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页眉湖 北省 幼 儿园 教师 资格 申 请人 员体 检表姓名年龄性别婚否民族籍贯工 作联系单 位电话一寸照片既 往 病 史1. 肝炎 2.结核3.皮肤病4. 性传播性疾病5. 精神病 6.其他本 人 如 实 填 写受检者确认签字：骑缝章裸眼右矫正右矫正右签名视力左视力左度数左五辩 色 力签名听力左 耳米右 耳米医师意见 :官鼻嗅 觉鼻及鼻窦签名面部咽喉口腔唇腭牙齿医师意见 :科是否口吃发音是否嘶哑签名身高公分体重公斤医师意见 :淋巴脊柱外四肢关节科皮肤颈部签名其它营养状况医师意见 :内血压1 / 3心脏及血管科呼吸系统腹部器官神经及精神其它丙 氨 酸 氨 基转移酶化（ alt ）验淋球菌检查梅毒螺旋体心电图检查胸 部 透 视页眉签名外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）滴虫其他签名签名签名粘贴报告单2 / 3页眉结负责医师签名 :论体体检医院公章检年月日意见说明： 1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格； 2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目； 3.体检结论

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