护理中断事件（演示文稿）

题目：护理中断事件

XX医院呼吸XX科授

课

人：XX授课时间：XX年3月XXX日案例分享概述相关数据概念目录CONTENTS来源分型影响因素应对措施案例分享0120床王XX患者发热，体温38.5℃，医嘱开具：0.9%氯化钠注射液1000ml，快速补液。护士A核对完医嘱准备去给20床患者输液，突然15床高XX患者血压升高，需要调节硝普钠的泵速，待15床患者血压平稳后，护士A返回护士站，书写护理记录单，20床液体漏执行。案例一护士B在处理预术医嘱的时候，医嘱处理完准备打印0.9%氯化钠注射液500ml灌肠医嘱标签时，正好有新入院病人需要接待，安置好新入院患者后护士B以为医嘱签已打印，导致灌肠医嘱标签漏打印。案例二护士C准备为12床患者薛XX抽血，36床张XX突发消化道大出血需紧急备血，其责任护士忙不过来，治疗护士嘱咐C护士先协助抢救，并将36床张XX采血管放C护士的治疗盘。C护士想赶快为36床张XX采血，忘记了12床的试管也在治疗盘内，最后将两个患者的试管给36床张XX抽了血。案例三护士D原本要为28床闫XX发枸橼酸钾口服，走到病房后，29床刘XX一直咨询D护士关于低钾的症状、补钾的注意事项等问题。D护士想当然以为药物应发给了29床刘XX。案例四

像这样的工作情景

你是否同样也经历过？护理中断事件的概述02

在实际工作当中，护理工作是非常琐碎，加上工作环境的复杂性、多变性，护士很容易受外界环境、同事、患者及其他不定因素的影响，使正在进行的护理工作发生中断，给护士和患者造成影响。护士工作频繁的被中断，可增加护士的工作量和临床错误的发生，从而降低护士的工作效率。近90%的中断事件造成了消极结局，甚至导致用药错误，护理中断是护士发生给药错误的重要原因。护理中断事件相关数据03相关文献数据急诊科是护理中断事件的高发场地所，其中64.42%发生在夜间，中断的主要原因是患者和家属。外科中断事件好发时间为上午，57.87%的护士被中断＞2次，中断的时间为2-4min，原因以家属和环境为主。手术室护理中断事件中，护理中断的频率＞11次/台。内科中断事件以处理医嘱环节的中断率最高为10.8次/h，主要的原因为环境和家属。

你知道护理中断事件吗？护理中断事件概念04护理中断事件(nursing

interruptions)是指护理人员在提供规范的护理服务过程中遇到的打断事件或延缓当前事务、分散护士注意力的外来行为。护理中断事件概念护理中断是一种意外的干扰，工作连续性中断会增加护理执行医嘱所需的时间，导致疏忽和人为错误的增加，对护理质量、患者安全造成不利影响。护理中断事件概念护理中断事件来源05患者及家属咨询医保、办理出院、各种检查、信息错误、病情变化、更换液体等。病区环境设备报警、办公电话、呼叫器鸣叫、床单元凌乱医生医嘱开具错误、催办出入院、询问生命体征、查找病历护士同事核对药物、手术交接、帮忙静脉穿刺、查看皮试结果、处理仪器报警、辅助抢救等。护士自身去卫生间、喝水、接听私人电话、身体原因暂停工作其他不定事件行政查房、实习生问题讲解、亲友来访、应对各种检查护理中断事件的来源护理中断事件分型06护理中断事件分型分

型侵扰型意外发生的，干预或妨碍指向工作连续性的外来行为矛盾型影响个人理论和期望感知活动和实际工作摩擦、对立的行为分心型在必要的时间内不能充分地指向集中于主要工作；或完全离开当前指向和集中的事物而转移到无关的事物上毁损型工作中有计划或自发性发生的打断工作连续性或毁坏主要工作流程的行为护理中断事件的结局类型可分为积极型和消极型，中断事件带来的消极型占80.02%，积极型占19.98%。据研究报道只有2.9%的护士延迟对中断的响应而先完成当前的任务，51%中断会停止当前的任务转移到中断任务中。护理中断事件导致的用药错误/隐患事件发生率为11.39%。护理中断影响因素07自身的因素沟通不良、工作流程不熟悉、未严格执行查对制度物质的因素缺乏自助服务系统，缺乏健康宣教资料、设备不完善组织的因素各部门之间沟通的低效性、处理仪器故障、环境噪声与拥挤、护士工作负荷重护理中断事件影响因素患者的因素不熟悉病情环境、就医流程，对自身疾病、药物信息无法获取环境的因素病区环境、仪器设备产生的噪音、护士工作量大等工作性质的因素护士工作性质复杂、额外工作多、护理人员不足护理中断事件影响因素护理中断事件应对措施081、改变工作模式和方法010203接班时先了解查看患者的一般资料、特殊情况、及各项资料，认真对这些患者做风险评估。每天有计划，有目的的以责任制整体护理模式进行工作，减少护理中断事件的发生。养成良好的记录习惯，在备忘本上做简单的文字记载，以利于被中断事件的回复010203能打印的遵医嘱不手抄较少护理人员的交接次数04病房内的呼叫器声音以轻音乐播放关心护理人员，避免护理人员超负荷工作2、改善工作环境3、加强培训请对护理人员工作的薄弱项，有侧重点的培训合理分配工作、结合实际工作不断改进工作流程给予患者合理安排治疗和护理的时间反复向老年患者讲解健康知识，制作健康指导卡4、将康宣教010203特殊病人及家属进行个体化健康教育，并强化健康宣教科室制定健康教育宣传栏电视循环播放健康宣教的相关内容5、设置温馨提示牌进行床旁交接班时护士或特殊患者的床位可贴有“请勿打扰”的标签科室设置“无干扰区域”，有效减少中断发生的频次必要时提醒其他医护人员及家属不要中断护士当前的操作6、标准化工作标准化标准化警示：当护士执行高风险操作时，常规佩戴红色警示牌，提醒其他人员不要中断或侵扰到护士的操作。标准化沟通模式（SBAR）：将SBAR沟通应用于床头交接班、汇报病情时可使患者信息能被系统、完整地传递。标准化工作流程审查表：表格包括时间段、工作项目、未完成的工作、周重点工作等，防止工作细节漏项护