脑卒中的社区康复管理_吴敌

1、脑卒中的社区康复管理,吴敌 北京天坛医院,目录,一 一级预防 二 脑卒中的早期识别 三 二级预防 四 脑卒中的社区康复,一级预防,缺血性卒中的一级预防是指通过早期改变不良的生活方式, 积极主动地控制各种危险因素, 从而达到使卒中不发病或推迟发病的目的。一级预防的有效实施可显著降低以后发生卒中的风险。,一级预防,1.血管危险因素的管理 2.首次卒中风险评估工具 3.抗栓治疗 4.颈动脉手术和血管成形术,一级预防,1.血管危险因素的管理 2.首次卒中风险评估工具 3.抗栓治疗 4.颈动脉手术和血管成形术,（1）高血压,注：糖尿病、慢性肾脏病合并血压患者血压控制目标：收缩压130/80mmHg。,中

2、国高血压防治指南-2005,血压水平的定义和分类,欧洲高血压指南-2007,（2）2型糖尿病控制目标,注：欧洲数据,（3）血脂异常患者诊断标准,（中国成人血脂异常防治指南2007年）,（单位：mmol/L）,中国血脂异常防治指南的危险分层,*CHD等危征：1）缺血性卒中、周围动脉病、腹主动脉瘤和症状性主动脉病；2） 糖尿病；3） 有多种危险因素，其10年冠心病风险20%。,其他危险因素,（4）建议吸烟者戒烟。 （5）建议避免大量饮酒。 （6）建议定期体育锻炼。 （7）建议低盐低饱和脂肪饮食，多进食水果、 蔬菜及富含纤维食物。 （8）建议体重指数偏高的患者采用减肥饮食。,（9） 不建议应用抗氧化

3、维生素补充剂。 （10）不建议将激素替代疗法用于卒中的一级预防。 包括戒烟，保持B MI正常或偏低，适当酒精摄入，定期锻炼和健康饮食在内的健康的生活方式，可以降低缺血性卒中风险RR 0.29；95%可信区间（95%CI（0.140.63）。,其他危险因素,一级预防,1.血管危险因素的管理 2.首次卒中风险评估工具 3.抗栓治疗 4.颈动脉手术和血管成形术,Framingham研究,Framingham研究：始于1949年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究 最初入选5209人，此后人数逐渐增加 每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价,European guidelines on c

4、ardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. European journal of cardiovascular prevention and rehabilitation. 2007:14(suppl):S1-S3,欧洲心血管病预防临床实践指南欧洲心脏病学会(ESC)和其他团体关于心血管病预防的第四联合工作组,总体CVD危险,总体CVD危险：指一段时间内(通常指10年)某人发生一件动脉粥样硬化性心血管事件的可能性。 总体CVD危险受多方面因素影响，如血压、胆固醇、抽烟等。本指南采用的SCORE评估量表引入

5、的危险因素为：年龄、性别、吸烟、SBP、TC/HDL-C 总体心血管危险影响临床决策的制定,SCORE评估量表,数据来自12个欧洲队列研究，包括了1970-1988年间入选的205178名研究对象，总随访时间为270万人年，心血管病死亡共7934例。 SCORE量表在2003年首次被欧洲CVD指南采用（之前1994和1998年的危险评估图均来自Framingham研究）。 SCORE量表主要是用于表面正常者的危险评估，而已知的CVD、糖尿病伴有微蛋白尿、某一危险因素水平极高者不需量表评估就应被划归为高危。,SCORE量表的特点,SCORE估计的是致死性动脉粥样硬化事件的10年危险，而其他量表多

6、仅估计CHD的危险。 SCORE估计的是死亡危险，而不是致死性和非致死性都考虑。其优点是： 非治死性事件的发病率过度依赖于诊断的标准和确认病例的方法，SCORE避免了这个问题； 根据死亡率和危险因素水平，SCORE量表可以按照时间和地点的不同进行调整。而发病率的信息较难得到，因此对发病危险进行预测的量表难以进行调整。,SCORE评估量表,高危人群的10年CVD危险评估表,适应于除比利时、法国、希腊、意大利、卢森堡、西班牙、瑞士和葡萄牙之外的欧洲国家,SCORE评估量表,低危人群的10年CVD危险评估表,适应于比利时、法国、希腊、意大利、卢森堡、西班牙、瑞士和葡萄牙,年轻者的总体CVD危险评估,

7、年轻人由于年龄限制，总体CVD危险的绝对水平不会太高，但可能存在极高的相对危险 本指南针对年轻人专门制定了相对危险评估量表,相对危险评估表,SCORE量表的优点,直观、易于使用 纳入了CVD的多个危险因素 评估的是总体动脉粥样硬化型CVD的危险，而不是CHD的危险 允许医生进行灵活的治疗，如果某一危险因素不能降至正常水平，还可以通过调整其他危险因素使总体危险降低 获取网站：,心血管疾病预防,世界卫生组织(WHO),-心血管危险评估和 治疗指南,WHO危险评估表,危险水平：10年内致死和非致死心血管事件（包括心梗和卒中）,卫生部心血管病防治研究中心网站 也有我国的卒中危险评测系统,一级预防,1.

8、血管危险因素的管理 2.首次卒中风险评估工具 3.抗栓治疗 4.颈动脉手术和血管成形术,3.抗栓治疗,（1）建议45岁的没有脑出血风险且胃肠耐受性好的女性患者，服用低剂量阿司匹林；但其作用非常有限。 （2）建议男性可服用低剂量阿司匹林用于心肌梗死（MI）的一级预防；但其不能降低缺血性卒中的风险。 （3）卒中一级预防中不建议应用阿司匹林以外的其他抗血小板药物。,（4）房颤（Atrial Fibrillation，AF）,房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF),近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中/TIA Stroke,Gage et al.

9、JAMA, 2001, 285: 28642870,1 1 1 1 2,危险因素 记分,CHADS 2 计分,年卒中率(%),CHADS2 1 华法令,AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,阵发性、持续性或永久性AF,判断卒中/血栓风险,高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,中危 年龄65岁，无高危因素 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危 年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿

10、司匹林75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，INR 2.5 (1.5-2.5),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,1,2,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,3.抗栓治疗,（5）心房颤动患者，如有机械性人工瓣膜，建议接受长期抗凝治疗。INR目标值因人工瓣膜类型不同而异，但不能低于2.03.0。 （6）无症状性颈内动脉狭窄50 %的患者，建议服用低剂量阿司匹林，以降低发生血管事件的风险。,一级预防,1.血管危险因素的管理 2.首次卒中风险评估工具 3.抗栓治疗 4.颈动脉手术和血管成形术,4.颈动脉手术和血管成形术,（1）不建议给有明显颈动脉狭窄的无症状者施行颈动脉手术北美

11、症状性颈动脉内膜切除实验（North A merica n Sy m pto m aticCarotid Endarterectomy Trial，NASCET）6099%，除非是卒中高危人群。 （2）不建议给无症状性颈动脉狭窄患者施行颈动脉血管成形术伴或不伴支架植入术。 （3）建议患者在术前和术后服用阿司匹林。,脑卒中早期识别,卒中常见5个主要警告信号,脑血管病的常见类型,1 短暂性脑缺血发作（TIA） 短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack，TIA),又称一过性脑缺血发作，是指脑血管缺血导致的相应区域一过性局灶性脑或视网膜功能障碍，其症状一般持续10-15分钟

12、，多在1小时内，不超过24小时。 2 脑梗死 由于脑局部供血障碍导致的脑组织缺血、缺氧引起的脑组织坏死软化，从而产生的相应的脑功能缺损的临床症状。 3 脑出血 指原发性脑内血管非外伤性破裂，血液流入脑实质内或脑室内形成血肿。 4 蛛网膜下腔出血（SAH） 指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。 5 脑静脉系统血栓形成 分为静脉窦血栓形成和脑静脉血栓形成，是由于炎性或非炎性原因导致静脉系统形成血栓而引起闭塞，造成静脉回流障碍，产生脑组织淤血、水肿、颅压增高，从而表现出一系列相关的临床症状。,TIA的临床特点,（1）起病突然； （2）脑或视网膜局灶性缺血症状； （3）持续时间短暂，颈内动脉系统TI

13、A平均发作12分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时； （4）恢复完全； （5）常反复发作。,容易与TIA混淆的疾病,局灶性癫痫、复杂性偏头痛、晕厥、美尼尔综合征、脑肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压等。,寻找TIA的病因和危险因素,（1）测双上肢血压，除外血液动力学病因 （2）TCD和颈动脉超声：除外脑动脉病变。 （3）心电图和超声心动图：除外心源性原因。 （4）凝血及纤溶功能检查。 （5）血脂和血糖检查。,卒中的现场识别及简要处置,（1）医务人员应能够快速准确地识别脑卒中常见的症状， （2）紧急处理，首要考虑“ABC原则”，即确保呼吸（Airway）通

14、畅，防止发生窒息，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，将患者取平卧位，头偏向一侧，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物；判断呼吸（Breathing），呼吸困难者可用面罩或鼻导管给氧；维持循环（Circulation）稳定。 （3) 高度怀疑脑卒中，应立即呼叫“120”送往医院。,一般内科处置,（1）在急诊室，应评估气道、呼吸、循环情况，并进行神经系统检查。 （2）确定有无头颈外伤和感染以获得头颈损伤的证据， （3）测量双上肢血压，如相差10mmHg，高度怀疑主动脉夹层或盗血。如病史或临床有所提示，应尽快转诊进一步施行CT或血管造影以利诊断。 （4）在心血管检查中，应注意有无心脏杂音、外周血管和颈

15、动脉搏动、动脉杂音、脉搏短拙或其它异常。,一般内科处置（2）,（5） 监测生命体征。 （6） 心电图检查、心电监测。 （7） 胸透或胸片检查（必要时）。 （8） 血检验：全血计数、血小板计数、凝血酶原时间（PT）、（国际标准比值INR）、PTT、血电解质、血糖化验。,二级预防,二级预防是对已有短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死、脑出血以及视网膜缺血患者，早期治疗逆转或防治病情进展，最大限度地预防或减少另外一次卒中的危险。,1.血管危险因素的最优化管理 2.抗栓治疗 3.外科治疗和血管成形术,二级预防,1.血管危险因素管理 2.抗栓治疗 3.外科治疗和血管成形术,二级预防,高血压,对于所有已过急

16、性期（发病4周后）的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗高血压药物降低血压，预防卒中复发及其它脑血管事件，绝对的目标血压水平及降低幅度是不确定的；在患者能耐受的情况下，最好血压降至140/90mmHg。 应结合患者的具体情况（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病、糖尿病），确定个体化的综合治疗方案。,缺血性卒中伴高血压,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压 CCB ARB/ ACEI,CCB ARB/ ACEI,ARB/ ACEI CCB,卒中二级预防中降压药物分层选择,TIA合并高

17、血压的治疗决策,TIA患者发现有高血压,心源性TIA,动脉源性TIA,降压治疗,低灌注TIA,栓塞性TIA,停用降压药 扩容剂/升压药,积极控制血压,ARB,CCB,CCB,ARB,糖尿病,糖尿病患者应更加注意严格的控制血压及血脂；糖尿病患者并发高血压时选用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及肾上腺素受体结合剂（ARB）对于阻止肾脏损害更为有利，为糖尿病患者首选的降血压药物。 伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建议其血糖控制在接近正常的水平，以减少微血管并发症及可能的大血管并发症。糖化血红蛋白A1c应7%。,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA

18、，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L （80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L （100mg/dl）,高危,LDL-C 目标值,他汀 治疗方案,启动他汀 的LDL-C,危险分层,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1)

19、:81-82.,血脂异常的治疗,1.伴有高胆固醇血症，冠心病，或动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者应根据成人高胆固醇治疗协议III（NCEP III）控制血脂，包括改变生活方式，合理膳食，药物控制。推荐他汀类药物，伴有冠心病或有症状的动脉粥样硬化性疾病者LDL-C应100mg/dL，具有多种危险因素的极高危患者应70mg/dL。 2.缺血性卒中或TIA是由动脉粥样硬化引起的（胆固醇正常，无冠心病，无动脉粥样硬化的证据），此类患者推荐使用他汀类药物降低血管事件的危险。 3. 缺血性卒中或TIA患者HDL偏低者可考虑接受烟酸或吉非罗齐治疗,Stroke, 2006,37:577-617.,吸烟,

20、每一位医务人员都应强烈建议所有吸烟的缺血性卒中或TIA患者戒烟。建议避免被动吸烟。咨询、尼古丁替代品、口服戒烟药物已经被证明有助于帮助吸烟者戒烟。,其他危险因素的管理,建议避免大量饮酒。 建议定期体育锻炼。 建议低盐低饱和脂肪饮食，多进食水果、蔬菜及富含纤维食物。 建议体重指数偏高的患者采用减肥饮食。 不建议应用抗氧化维生素补充剂。 不建议将激素替代疗法应用于卒中二级预防。,其他危险因素的管理,建议应用持续气道正压通气治疗睡眠障碍性呼吸，例如睡眠呼吸暂停综合症 （OSA) 建议给有高危卵圆孔未闭的隐源性卒中患者进行卵圆孔未闭的血管内封堵。,1.血管危险因素的最优化管理 2.抗栓治疗 3.外科治

21、疗和血管成形术,二级预防,其它缺血性卒中或TIA,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药,只有危险因素的高危人群 （一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极 高 危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林 或 氯吡格雷,阿司匹林,非心源性栓塞所致的卒中或TIA的抗血小板治疗,对于非心源性卒中和TIA (即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性)的患者,建议使用抗血小板药物,阿司匹林(75150 mg/d)或者氯吡格雷

22、(75 mg/d) 。 对于有中高度出血并发症危险的患者,建议使用低剂量阿司匹林, 50100 mg/d。 对阿司匹林过敏的患者,使用氯吡格雷。,脑出血后抗凝药物的使用,（1）脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿的患者，出血后急性期应停用抗凝药及抗血小板药至少1-2周，而且应立即使用适当的药物（如维生素K、新鲜冷冻血浆）逆转原药物的抗凝效应。 （2）脑出血后短时间内要求抗凝的患者可给予静脉肝素治疗，比口服抗凝药安全。3-4周后可重新使用口服抗凝药，严格监测INR，使之维持在治疗范围的低限。 （3）特别情况：蛛网膜下腔出血后确保破裂的动脉瘤已无危险时才能使用抗凝药。脑叶出血或微出血以及MRI怀疑脑

23、淀粉样变性血管病的患者如果继续抗凝的话再出血的危险性较大。 （4）出血性梗塞的患者可以根据具体的临床情况及潜在的适应症继续抗凝治疗。,1.血管危险因素的最优化管理 2.抗栓治疗 3.外科治疗和血管成形术,二级预防,3.外科治疗和血管成形术,（1）建议狭窄率达7099%的患者进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）。CEA只能在围手术期并发症(所有卒中和死亡)发生率6%的医学中心进行。 （2）建议在最近一次缺血事件后尽早施CEA，最理想是在2 周内。 （3）建议狭窄率达5069%的某些患者，可考虑CEA治疗；最近出现半球症状的男性患者，最有可能获益。狭窄率达5069%的CEA只能在围手术期并发症(所有卒中和死亡)发生率3%的医学中心进行。,3.外科治疗和血管成形术,（4）不建议给狭窄率50%的患者实施CEA 。 （5）建议术前及术后继续抗血小板治疗。 （6）建议将颈动脉经皮腔内血管成形术和/或支架植入术(CAS)仅用于筛选的患者。仅限用于有严重症状性颈动脉狭窄的下列患者：CEA禁忌、 狭窄处于手术不能到达的部位、早期CEA后再狭窄、放疗后狭窄 。支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1 个月 。 （7）建议症状性颅内动脉狭窄患者可考虑血管内治疗。,脑卒中