食管癌预防和早诊早治-施瑞华.ppt

1、食管癌的预防与早期诊断、早期治疗,江苏省人民医院 消化科 施 瑞 华,流行病学,我国食管癌高发，年死亡率15万人 以食管鳞状细胞癌为主，可能与饮食、环境、遗传有关 高发区：河南林县、河北磁县、涉县、山西阳城、山东肥城、四川盐亭、江苏扬中、泰兴 欧美等国家多为食管腺癌，与胃食管反流性疾病、Barrett食管相关,食管癌的病因与预防,食管癌病因学研究,亚硝胺 亚硝胺化合物是一类很强的致癌物 亚硝胺前身物广泛存在，可在体内合成亚硝胺 河南省林县食物样品调查：87%含二甲基亚硝胺和二乙基亚硝胺 ；78%含有甲基苄基亚硝胺。 癌旁上皮细胞 DNA中含有亚硝胺和细胞DNA碱基形成的与致癌作用有关的加成物

2、DNA 点突变 食管癌,亚硝胺,DNA损伤,H-ras基因激活,上皮细胞恶性转化,食管癌病因学研究,霉菌 促进亚硝胺生成，引起基因突变，导致食管癌 与亚硝胺有协同致癌作用,食管癌病因学研究,营养因素 低维生素A、低锌、低钼均可增强致癌作用 维生素C、E能阻断致癌亚硝胺的形成 核黄素缺乏对某些致癌物诱癌具有促进作用,食管癌病因学研究,遗传易感性 食管癌在高发区存在明显家族聚集性 高癌家族成员染色体畸变率、姊妹染色单体互换率高,食管癌病因学研究,烟酒 吸20支/日患病率较不吸烟者高3.4倍 1978年，美国2/3死于食管癌者吸烟 法国西北部食管癌与饮苹果酒有关 饮酒、吸烟对食管癌发生有协同作用,食

3、管癌病因学研究,热饮热食 酸菜 亚硝酸盐和亚硝酸含量高 苯并芘和其他多环芳烃化合物含量高 高发区居民食酸菜者较普遍，进食量与发病率正相关,食管癌病因学预防,改良饮水：改善饮水卫生，提倡饮用自来水，提倡农 田合理施肥 防霉去毒：加强粮食仓库管理，杜绝霉变食品上市 平衡营养：增加摄入维生素A、B2、 C、 E、胡萝卜 素和硒，增加食物的品种和不同产地的食品 改变不良饮食、生活习惯：常吃蔬菜、水果、豆 制品，进食不宜过快，三餐按时,食管癌病因学预防,治疗食管上皮高级别瘤变及食管炎 重点预防易感人群和个体 非甾体类抗炎药，质子泵抑制剂有降低食管癌发生的作用,食管癌高发区预防研究,癌前病变的药物阻断治疗

4、,较安慰剂组*P0.001,*,*,*,食管癌高发区预防研究,食管癌的营养干预 林县，营养干预试验，为期六年 补充多种维生素和微量元素 降低总人口死亡7% 降低总癌死亡4% 降低食管癌死亡16% 21%26%食管重增转变为非重增,食管癌预防研究,一级预防（病因学预防） 改良饮水、防霉去毒，改良不良的生活习惯 二级预防（发病学预防） 对食管癌高发地区进行普查 对高危人群进行化学药物干预治疗,我省扬中、泰兴等地区开展食管癌的筛查和早诊早治研究,食管癌的早期诊断,高危人群,有消化系统症状 食道癌、胃癌家族史 原因不明的食管或胃内隐血试验阳性者 抽烟、抽烟合并饮酒，长期大量食用发酵霉变酸菜、霉变食物，

5、缺乏维生素C、维生素B、 胡萝卜素等 慢性食管炎伴有不典型增生（特别是重度不典型增生）,食管癌的发病的早期信号,吞咽食物有迟缓、滞留或轻微梗噎感 吞咽时疼痛 食道内异物感,食管癌X线,黏膜皱襞增粗，迂曲如虚线状中断 或食管边缘毛刺状 小充盈缺损 小溃疡龛影 局限性管壁僵硬 有钡剂滞留,食管CT扫描检查,显示食管与邻近纵隔器官的关系 充分显示食管癌(食道癌)病灶大小 显示肿瘤外侵范围及程度 有助于确定外科手术方式，放疗的靶区 但对早期食管癌诊断价值不大,食管癌早期诊断,早期食管癌内镜下浅表粘膜的形态 粘膜颜色改变，有红区和白区之分 粘膜增厚，透明度改变，血管结构紊乱 粘膜形态改变，出现粗糙、糜烂

6、、斑块或结节,食管癌早期诊断的内镜技术,色素内镜 应用多种色素，增加病变与正常组织的对比度 ，提高检出率 日本学者Akasaka和Makuuchi最早应用 原理： - Lugols液中的碘遇成熟的非角化鳞状上皮呈棕褐色。非典型增生灶呈现不同程度的淡染，食管癌细胞呈淡染或不染色，柱状上皮粘膜则不染色 。 - 美兰和甲苯胺蓝与活体细胞核内的DNA亲合。正常细胞不染色，化生上皮和炎症部位呈淡染，癌灶呈浓染,色素内镜 Chromoendosecopy,染色前 染色后,色素内镜 Chromoendosecopy,超声内镜 Endoscopic Ultrasonography,EUS,内镜与超声技术相结合

7、 直接观察消化道腔内的形态结构，并获得消化道管壁及邻近器官的超声图像 提高检出率及判断病变性质、深度和范围的能力。 分辨率高（理论上可达到0.1mm ） 非创伤性检查,超声内镜 Endoscopic Ultrasonography,EUS,食管癌术前TN分期：EUS可以探查食管壁的各层结构，肿瘤侵润深度及与临近脏器的关系。 Tis:病变局限于第1、2层 T1：病变侵及第1、2、3层；第4层完整无增厚 T2：第4层不规则增厚，第5层完整光滑。 T3：第4层断裂，第5层向外突出、断裂、不规则。 T4：侵及临近脏器组织，且分界不清。,超声内镜 EndoscopicUltrasonography,EU

8、S,食管癌N分期： N0：无区域性转移淋巴结 N1：区域性转移淋巴结,高回声带 -界面波或粘膜层 低回声带 -粘膜肌层 高回声带 -粘膜下层 低回声带 -固有肌层 高回声带 -外膜层与周围组织产生的界面波,超声内镜 Endoscopic Ultrasonography,EUS,超声内镜 Endoscopic Ultrasonography,EUS,早期食管癌超声内镜声像图 Endoscopic Ultrasonography,EUS,EUS声像图多为低回声结节,边界不清,内部回声多不均匀. 1、局部黏膜层增厚，回声减低； 2、黏膜层的低回声或偏低回声结节； 3、低回声结节侵及黏膜下层。,内窥镜

9、下激光激发自体荧光,1924年 ，Poiicard首先观察到了肿瘤组织的自体荧光，推测与肿瘤组织积聚内源性的卟啉化合物有关 Fukutom等和Kawakita观察胃癌手术标本，发现580nm附近有黄色荧光 早期癌的自体荧光检测敏感性较强 ，与癌组织的细胞类型无关，早期癌生命力强，血供充沛，卟啉代谢旺盛所致,内窥镜下激光激发自体荧光,Barretts食管伴轻度不典型增生，内镜（-），亚甲蓝染色（+）,内镜：Barretts食管,Barretts食管伴重度不典型增生，内镜（-），自体荧光（+）,内镜下激光激发自体荧光,上消化道恶性肿瘤食管癌和胃癌病人内镜下的激光荧光光谱测定有76.6%的病人在63

10、0nm和/或690 nm波长处可测出肿瘤特征峰.激光荧光光谱的测定对食管癌及胃癌的快速诊断具有一定临床意义 邓联民，陈碧玲，谭永港等. 内镜下激光激发自体荧光诊断食管癌和胃癌的研究. 临床消化病杂志. 2001;13(4):1678.,内窥镜下激光激发自体荧光,放大内镜 Magnifi Endoscopy,放大内镜的参考单位是0.1mm的点、线所组成的微细结构 常用于观察粘膜的细微改变 食管粘膜上皮在放大观察中缺乏特性，应用较少 用于鉴别反流性食管炎和食管癌 色素内镜和放大内镜结合增加检出率,共聚焦激光显微内镜 Confocal Laser Endomicroscopy,提供放大1000倍的图

11、像 可观察表面和表面下250微米的结构 内镜检查同时行活组织成像 在活体中对细胞和亚细胞结构进行观察 后处理，显示三维结构,窄带光照内镜 Narrow-band Imaging Endoscopy，NBI,更清楚地显示黏膜的组织特征 有利于Barrett食管和早期食管癌的检出,食管癌的早期治疗,治 疗,手术仍是治疗早期食管癌疗效最好方法，术后5年生存率超过90% 内镜医学及微创治疗技术的发展 氩离子血浆凝固术 (APC) 光动力治疗(PDT) 内镜下黏膜切除术(EMR),内镜及微创治疗,内镜高频电圈切除法 内镜双圈套切除术(EDSP) 内镜剥离活检法切除术 带帽微波凝固疗法 (EMRC) 内镜

12、激光光凝治疗 内镜激光光动力学治疗,内镜及微创治疗,内镜治疗适应症 原位肿瘤和粘膜内肿瘤 病灶最大直径应小于3cm 病灶侵及食管周径小于2/4 周期可切除14个病灶 最佳部位是中、下段的后侧壁 优点：操作简单、安全、病苦小和医疗费用低。,氩离子血浆凝固术 Argon Plasma Coagulation ,APC,非接触热凝固病变组织法 对机体损伤较小 广泛应用于食管癌前病变及早期癌的治疗，尤其是Barrett食管 无法对病变浸润深度进行客观判定 需密切随访,内镜下黏膜切除术 Endoscopic Mucosal Resection ,EMR,在内镜下切除病变粘膜的微创技术 治疗早期食管癌最有

13、效的方法之一 可以提供完整切除标本，供病理检查 5年生存率达95% 内镜超声可以有效的判断病变的侵润深度，指导EMR的治疗，但内镜超声对淋巴结转移诊断的准确率较低 如何减少EMR术后病变的复发 ，有待进一步研究,内镜下黏膜切除术 Endoscopic Mucosal Resection ,EMR,内镜下黏膜切除术 Endoscopic Mucosal Resection ,EMR,内镜下黏膜下层剥离术Endoscopic Submucosal Dissection, ESD,切开剥离术使用各种不同的切开器械，剥离整个病灶，完成一次性全部切除 切开器械有IT刀、针钩刀、三角顶刀、细形圈套折曲刀、

14、,内镜下黏膜下层剥离术Endoscopic Submucosal Dissection, ESD,EMR与ESD的选择,具体来讲，1cm以下的病灶采用任何一种手法均可。超过1cm时用剥离活检术或使用透明帽的负压吸引切除法时，有些部位的病变一次性全部切除较难，此时应选用切开剥离术。另外2cm以上的病灶原则上应选择切开剥离术。但是，超过5cm的表层扩散型病灶或边界不明了的IIb型、未分化型的IIc型、有糜烂溃疡的病灶原则上应选择手术治疗。,光动力治疗 Photodynamic Therapy, PDT,是一种非热效应疗法技术，它通过一定波长的光源与组织中的光敏剂相互作用而消除病变组织。Kelty等

15、 报道服用氨基乙酰丙酸（ALA）做光敏剂的光动力疗法（ALA-PDT）可以有效的治疗Barrett食管和食管不典型增生。,光动力治疗 Photodynamic Therapy, PDT,对肿瘤细胞具有相对选择性和组织特异性 毒性低，安全，不会引起免疫抑制和骨髓抑制 冷光化学反应，不影响其他治疗 可作多疗程，无药物耐受性,有效地消除Barrett食管高度不典型增生，优于局部粘膜切除或热凝固术 对早期腺癌也有良好效果 缺点是可引起食管狭窄，食管扩张可预防,光动力治疗 Photodynamic Therapy, PDT,内镜下冷冻治疗,美国FDA新近批准应用于临床的新技术 冷冻喷射液态CO2，导致温度的急速下降(约超过-80 ) 超低温导致粘膜表层组织的破坏,继而出现上皮再生，粘膜层得以修复 有助于癌前病变(Barrett食管或息肉)和食管早期癌的治疗,微创手术,钳子孔,小切开,