静脉血栓栓塞病(VTE)防治体系建设

静脉血栓栓塞症防治体系和能力建设

——创建医院内VTE的安全环境创建医院内VTE的安全环境

实施VTE风险评估面临挑战国家、学会层面医院层面：我们如何面对这些挑战如何克服VTE风险评估难题的策略进行VTE风险评估对患者转归的影响

患者、医生、医院、国家住院患者合并VTE——死亡风险大幅上升美国Medicare数据库的研究非恶性疾病DVT/PE恶性肿瘤恶性肿瘤合并DVT/PE恶性肿瘤合并VTE的死亡风险大幅上升（p=0.0001）非恶性疾病包括：卒中、冠脉粥样硬化、慢性阻塞性肺病、肺炎、糖尿病、肾病综合征、充血性心力衰竭等天数死亡概率恶性肿瘤非恶性疾病仅DVT/PE恶性肿瘤合并DVT/PE3LevitanN,etal.Medicine(Baltimore).

1999Sep;78(5):285-91.所有的的住院患者都存在VTE的风险静脉血流淤滞血管内皮损伤血液高凝状态VTE高风险贯穿整个住院过程VTE：静脉血栓栓塞症诊断住院化疗缓解转移死亡肿瘤患者的VTE风险普通人群的VTE风险时间风险（OddsRatio）LymanGH.Cancer.

2011

Apr1;117(7):1334-49.静脉血栓栓塞防治的方方面面风险评估血栓风险、出血风险预防策略手段、时机、疗程欧美的特点、我们的经验欧美VTE预防指南1986ACCP(1st版)1995RCOG2002SIGN2004RCOG2007NICE(外科)2007ASCO72008ACCP(8th版)2009RCOG2010NICE(所有住院成人)2012ACCP(9th

版)2015NICE(更新版)2016ACCP(10th

版)北美VTE防治的历史发展1986

：ACCP1992：Trust2005：Caprini2010：Caprini2012：ACCP2016：ACCP北美基于危险因素的风险评估策略出血风险的评估基于风险评估的预防策略英国VTE预防的历史发展2007年

：成立血栓预防专家

委员会: “基金会的T&TC的目的是引入血栓预防和护理的各个方面”MDT方式进行VTE预防来自各个临床专业领域对VTE感兴趣医生、护士和药剂师策略概述&制定指南任命资深药师进行2年目标抗凝管理，急症内科和外科分享成果并帮助执行较差的地区

2009年5月：有特定职责的资深药剂师主导抗凝安全性并率领药师在临床环境下贯穿一级和二级VTE预防血栓预防专家委员会

血栓领域专家：专家的积极参与产生了真正的解决方案专科医生与药剂师,协调配合:制定和审查指南和临床路径

事件审查学习指导

修定临床路径

结果提供给:基金会风险和质量委员会药品安全平台患者安全平台各个董事会医院内VTE风险评估-实施开发并启用信息化VTE风险评估工具多学科团队（MDT）——

顾问医生、药剂师和IT专家——开发电子系统“通过三次点击风险评估VTE&Rx”与血液检测结果关联

统一的VTE风险评估工具将患者分为：内科组和外科组→影响患者接受血栓预防的危险因素评估出血风险评估血栓风险

国家VTE风险评估工具与各单位的电子VTE风险评估由国家卫生部统一出版信息化VTE风险评估的实施信息传播:风险评估工具和修订基金会VTE预防指南修订低年资医生的教学课程和入职培训病房VTE专职护士(高年资护士)病房凝血检测

和注意事项清单监测VTE风险评估依从性:每周审查对电子VTE风险评估工具的依从性每个部门、专业和顾问进行绩效排名表把不依从VTE风险评估的意见反馈给顾问医生VTE预防指南简洁路径：

易于执行改编自NICE指南:VTE:降低院内患者的风险(2010年1月)针对每个患者队列的独立指南内科外科骨科产科脊椎手术减重手术院内获得性VTE的根源分析（RCA）

NHS：入院90天内任何获得性VTE都要进行根源分析调查。根源分析反馈给临床医生，包括确诊为院内获得性VTE时的患者护理2014年11月坦诚作为一项法定职责强制医院基金会执行坦诚责任：如果在患者的医疗护理中出现导致重大伤害的错误医院、社区和精神卫生基金会向患者告知和致歉的法律义务。

如果有任何偏离当地VTE指南RCA被报道作为“潜在可以预防的”医疗事故有限错误：漏掉单次剂量的药物会导致实际伤害

医院内VTE预防流程：英国的经验培训教育患者评估预防实施质控反馈临床管理医院内VTE防治实施：我们的经验VTE风险评估和预防简单问题，专科决定复杂问题，专业会诊急诊救治的绿色通道急诊CTPA、急诊超声检查重症患者的急诊救治、多学科的会诊与决策通畅的会诊与转诊体系呼吸与危重症医学科科住院总医师中日医院肺栓塞与肺血管病团队——呼吸、心血管、超声、影像、介入、外科、急诊、ICU中日医院内VTE防治策略的实施：Timetable2015年8月-10月：前期准备2015年10月08日：启动会议，修订工作手册2015年10月13日：第一次院内培训2015年10月15日：试运行院内工作方案2015年11月-12月：启动院内方案实施2016年01月-03月：启动DISSOLVE临床研究2016年04月-05月：更新医院内VTE防治指南

中日医院医院内VTE防治小组主任：

王辰(院长)副主任：丁晶宏(副院长)刘

鹏(医务处处长)委员（按姓氏笔划排序）于炎冰

马一盖

王

武

王

勇

王文跃

王

薇

叶志东

朱宇清

刘

鹏

刘德若

孙

晔

李

刚

李中实

李文歌

李成辉

李

萍

杨志英

吴建英

张

冠

张国强

张相林

林

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赵

菁

赵玉珍

赵

芳

贾立群

凌

斌

郭万首

黄林平

曹永彤

谢欲晓

詹庆元

翟振国

颜

珏

(神经外科、普外科、血管外科、胸外科、妇产科、ICU、骨科、麻醉科、肾内科、肿瘤科、呼吸科、血液科、心内科、呼吸内科、输血科、急诊科、护理部、药学部、放射科、核医学)协调员：应娇茜(医务处副处长)张伟硕(医务处)

谢万木

万

钧(呼吸内科)医院领导层面管理

组成多学科专家参与防治管理组制定符合医院规模的VTE预防措施需对VTE预防与管理的实施进行督导、评估、改进需定期在院行VTE知识培训医院内VTE综合防治措施明确各部门在VTE防治中的职责：质量管理

在医务处统一管理下呼吸与危重症医学科联合各相关科室制定、完善并实施医院内VTE防治工作手册医务处明确将VTE预防作为医疗质量管理评价的关键指标临床科室完善重症VTE处理的应急预案，完善VTE评估和处理相关的会诊与转诊机制。医务处和护理部对医生、护士进行VTE知识教育，完善预防和治疗相关的患者教育。信息管理系统对VTE整体防治情况进行监控、定期考核继续进行肺栓塞-VTE学术交流与培训脊柱外科创伤外科关节外科神经外科肿瘤科妇产科耳鼻喉科重症监护病房肾内科普外科。。。康复科疼痛科麻醉科北区老年科呼吸与危重症医学科心血管外科心血管内科。。。——我们仍在努力。。。老龄化及复杂的外科病人增加有高凝状态的机体障碍之一是对术后出血的顾虑防止大手术后DVT是成功的重要保障之一科室内培训主要目的——转变观念科室内培训主要目的——VTE评估与预防入院完成VTE量表评估后进行健康教育并处理Caprini评分VTE风险分度预防措施不采取预防措施VTE发生率0极低度危险健康宣教＜0.5%1-2低度危险宣教+机械预防1.5%3～4中度危险宣教+机械+药物（评估出血风险）3.0%≥5高度危险宣教+机械+药物（评估出血风险）6.0%

要做到：每位医师知、专科医师治有院内VTE治疗规范有院内VTE治疗流程有质量评估检查有重点疑难病例的多学科协作治疗模式（multipledisciplinaryteam，MDT）科室内培训主要目的——规范VTE院内防治完善中日医院内VTE防治具体实施：信息化第一步：点击其他记录第二步：右键---模板选择第三步：全院模板---内科---呼吸内科---评分表中日医院VTE防治具体实施:评估及预防针对不同科室特点，制定相应的防治策略内科住院患者脑卒中患者恶性肿瘤和中心静脉置管髋关节置换和膝关节置换手术髋骨骨折和其他骨科手术、严重创伤与脊髓损伤心脏外科、普外科、妇科、胸科和泌尿外科手术神经外科、血管外科和其他手术重症监护病房患者妊娠和产褥期中日医院医院内VTE防治整体流程附：VTE防治专业会诊医师呼吸与危重症医学科科住院总栓塞与肺血管病专业组医师：翟振国主任医师谢万木副主任医师万钧副主任医师心血管外科血管专业组住院总：心血管外科血管专业组医师：刘鹏主任医师叶志东副主任医师林凡副主任医师

医院内VTE防治专家委员会VTE防治技术体系评估