急性冠脉综合征的诊断和治疗(胸痛中心培训)

1、急性冠脉综合征诊断标准及治疗 漯河市中心医院心内科 胡新荣,急性ST段抬高型心肌梗死,ACS临床分类,Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,入院,UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死 症状,胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位； 疼痛常持续20min以上,通常

2、呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等； 女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现,急性ST段抬高型心肌梗死 体征,心率多增快，下壁心梗可合并三度AVB； 心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律； 除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的相应体征,急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查,心电图： 心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联: ST段呈弓背向上抬高; 病理性Q波; T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。 部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST

3、段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞,急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查,心电图： 心电图动态性改变 起病数小时内，心电图先出现高尖T波； 数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线； 数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失； Q波在3d4d内稳定不变,以后70%80%永久存在； 在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。数周至数月后,T波出现对称性倒置,可持久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常,急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查,血清心肌损伤标记物： 诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，

4、如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是CK-MB； STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化； 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间 * 标志物升高和检测时间详见附件,急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查,超声心动图： 主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动； 超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段,急性ST段抬高型心肌梗死 诊断标准,注： 符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始；,时间就是心肌，时间就是生命,

5、AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的关键； 急诊应在10分钟内完成临床检验和18导联ECG，做出AMI的诊断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查AMI的主要方法； 老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值,急性ST段抬高型心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择,溶栓后PCI,急性ST段抬高型心肌梗死 应立即使用的药物,急性STEMI的急诊治疗以再灌注(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通 缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重 复一次，总量不超过

6、1.5mg 抗血小板：AQ确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服或替格瑞洛片180mg口服。 有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持 抗凝： 主张所有STEMI患者，急性期均进行抗凝治疗。 阻滞剂：无禁忌者立即使用阻滞剂 调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物 ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使 用ARB,急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择及依据,溶栓后PCI,急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案直接PCI,注：急诊PCI 指标：从急诊室至血管开

7、通，门-球时间（door-to-balloon time）90 分钟,起病12 小时内实施急诊PCI 治疗； 时间超过12 小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI 治疗,一般治疗,再灌注治疗,直接PCI,静脉溶栓,急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择,溶栓后PCI,急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案静脉溶栓,溶栓药物使用方法 尿激酶：150万单位，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小时1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次； 链激酶或重组链激酶：150万单位于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10

8、000u，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次； 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50mg rt-PA8mg静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上。瑞替普酶（t-PA）18mg静脉注射，半小时后再次给18mg.用此类药物前先用肝素5000IU静脉注射。溶栓后一继续以肝素700-1000IU持续静脉滴注48小时后改为皮下注射低分子肝素7500IU，BID3-5天。,一般治疗,再灌注治疗,直接PCI,静脉溶栓,急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择,溶栓后PCI,急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案溶栓后早期PCI,中国PCI指南2012（简本）.中华

9、心血管病杂志；2012，4月；40：271-277,急性ST段抬高型心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死 治疗流程,入院检查或术前准备,入院检查或术前准备,急性ST段抬高型心肌梗死 治疗流程,术后处理及监测,急性ST段抬高型心肌梗死 治疗流程PCI,ACS患者急性期和长期心血管风险高，药物治疗需要规范化,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,急性ST段抬高型心肌梗死 治疗用药,双抗治疗为STEMI患者带来显著的急性期获益,CLARITY 研究是双盲、随机、安慰剂对照的国际多中心

10、研究。,研究对象是发病12小时以内的STEMI患者。随机分组后在使用溶栓、肝素和ASA的同时，一组加氯吡格雷300mg LD/75mgMD，另一组加安慰剂。,28,n=1,752,n=1,739,溶栓, 肝素和ASA150325mg,氯吡格雷 300 mg 负荷剂量 / 75 mg每日维持,安慰剂,随机,主要终点（28 天）:血管造影发现动脉闭塞 (TIMI 血流分级 0/1级), 或动脉造影前发生死亡/心梗 次要终点(30天）：心血管死亡、再发心梗或导致需行血运重建的缺血复发,给予研究药物直至行动脉造影 (28 天) 或 出院 (至多 8 天),临床随访直至第30天,Sabatine MS,

11、 Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.,28天 动脉闭塞 或死亡 或心梗%,CLARITY研究结果：在急性期溶栓治疗同时使用氯吡格雷300mgLD /75mgMD+ASA的双抗治疗，可显著减少早期死亡、心梗和动脉闭塞的发生。,RRR=36% P0.001,双抗治疗可使 STEMI患者28天缺血风险下降36,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.,n=1752,n=1739,CLARITY研

12、究结果：STEMI患者急性期溶栓治疗同时使用双抗治疗30天，显著降低死亡、心梗或紧急血运重建的发生率。,30天 心血管死亡 或心梗 或血运重建%,14.1%,11.6%,双抗治疗30天显著降低STEMI患者缺血风险达20,时间 (天),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂+ASA,氯吡格雷+ASA,OR=20%* p=0.03,*终点事件累积发生率包括心血管源性死亡，心肌梗死再发以及由于缺血再发作需要紧急接受血管成形术。 Odds Ratio (OR)：在心血管死亡，再梗或导致紧急血运重建的缺血复发方面的危险比,Sabatine MS, Cannon CP, Gib

13、son CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.,入院时+PCI术前300mg氯吡格雷负荷剂量可带来更大获益,JAMA, 2005;294:1224-1232,PCI-CLARITY研究是在CLARITY研究中接受PCI治疗的STEMI患者，共1863例。,结果显示：入院时和PCI术前给予氯吡格雷300mg负荷剂量可以最大程度降低事件发生率。,按患者入院后是否接受氯吡格雷负荷剂量预处理和是否在PCI术前给予氯吡格雷300mg负荷剂量进行分组。 主要终点：30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中的事件发生率。,30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中的

14、事件发生率,急性ST段抬高型心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死 健康教育,急性ST段抬高型心肌梗死 出院标准,患者出院前应对其进行健康教育、危险因素控制等二级预防宣讲,非ST段抬高型急性冠脉综合征,非ST段抬高型急性冠脉综合征 症状,UA有以下临床表现: 静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20min以上，其中包括变异性心绞痛，通常为自发性,其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解； 初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存； 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁、时间延长或痛阈降低 NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比

15、UA更严重,持续时间更长。也有一些患者临床症状不典型，尤其是老年人,以较严重的胸闷、气短为首要症状,非ST段抬高型急性冠脉综合征 体征,常伴随胸痛出现心率加快和血压增高； 高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，也可能出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征,非ST段抬高型急性冠脉综合征 辅助检查,心电图： 对可疑NSTE-ACS患者应立即行心电图检查 心电图ST-T动态变化是诊断NSTE-ACS的可靠手段，但是心电图正常，不能完全排除ACS NSTE-ACS患者静息心电图可出现相邻2个或以上的导联ST段下移0.1mV和T波倒置，NSTEMI

16、的心电图ST段下移和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程，偶有一过性束支传导阻滞 UA和NSTEMI的鉴别除了心电图外，应根据血清心肌损伤标记物水平是否升高,非ST段抬高型急性冠脉综合征 辅助检查,血清心肌损伤标记物： 血清心肌损伤标记物包括肌红蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI； 应密切观察心肌损伤血清标记物,注意其动态变化； 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间 *标志物升高和检测时间详见附件,非ST段抬高型急性冠脉综合征 辅助检查,超声心动图： 在急性期,超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常

17、,并评估左室收缩功能和患者的临床预后,非ST段抬高型急性冠脉综合征 辅助检查,冠状动脉造影： NSTE-ACS患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证: 心绞痛反复发作,胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介人治疗或急诊CABG； 活动耐量明显减低； 梗死后心绞痛； 陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛； 严重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭,不稳定心绞痛诊断标准,注： 心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要

18、动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断； 不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但达不到心肌梗死的诊断标准,非ST段抬高型心肌梗死诊断标准,NSTMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化,非ST段抬高型急性冠脉综合征,ACS危险分层有效指导临床决策,ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后

19、的风险差异很大； 二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够； 危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物),“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.” 临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具,Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091. AT Yan, et

20、 al. AM Heart J .2004;148:10201007.,BM J. 2006;online,38985.646481.55,ACS患者的危险评估标准“GRACE ACS风险模型”,网页版计算器 /grace/,可以从iphone的app store和安卓系统的电子市场下载免费的 GRACE risk 计算器,GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统 包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐 值等相关危险因素,ACS危险分层对治疗策略的影响,国内外权威指南推荐： 首次评估

21、应在入院24小时内完成，复查应在出院前1周内进行 急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略 (保守或介入治疗) 对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体死亡率 对于NSTE-ACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保守治疗 在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗,中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2009;37(1):4-25. 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et

22、 al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择,非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择,非ST段抬高型急性冠脉综合征 应立即使用的药物,缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重 复一次，总量不超过1.5mg 抗血小板： 确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服或替格瑞洛180.mg负荷量，以后90mg,bid维持。 有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持 抗凝： 主张所有N

23、STEMI患者，急性期均进行抗凝治疗。 阻滞剂：无禁忌者立即使用阻滞剂 调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物 ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使 用ARB,非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择,有下列情况时，可于2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗： 在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作； 心肌标志物升高（TNT 或TNI）； 新出现的ST 段明显压低； 心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流； 血流动力学不稳定； 持续性室性心动过速 * 在强化药物

24、治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术（IABP)。,非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择PCI,对于左主干病变、3 支血管病变或累及前降支的2 支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选； 对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的患者如狭窄程度50%，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗或考虑CABG,非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择CABG,非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择,对于危险程度不高，没有高危特征的患者 可先行单纯药物治疗，包括抗缺血， 抗凝和抗血小板治疗

25、等,入院检查或术前准备 必查项目是保证介入治疗安全、有效开展的基础。术前必须完成。对于检查的异常结果应予以分析，适当干预和纠正； 对于检查发现有介入治疗禁忌证，或合并其他疾病不宜在本次住院期间进行介入治疗的患者，应考虑实施介入治疗之外的其他治疗,非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗流程,术前准备 上述相关检查，有助于鉴别诊断和预测预后： 脑钠肽（BNP）显著升高的患者，远期预后差，死亡率高； D-二聚体升高合并低氧血症往往提示肺栓塞的可能性大； 血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白升高，可能存在急性炎症反应，特别是免疫系统疾病活动期。 这些患者均不适合介入治疗。,非ST段抬高型急性冠脉综合征 治

26、疗流程PCI,术后,非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗流程PCI,ACS患者急性期和长期心血管风险高，药物治疗需要规范化,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗用药,n=6,259,n=6,303,UA/NSTEMI 患者,波立维 300 mg 负荷剂量/75mg每日维持,安慰剂,随机,双盲治疗312个月，平均随访时间为9个月,症状发作24小时内入院 （n=12562),阿司匹林75325mg,阿司匹林75325mg,出院随访,1个月随访,3个月随访,6个月随访,9个月随访,12个月随访,CURE研究 是双盲、随