS治疗方案的临床获益，为早期使用ICS/LABA或三联提供可行性 纳入了INCONTROL-1研究的结果，将血EOS的界值下降至100 cells/L,血EOS增高，急性加重风险增加,Yun JH, et al. J Allergy Clin Immunol.2018;141(6):2037-2

16、047.e10.,EOS300/Lvs EOS300/L， 慢阻肺急性加重风险增加1.32倍,EOS300/Lvs EOS300/L， 慢阻肺急性加重风险增加1.2倍,数据基于COPDGene和ECLIPSE两项独立研究， 对COPDGene研究进行了发现分析（n = 1,553），并对ECLIPSE研究进行了验证分析（n = 1,895），评估慢阻肺患者的急性加重风险与血液嗜酸性粒细胞计数（EOS）之间的关系。,慢阻肺急性加重期的管理,ref,34,慢阻肺急性加重期治疗策略,05,1.GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PRE

17、VENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (2019 REPORT),35,COPD急性加重为呼吸道症状急剧恶化，需要额外的治疗。由于急性加重的症状非COPD特有，应考虑鉴别诊断。COPD恶化可能由多种因素引起。最常见的原因是呼吸道感染。治疗COPD急性加重的目标是最大程度地减轻当前急性加重的影响并防止随后发生的事件。建议将吸入短效2激动剂，用或不用短效抗胆碱能药，作为治疗急性加重的初始支气管扩张剂。出院前应尽快开始使用长效支气管扩张剂进行维持治疗。,ref,全身性皮质类固醇激素可改善肺功能（FEV1），氧合作用并缩短恢复时间和住院时间。

18、治疗时间不应超过5-7天。必要时，抗生素可以缩短恢复时间，降低早期复发，治疗失败的风险。治疗时间应为5-7天。不建议使用甲基黄嘌呤，因其能增加副作用。无创机械通气应是无绝对禁忌症的COPD急性呼吸衰竭患者的首选通气方式。急性加重后，应采取适当措施预防加重。,ref,急性加重的预防：远程监护并未改变慢阻肺患者的住院或加重,Walker PP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Sep 1;198(5):620-62,至首次住院时间（中位值） 干预组：224天，对照组254天 P=0.342,干预组,对照组,至首次住院时间KM分析,EQ-5D效用指数值,P=0.915,EQ-5D：欧洲五维健康量表， EQ-5D 指数为1.000，代表完全健康,研究期间未住院患者比例,复合主要终点为至首次住院时间和EQ-5D效用指数的变化,一项多中心随机对照研究，纳入312例GOLD