起搏器课件：起搏器特殊功能

1、起搏器特殊功能,随着起搏器的发展，越来越多地功能被用于临床,Contents,自动化功能 生理性起搏 疾病管理及数据收集 Q 18 Pt II:952. Abstract and Internal Medtronic Time-Motion Study.,固定的起搏输出是安全的吗？,显示随时间推移，起搏阈值会发生明显变化（影响因素包括体位、时间、疾病、血钾升高、饮食、药物等）而固定2.5V的起搏输出有时不能夺获心肌。,7,美敦力自动化功能,心房、心室自动阈值管理 自动感知保障 自动电极导线监测 自动植入识别,8,自动阈值管理（ Capture Management ）,临床背景 ACM and

2、 VCM运作方式 ACM and VCM临床应用,自动阈值管理（Capture Management）解决的临床问题是什么? 阈值测试一直是起搏器程控随访中一个重要的环节,但无论病人是定期或不定期的随访,医生了解到的只能是某一单位时间上的起搏阈值; 自动阈值管理（Capture Management）解决问题的方法是什么? 科学有效的周期性自动测量; 对起搏导线配置的无限制; 多样化的程控选择; 详细完整的诊断报告; 自动阈值管理（Capture Management）给医生和病人带来的利益? 对医生: 降低阈值测试时的风险; -对病人:最大限度保障起搏安全; 便于收集重要的数据和图表; 起搏

3、器使用寿命的延长; 节省了随访时间和减少了工作量; 降低了平均费用;,临床背景,心室自动阈值管理 Ventricular Capture Management,自动阈值管理（Capture Management） -在低和高极化电极导线中，夺获与失夺获两者的刺激除极波有不同,心室阈值管理（VCM）,自动阈值管理（Capture Management） -PTS（起搏阈值搜索）,支持事件为感知或起搏事件,若为起搏,则电压与脉宽为原先自适应值; 测试脉冲电压与脉宽为测试当时的数值; 备用脉冲始终与测试脉冲距离110ms; 备用脉冲电压为原先的电压自适应值和1.0ms脉宽;,心室阈值管理（VCM）,

4、跟踪模式下,非跟踪模式下,心室阈值管理（VCM）,心室阈值管理（VCM）,心房自动阈值管理 ( Atrial Capture Management ),？,能否采用感知刺激除极波(ER波)的心室阈值管理方式用来准确判断心房的阈值吗？,心房阈值管理（ACM）,因为心房腔内P波幅度非常小，采取传统的感知刺激除极波(ER波)在技术上是个难题，容易产生ER波感知不良1-3,1、Vonk BF et al Pacing Clin Electrophysiol 21 (1998), pp. 217222. 2、 Christian Butter et al J Cardiovasc Electrophys

5、iol 12 (2001), pp. 11041108. 3、 Boriani G et al Pacing Clin Electrophysiol 26 (2003), pp. 248252.,心房阈值管理（ACM）,归纳临床上测心房阈值的方法：,AVB病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获；,SSS病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； 观察起搏心房后R波的频率是否 与起搏频率一致；,心房阈值管理（ACM）,功能运作一：ACM测心房阈值的两种基本方式,1、在有稳定的窦性心率

6、时，ACM将选用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -必须连续8个As的窦律87bpm,2、在伴有心房起搏并能维持稳定的自身1:1房室传导的心率时，ACM将选用 AV Conduction（AVC）方法。 -所发生的Ap-Vs296ms,As-Vp 连续8个As-As， 满足87bpm,Ap-Vs 连续8个Vs， 满足PAV296ms,As-Vs -连续8个As-As87bpm -SAV296ms,As-Vs -连续8个心房事件中， 若包含有1个Ap -且PAV/SAV296ms,As-V,A-Vs,心房阈值管理（ACM）,心房阈值管理（ACM）,ACR（Atrial C

7、hamber Reset）具体工作方式,AS,AS,AP,V,V,V,Max test rate limited to 500 ms,+10bpm,-10bpm,固定120ms空白期，且心房测试脉冲后若失夺获，则与前 1个As-As间期相差10bpm的窦性心律将落在此范围中； 若夺获，那么在此范围中将无任何心房不应期感知发生。,为什么连续8个As-As87bpm？,心房阈值管理（ACM）,心房测试脉冲之后无 心房感知事件，故该 脉冲夺获心房,心房测试脉冲之后感 知到一个自身的P波， 故该脉冲未夺获心房,自身P波,ACR 法则具有自身节律,心房阈值管理（ACM）,Test AP,在AV间期中无A

8、R (测试夺获),在每二次心房测试脉冲之间，都必须间隔5个窦性事件， 用以确认原先窦性心律和心室事件的稳定性。,ACR方式时，测试中“夺获”举例：,Test AP,心房阈值管理（ACM）,Test AP,在AV间期中有心房事件被感知(测试失夺获) 在起搏器诊断功能记录的EGM中此窦性事件不作标记，但若实时Mark Channal中会标记为“AR”。,ACR 方式时，测试中“失夺获”举例：,心房阈值管理（ACM）,AVC（AV Conduction）具体工作方式,心房后备脉冲 在每一个测试脉冲后固定发放（自适应值/1.0ms）,VS,VS,VS,AP,AP Test,AP,选择AVC方式后，无论

9、原先是Ap-Vs或As-Vs，一律将起搏频率+15bpm,起搏频率间期70ms,心房阈值管理（ACM）,AVC（AV Conduction）具体工作方式（续）,心房测试脉冲,心房后备脉冲,心房后备脉冲导致的下传Vs应该出现的窗口（若测试脉冲失夺获）,若无Vs，自动设定的最大PAV,70 ms,测试脉冲前的一个Ap-Vs（PAV）间期,1、每个测试Ap后都会去测量Ap-Vs（PAV）间期； 2、若测量到的Ap-Vs（PAV）间期近似等于前一个Ap-Vs时间，即认为夺获； 3、若测量到的Ap-Vs（PAV）间期近似等于前一个Ap-Vs时间+70ms，则认 为此为后备脉冲夺获，而测试脉冲失夺获； 4

10、、允许最大限度测量的Ap-Vs（PAV）值=296+88ms383ms。,心房阈值管理（ACM）,AVC 法则具有自身房室传导,测试脉冲间期,备用脉冲间期,心房测试脉冲夺获心房，以间期下传，出现自身心室事件。,心房测试脉冲未夺获心房，以间期下传，出现自身心室事件,心房阈值管理（ACM）,AVC 方式时，测试中“夺获”与“失夺获”举例：,测试Ap导致的PAV前一个AP-Vs（265ms），标记为夺获,测试Ap导致的PAV前一个Ap-Vs+70ms(328ms），标记为失夺获,心房阈值管理（ACM）,程控界面,自动阈值管理特点,自动阈值测试中，起搏器每发放一个测试脉冲，中间都会间隔3-5个正常工作

11、的支持脉冲。在测试脉冲失夺获时，往往有后备脉冲发放，且两个脉冲相隔很近 阈值测试需要在患者心律稳定时才能进行，起搏器默认在每天 1:00 am进行一次测试，如果失败则延后几小时进行尝试,33,自动感知保障（ Sensing Assurance ）,临床需求 Sensing Assurance运作方式 Sensing Assurance临床意义,感知保障(Sensing Assurance)能够解决的临床问题是什么? -在感知灵敏度需手动程控的起搏器中,经常会在随访时发 现感知不良和过感知的故障排除难题,难题并不难在判断 故障的分类,而是难在发现问题前的情况了解和解决问题 后的评估; -影响P/

12、R波腔内振幅的因素有电极导线的老化、心肌梗死、抗心律失常药物的使用、运动和房性心律失常;,感知保障(Sensing Assurance)的解决之道?,/0.5=5.6,/0.5=4.0,感知保障的感知安全度范围: P波幅度/5.6SensitivityP波幅度/4 （心房双极） P波幅度/4SensitivityP波幅度/2.8 （心房单极） R波幅度/4SensitivityR波幅度/2.8 （心室单/双极）,感知保障（Sensing Assurance） -诊断图表的运用和表现方式,感知保障运作的前提是 感知/总事件20%； 若在感知灵敏度Trend 或Detail图表中出现“”， 则说明

13、感知灵敏度调整 已到极限，虽然根据计算 应是更高或更低的感知 灵敏度数值的调整；,感知保障（Sensing Assurance）给临床医生和病人带来的好处？ -提供给医生帮助发现和解决故障的有利工具； -提高了病人长期的起搏安全性；,37,自动电极导线监测（ Lead Monitor ）,临床需求 Lead Monitor运作方式 Lead Monitor临床意义,导线断裂仍是潜在的危险，需对病人需进行导线监测。 MDT解决方案: 电极监测会及早提供警告信息!,电极导线监测（Lead Monitor）的工作原理 -每3小时以5v/1ms或以高于5v/1ms的当前程控值进行测量。 -如果最大值和

14、最小值之间相差30%或以上，起搏器会将 两数值记录。 -当测得的阻抗超出正常范围，起搏器将感知与起搏极性 从双极转换为单极。,电极导线监测（Lead Monitor）的诊断图表,医生通过了解长期电极平均阻抗，取代以往的1，2次即时的诊所测试。 长期起搏环路阻抗测试是一个很好反映起搏环路状态的指标和故障排除工具。 目前起搏行业中MDT独有的极性安全后备功能。,42,自动植入识别功能,临床需求 自动植入识别运作方式 自动植入识别临床意义,没有自动植入识别时会发生的潜在临床问题？ -当起搏器程控在起搏/感知双极，但使用的是单极导线 时，会导致起搏环路不成立。 - 常用特殊功能术后需立即手动打开，增加

15、医生工作量。,自动极性确认 特殊功能的开启（植入后30分钟完成） 频率应答模式（DDDR） 频率轨迹优化 自动感知保障 自动阈值管理 Search AV和Auto PVARP 自动诊断信息管理 临床医生可选择诊断信息,程控界面,-简化医生植入前的程控操作，节省时间和增加病人的 安全度。 -极性确认稳定后自动启动预设的治疗功能和诊断功能。,美敦力起搏器生理性起搏功能,正常心脏激动规律,这一除极的模式顺序使得心肌有效收缩，从而有效泵血.,生理性起搏的目标,重建稳定的心率 恢复房室同步 获得变时能力（频率应答） 达到正常生理性激动和时间模式,MOST研究的6年随访结果,和VVIR相比，DDDR虽然轻

16、度降低了心衰和永久性房颤的发生率，但是并不降低死亡率和中风发生率,MOST Sub-Study结论: DDDR模式下，当右室心尖起搏40%时，心衰住院风险性是右室心尖起搏40%时的2.6倍,*Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker

17、therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-2937.,生理性起搏,MOST Sub-Study 结论: DDDR模式下，当右室心尖起搏80%时，累积右室起搏百分比每增加1，发生房颤的危险性增加1,Risk of AF*,Cumulative % Ventricular Pacing,Within 95% Confidence,Risk of AF Relative to DDDR Patient With Cum%VP=0,*Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al.

18、 Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-2937.,生理性起搏,Search AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promoting

19、 Atrioventricular Conduction,起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤的发生率,与传统双腔起搏组相比： 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏 试验组的持续性房颤风险性降低40% 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40%因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率,SAVE PACe 研究结论：,MDT的解决方案,Search AV, Search AV+, MVP,MDT的解决方案之一,Search A

20、V,复习一下时间间期,AP,AS,PAV,SAV,复习一下时间间期,AP,AS,PAV,SAV,SAV,复习一下时间间期,AP,AS,PAV,复习一下时间间期,AP,AS,PAV,SAV,起搏器,自身传导,复习一下时间间期,AP,AS,PAV,SAV,起搏器,自身传导,Extension,Extension,Search AV工作方式,AV搜索持续观察最近的16个AV传导顺序: *如果一半(8)或更多AV顺序是“Too Late” AV间期将延长 31 ms *如果一半(8)或更多AV顺序是“Too Early” AV间期将缩短 8 ms 如果上面第一种情况发生在最大设置时，搜索会暂停 1,2

21、,4,8,16,16小时,Search AV+ 于192ms时搜索到VS,Search AV如何减少心室起搏：,自动延长和缩短AV间期至合适位置 一周内搜索不到自身下传则会关闭,Search AV的程控方法,Search AV的程控方法,提供功能性AAI/R起搏伴有心室监测 仅在AV 阻滞事件时提供 DDD/R备用起搏 基于心房起搏的双腔起搏,Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.,MVPManaged Ventricular pacing,AAI(R) Mode

22、：基于心房，允许自身房室间传导的起搏,PR 间期仅受基础心房率或感知器频率的限制； 只需先于下个AS or AP 发生VS 事件,MVP基础运作,心室备用：仅在暂时失去自身房室传导情况下，需要心室起搏,MVP基础运作,心室备用起搏：在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏,DDD(R) 转换 ： 如果持续丧失自身房室传导时，需要心室支持,MVP基础运作,转换为DDD(R)标准: 最近4个A-A间期中有2个无传导的VS事件,MVP 基本运行,从 DDD(R) 转换为 AAI(R) 如果房室传导检测通过 (1 beat),房室传导检测 (1 beat) DDD(R) 模式运行后，每 1, 2, 4

23、, 8 min. . . Up to 16 hrs 检测一次 临时以 AAI(R) 模式在一个AA间期内进行一次房室传导检测 如果VS 出现, 传导检测通过，由 DDD(R) 转换为AAI(R),MVP 和 AT/AF 模式转换,4 /7模式 转换原则; BFS,传导检查失败 增加检查间期 (1, 2, 4, 8, minutes up to 16 hours),DDIR,无传导,AV 传导检查,AAI(R) ,DDD(R),One Cycle AAI(R),Initialize,通过传导检查,AT/AF Episode,存在自身房室传导 或一过性房室传导阻滞,持续房室传导阻滞,房性心动过速,

24、生理性起搏,Search AV+可延长AV间期至600ms，尽可能利用自身房室结传导功能 MVP在检测到患者具备自主传导时，转换为AAI模式工作 减少心室起搏不但能降低患者房颤和心衰风险，改善心输出，还能降低起搏器电能损耗，延长起搏器寿命 对于AVB患者是否适用？,美敦力起搏器疾病管理功能,Device & Patient Management,患者管理,起搏管理,过去,现在,起搏器患者管理,起搏环路完整性 起搏功能正常与否,Device & Patient Management,患者管理,起搏管理,起搏器患者管理,心功能情况 心律失常情况（房性/室性） 基础心律情况,患者疾病管理信息,Qui

25、ck Look IIArrhythmia Observations,哪些事件会出现在观察窗内？ 值得进一步关注的事件 心律失常事件 六个月内任何一AT/AF4H 这期间5%的时间心室率100bpm 电池RRT/ERI 电极 超过设定值 极性转换 超过两周VCM测不到阈值 阈值超过范围 诊断信息 VT/VF 事件计数 AT/AF 事件计数 RDR 事件计数,诊断图表总览,起搏患者的疾病管理,基础心律管理,基础心律管理,心律失常管理,Heart Rate Histograms-Atrial,心房起搏情况？ 起搏百分比 变时功能？ 频率轨迹 房性心律失常？ PAC和高频比例 影响心房起搏的功能？,H

26、eart Rate Histograms-Ventricular,心室起搏情况？ AV传导？ 起搏百分比 室性心律失常？ PVC和高频比例 影响心室起搏的功能？,A-V Conduction Histogram,AV传导情况？ 不同状态的起搏百分比 影响AV传导的功能？,基础心律管理,比较2次随访的基础心律情况差异，了解管理的有效性,AF患者的预后,丧失房室同步 心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(1545%) 不规则的心室率：CO下降9% 对心功能的影响 房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病 血栓栓塞并发症： 48小时即可形成,AT/AF的临床背景,AF

27、患者的危害,AF与中风 脑卒中： 每年 5%，为无房颤人群 517 倍 80 岁以上人群，36% 脑卒中与房颤有关 围血管栓塞，85% 与房颤有关 生活质量低 AF与死亡率,AT/AF的临床背景,事件记录 高频事件记录 Counter（Advisa） Arrhythmia Episode（Advisa） 心脏指南针（Adapta，Advisa） 房颤负荷 AT/AF期间的心室率 心率直方图,AT/AF的器械（起搏器）管理,监 测 记 录 的 方 法,Relia/Sensia/Versa/Adapta,诊断成立、终止的标准通过心房率和持续时间来判断,AT/AF的器械（起搏器）管理,监 测 记 录 高频 事件,AT/AF的器械（起搏器）管理,监 测 记 录 高频 事件,事件记录时间表、散点图、EGM图详细记录,三种方式观察心率失常事件: Plot -通过点状图，观察心房和心室的节律 EGM - 记录事件发生时的标记通道和波形 Text - 描述事件发生的时间，程控设置，治疗方案等细节 筛选