垂体瘤护理查房演示课件

1、主查人：朱珊珊,3,相关解剖-1,4,相关解剖-2,脑垂体 大小 横径：13mm 前后径：9mm 上下径：6mm 重量：男性: 500mg 女性: 600mg,病人基本信息,主诉： 鞍区占位伽马刀术后一年半现时感头昏,既往史：平素体健，无糖尿病史，有结核性胸膜炎传染病史，已痊愈，有高血压史。否认外科手术史，否认输血史，有青霉素过敏史。,个人及婚育史：无地方流行病，无寄生虫疫水接触史，有烟酒嗜好。已婚，育有1子2女，配偶及子女体健。 家族史：否认家族遗传性病史,现病史,2012年,2012年1月患者自觉头昏，在当地医院行CT检查发现鞍区占位，泌乳素12000mIU/L。同年3月于浙江大学第二附属

2、医院行伽马刀手术，术后口服溴隐亭治疗，多次复查泌乳素均在1000 mIU/L左右,2013年,2013年9月于我院复查头颅MRI示：鞍区占位，考虑垂体瘤。要求手术治疗而收入院，病程中患者性欲明显下降，时有头昏，无视力下降，无肢端肥大面貌，两便及饮食正常，体重无减轻。,7,8,入院护理计划： 1.落实各项保护措施，保证患者安全 2.嘱其戒烟戒酒，说明其危害性 3.予以高血压相关知识指导宣教，嘱其按时服药 4.加强沟通，了解患者心理状态，给予心理支持 5.做好药敏标识及病人与家属健康宣教 6.做好垂体瘤相关知识宣教及术前指导,9,评估量表,10,阳性实验室检查：,11,12,P1：,护理措施：,焦

3、虑 与担心手术效果有关,预期目标：平稳病人和家属心态，最大限度减轻焦虑状况,1、介绍管床医生的技术水平 2、介绍同类成功病例的情况 3、加强沟通，给予适当的心理支持 评价:患者焦虑减轻，对手术有信心。,13,P2：知识缺乏对疾病不了解,护理措施： 1、介绍疾病相关知识，检查、治疗的目的及注意事项。 2、告知可能发生的并发症及预防措施。 3、教会家属术后特殊护理方法和技巧。 评价：术前患者对疾病相关知识和诊疗项目有所了解。,预期目标：了解疾病相关知识，明确手术目的,14,术前护理要点,1. 心理护理、与病人交谈，告知病人垂体瘤为良性肿瘤，向患者讲解有关注意事项，以减轻心理压力，积极配合手术治疗。

4、 术前3日氯麻液以及复方薄荷油滴鼻。术前3日口服强的松5mg Tid（ACTH腺瘤除外）。 指导患者练习张口呼吸，床上大小便。 如有视力、视野障碍者，外出时要有专人陪护。 术前一日剪鼻毛，并清洁鼻腔，以预防感染。观察患者有无口鼻疾患，如牙龈炎、鼻腔疖肿等。如有感染存在，须改期手术。另外部分病人还要行右股内侧备皮，已备手术中取皮下脂肪填塞蝶鞍。,15,术前日、术晨护理准备： 1、责任护士、护士长查术前各项检查检验报告是否到位，异常结果与医生沟通。 2、再次确认血库已按要求备血。 3、责任护士对术前术后护理要点进行健康宣教。 4、检查特殊物品准备是否到位：面罩、量杯、石蜡油。特殊药品是否准备：弥凝

5、、脑垂体后叶素 5、护士长去病人床边送手术服，检查术前健康宣教是否实施到位，鼻腔准备是否符合要求，并与病人及家属进行术前沟通。 6、术晨医护交班后所有当班护士复习垂体瘤护理常规。,16,2013年10月30日，患者完善各项术前检查，指导禁食及水，予剪鼻毛，备少浆血8u，血浆400ml，10月31日，术前予保留导尿，应用抗生素。术前30分钟肌注安定10mg+阿托品0.5mg。10时进手术室在全麻下行经鼻蝶垂体瘤切除术。 12时45分术毕返回病房，观神志清楚，精神欠佳，双瞳孔形圆等大，约2.5mm，光感灵敏。双鼻腔予绷胀纱条填塞，有少许渗血液。带回留置尿管一根在位通畅，尿色正常。因鼻腔填塞，无法以

6、鼻导管供氧，改予面罩给氧，张口呼吸。测T：36.5 P：84次/分 R：21次/分 Bp：158/84 mmhg 血氧：99%。,17,评估量表对比图,18,术前术后CT对照图,19,术后现存和潜在的护理问题,20,P3：低效性呼吸形态与双鼻腔填塞纱条，呼吸形态改变有关,护理措施： 1、持续吸氧（1-2L/min），面罩吸氧。如不适，改用供氧管口唇旁（3L/min）间断供氧。 2、指导用口有效呼吸。 3、密切观察病员呼吸及血氧饱和度的变化。 4、指导患者进食时，缓慢进行。 评价：11.4拔除双鼻腔纱条，血氧持续保持正常水平。,预期目标：可以进行有效呼吸。,21,P4：头痛-与手术致肿瘤周围组织

7、肿胀、血细胞进入蛛网膜下腔有关,护理措施： 1、持续面罩或供氧管口唇旁供氧。 2、遵医嘱使用抗炎、止血药。 3、告知病人头痛的原因。 评价：11.5患者不再感觉头痛。,预期目标：通过治疗护理，使疼痛减轻。,22,P5：舒适的改变与双鼻腔填塞纱条，卧床活动受限有关,护理措施： 1、保持床单位整洁干净。 2、保持环境安静，减少探视。 3、加强基础护理。 4、协助病人床上活动。 5、湿纱布覆盖于口唇部。 评价：11.4拔除双鼻腔填塞纱条，患者较前感觉舒适。,预期目标：尽可能的使患者感到舒适。,23,P6：睡眠形态紊乱与手术有关,护理措施： 1、保持病室安静，温湿度适宜。 2、入睡前予温热水泡脚。 3

8、、睡前饮用温牛奶。 4、必要时使用药物。 评价：术后患者睡眠基本正常。,预期目标：睡眠质量有所改善。,24,P7：有电解质紊乱的危险与可能发生尿崩有关,护理措施： 1、禁食水期间遵医嘱给予静脉营养。 2、监测电解质。 3、可以进食后给予全面的饮食指导，嘱多食高钾类如橘子，香蕉等。 评价：至今日，患者未出现水电解质紊乱。,预期目标：病人水电解质酸碱平衡。,25,P8：有尿崩的可能与手术损伤垂体柄有关,护理措施： 1、需监测每小时尿量，准确记录出入量，每小时尿量大于200300ml，通知医生用抗利尿剂。 2、监测电解质。 3、合理经口、经静脉补液，保持出入量平衡。 4、备好弥凝，垂体后叶素等药物。

9、 评价：除10.31晚出现一过性尿量增多后，患者未出现尿崩。,预期目标：病人不发生尿崩。,26,P9：有脑脊液漏的可能与手术可能损伤鞍底有关,护理措施： 1、病人应绝对卧床，去枕平卧1-2周。 2、严密观察鼻腔填充物完整性及渗出液色、质、量。 3、定时观察生命体征变化。 4、一周后拔出鼻腔纱条，做好健康宣教 评价：至今日，患者未出现脑脊液漏。,预期目标：病人不发生脑脊液漏，万一发生可以妥善处理。,27,P10：便秘的可能与手术当日禁食，卧床有关,护理措施： 1、可以进食后嘱病人多食蔬菜水果。 2、如果出现便秘时顺时针按摩腹部。 3、必要时给予通便剂。 评价：术后第三日排便。,预期目标：病人排便

10、形态正常。,28,P11：感染的可能与手术伤口及留置导管有关,护理措施： 1、遵医嘱给予抗炎治疗。 2、每日给口腔护理，会阴护理Bid。 3、每日按规定测量体温并记录，发现异常及时报医生并处理。 4、定时更换尿袋，保持尿袋低于耻骨联合以下，防止逆行感染。 5、给予相关健康宣教。 评价：11.4拔除填塞纱条及留置尿管，未发生感染。,预期目标：不发生泌尿系及颅内感染。,29,术后护理要点,1、严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，及时发现病情变化或术后血肿、脑水肿给予对症处理。取平卧位，血压平稳后无脑脊液鼻漏者抬高床头15-30，绝对卧床一周后下床活动。有脑脊液鼻漏者取去枕平卧位715天。术后口腔给氧

11、。 2、准确记录24小时出入量及每小时尿量，24小时尿量4000ml，每小时尿量250ml，连续2小时，尿比重1.005，需报告医生及时处理。定时监测血电解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱。,30,3、注意观察鼻腔渗液情况，鼻腔填塞纱条如被血性液体浸湿，及时更换。随时观察鼻孔内有无清水样液体流出，避免术后剧烈咳嗽，屏气、打喷嚏，用力擤鼻涕等动作，以防脑脊液鼻漏，指导患者张口呼吸。 4、每日口腔护理，防止经口腔逆行感染。口唇涂润滑油防止干燥。 5、因手术致鼻粘膜切口渗血，从后鼻腔、咽后壁流入口腔，会产生大量带血分泌物，告知协助患者轻吐出。床旁备吸引器。 6、保持大便通畅，避免一切引起颅内压增高的因

12、素出现。,31,患者术后10.31晚18时至11.4晨6时体温为37.538.0之间，因此阶段为术后吸收热，嘱患者多饮水，未做特殊处理。10.31晚21：25-22:30尿量达到1110ml，医嘱予弥凝1片口服，后观尿量在正常范围之内。,32,11.4拔除尿管，小便可自解。拔除双鼻腔填塞纱条。现病人神志清楚，精神佳，已下床四处走动。生命体征平稳，双鼻腔无液体流出。24小时尿量正常。二便正常，睡眠饮食正常。病理提示：符合垂体腺瘤伴治疗后退行性改变。11.6复查垂体泌乳素：42.63ng/ml。近期准备出院。,33,出 院 健 康 宣教,1.进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素丰富、低脂肪、低胆

13、固醇食物，增强机体抵抗力，促进康复。 2.尽量避免大笑，用力咳嗽，咳痰，擤鼻涕，挖鼻孔。 3. 遵医嘱坚持服用溴隐亭、强的松等药物，切不可随意漏服，更改剂量及间隔时间，更不可因症状好转而自行停药，出现异常感觉应及时就诊。（如：溴隐亭口服方法：每日1.252.5mg，分3次睡前和餐间服，以后渐增至维持量，每次2.5mg，一日23次，一般每日不超过15mg）,34,4指导患者劳逸结合，加强体育锻炼，以促进伤口愈合，增强体质。 5.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。 6出现下列指征应及时就诊： (1)原有症状加重 (2)头痛、头昏、恶心、呕吐、抽搐、尿崩 (3)当出现

14、视力下降，脑脊液漏时及时就诊 7.术后3-6个月行CT或MRI复查。,35,36,垂体瘤,垂体瘤是发生在垂体上的肿瘤，又叫做垂体腺瘤，是种常见的内分泌肿瘤，约占颅内原发肿瘤的15%（第三位）。 正常的脑下垂体位于蝶鞍内，呈卵圆形，约1.2x1.0 x0.5cm大小。垂体分为腺垂体（垂体前叶）和神经垂体（垂体后叶）两部分，具有非常复杂而重要的内分泌功能。垂体通过垂体柄与下丘脑有着密切的联系，是人体内分泌系统的司令部。,37,38,39,诊断,临床表现 内分泌检查（PRL GH ACTH TSH） 影像学检查 X线平片，CT，MRI,40,垂体腺瘤的治疗-手术,手术方法 经蝶窦入路 经单鼻孔-蝶窦

15、入路 经唇下蝶窦入路 经颅入路 额下硬膜下入路 翼点入路 经眉额下锁孔入路,41,主要是从鼻孔位置进入，是目前最常用的手术治疗方式。它是在手术视野较开阔条件下(在显微镜下进行手术操作)，对肿瘤进行选择性摘除。经蝶窦途径手术安全，应用广泛，手术视野暴露更充分，手术损伤较少，术后并发症减少，对于年老体弱，不能耐受开颅手术者也是能够使用这种方法的。,什么是经鼻蝶入术,42,经一鼻一蝶入路手术方法需要病人仰卧位，在患者颊龈襞上方5 mm处自一侧犬齿窝到另一侧犬齿窝作一长约5cm的横切口。深达骨质，在骨衣下推开切口上方齿龈组织，暴露上颌骨并直达犁状孔下缘，剥离上颌骨嵴和前鼻嵴处黏膜至梨状孔下界，小心分离

16、硬腭上黏膜和鼻中隔两侧膜，在鼻中隔两侧各形成一空腔，放入鼻窥镜并撑开，直达蝶窦前壁。,43,到达位置之后将鼻中隔软骨与鼻嵴和骨性中隔分开，连同黏膜推向一侧，扭断骨性中隔，以蝶窦开口为标志凿开窦前壁，切除窦内骨性中隔及黏膜。暴露鞍底并咬开大小约10 mm10 mm 的骨窗，先用针穿刺抽吸以排除动脉瘤，然后电凝并“+”切开蝶鞍内硬膜，用吸引器及刮匙切除肿瘤，切完肿瘤后，用自体组织或明胶海绵填塞鞍内空腔。修补鞍底，凡士林纱条填塞双侧鼻腔。,44,45,46,各种类型的分泌功能性垂体微腺瘤。如PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤等。 向鞍上、蝶窦内生长的各种大腺瘤和部分巨大腺瘤。 视交叉前置的垂体腺瘤。

17、 年老体弱不能耐受开颅手术者。 -刀治疗后肿瘤坏死囊变扩大，引起视力障碍者。 经服用溴隐停无效者。 没有视力损害的垂体腺瘤突发瘤卒中者。,经蝶垂体腺瘤切除的适应症,47,侵袭性巨大垂体腺瘤病变主要位于鞍上者。 有鼻部感染、蝶窦炎者。 有凝血机制障碍者。 甲壳型蝶窦入路困难者。,经蝶垂体腺瘤切除术的禁忌症,48,潜在并发症及护理措施,49,颅内出血,常在术后24小时内发生。病人出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化。视物不清，视野缺损等提示有颅内出血可能，应及时通知医生。 护理措施： 护士应注意观察神志、瞳孔的变化，了解术中出血情况，认真观察敷料渗血情况。,50,尿崩症,尿崩是经蝶窦垂体腺瘤切除术后比

18、较常见的并发症，几乎均见于垂体微腺瘤。 尿崩多见于术后3 h以后，表现为尿量持续在300ml/h以上，脉搏逐渐加快、血压逐渐降低、脉压逐渐缩小，皮肤粘膜弹性较差，患者自觉烦渴难忍。 术后尿崩多为一过性，弥凝口服或皮下应用垂体后叶素后，多在13天内稳定、12周内好转 护理措施： 由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后一过性尿崩发生率较高， 需监测每小时尿量，准确记录出入量，每小时尿量大于200300ml，通知医生用抗利尿剂。 合理经口、经静脉补液，保持出入量平衡,51,水电解质酸碱平衡紊乱,病人可出现头晕、恶心、呕吐、腹胀等症状，表情淡漠，全身无力。 病人血钾、纳低于正常值。 护理措施： 1、严

19、格记录出入量及尿量 2、评估病人出入量情况，调整输液速度和量。 3、向病人解释原因，嘱其多食高钾高钠食物：橙子、猕猴桃、咸菜等。 4、每日检查电解质，根据结果调整输液量及电解质量,52,脑脊液漏,经蝶窦垂体腺瘤切除术后常见的并发症，由于术中鞍隔破损所致，垂体微腺瘤术后多见，可能由此造成颅内感染。 脑脊液鼻漏可发生于术后1-5天，尤其是拔除鼻腔填塞砂条后，表现为由鼻孔连续滴出数滴无色或淡血性水样液体，因脑脊液含有葡萄糖，可用尿糖试纸检测，如呈阳性则提示有脑脊液鼻漏。 漏液较轻时无需特殊处理。漏液较重 应行腰穿蛛网膜下腔置管持续体外引流，必要时经蝶手术修补鞍底。 护理措施： 1、病人应绝对卧床，去枕平卧1-2周头部左右活动范围在30度内。