头晕的鉴别诊断及治疗

1、头晕诊断、治疗,麻阳县中医医院 内五科,国内医生在诊治中存在的问题,主要问题是理论知识不足 日常诊疗中常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病 针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高 在治疗方面不足，如不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复；采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。,头晕的概念,眩晕 特异性症状 周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻 觉，各方向皆有，头活动后加重 失衡 不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转 头重脚轻 漂浮、晕或摇摆感 晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,头晕的诊断,病史最重要 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70

2、-80%的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询问 眩晕病史要点 症状特点 耳科症状 神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况,问诊要点,患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的有眩晕 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤）,体检要点 生命体征、脑神经、听力、共济运动 辅助检查 眩晕者常规做Dix-Hallpike检查 神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局

3、限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）,头晕的诊断,头晕的主要病因,头晕,眩晕,非眩晕,前庭周围性是前庭中枢性的45倍,约占半数,诊断思路,有无旋转：头晕还是眩晕 眩晕：有无神经体征：中枢性还是周围性 中枢性：主要两个病，一过性中风（TIA） 小脑脑干中风（持续） 周围性：有无听力损害 无：BPPV，前庭神经元炎 有：梅尼埃病、迷路炎,前庭周围性眩晕,BPPV（良性位置性眩晕位） 前庭神经元炎 Meniere病（梅尼埃） 迷路炎 听神经瘤 半规管感染,良性位置性眩晕 (BPPV),短时复发，持续数秒-1分钟内 伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震 中重度眩晕 与头位有关 1-2个月

4、逐渐缓解 无听力丧失 Dix-Hallpike试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕 治疗：耳石手法复位（Eply复位 ）,前庭神经元炎,急性发病,病前有病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等） 持续数天，之后仍有数天不稳感 病耳前庭反应减弱(冷热试验) 治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练,美尼埃病,突发，反复发作，严重眩晕 低频听力丧失 低调耳鸣 耳部涨满感 眩晕持续数小时至数天 听力丧失可以进展 妊娠妇女易患 治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切证据）、颈部位置调整、倍他司汀,前庭中枢性眩晕,眩晕合并神经症状体征 “椎基动脉供

5、血不足(VBI)” 脑中风：小脑、脑干梗死、出血 多发性硬化 小脑病变 脑肿瘤 药物源性 其它少见原因,VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。诊断标准不明、处置不规范。,关于PCI,后循环 (posterior cerebral circulation )又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。 后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血

6、性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。 其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。 头晕和眩晕是PCI的常见症状 基于以上认识国际上已用PCI概念取代了VBI概念。,大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕/眩晕并非PCI颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因 对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。 绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的,绝大多数的PCI呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。 症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。 体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体

7、共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。 特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。,PCI常见临床症状,可能损害前庭的药物： 卡马西平 苯妥英钠 汞/铅/砷等重金属 有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷 急性酒精中毒,药物源性眩晕,常见的耳毒性药物有: 氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素 磺胺类 顺铂、氮芥和长春新碱等 奎宁 大剂量水杨酸盐 速尿、利尿酸等 部分耳部外用药,药物源性眩晕,其他少见的中枢性眩晕,偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕 颈性眩晕 外伤后眩晕,目前没有统一的标准，倾向于采用排除法特征：头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动后；部分患者转颈征阳性

8、；颈部影像学异常；多有颈部外伤史；排除了其他疾病。治疗建议：纠正不良的头颈部姿势 、理疗、局部封闭,颈性眩晕,其它头晕相关疾病,精神疾患及其它全身疾患相关性头晕,头昏头脑不清晰感，自身不稳感，甚至担心平衡障碍的恐怖感 入睡困难、激惹等焦虑症状，早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状。需要排除器质性 治疗：抗焦虑、抑郁和心理干预。,全身疾病性头晕：自身不稳感 血液病(白血病贫血等) 内分泌病(低血糖、甲减或甲亢进等) 心脏疾病，射血减少，低血压性 各种原因的体液离子、酸碱度紊乱 眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等),眩晕的治疗,病因治疗至关重要 近1/4

9、的眩晕难以明确原因 对症治疗的目的 减轻发作期患者的眩晕感受 止吐 控制心悸等症状 解除恐惧心理,治疗原则,常用的前庭抑制剂 抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静、眩 晕停、倍他司汀等 抗胆碱能：东莨菪碱 苯二氮卓类 止吐剂 苯酰胺衍生物：胃复安 吩噻嗪类：氯丙嗪 丁苯酮,发作期常用药物,前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用 应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立 当患者的急性期症状控制后就应该停用 不能用于前庭功能永久损害的患者 非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂,前庭抑制剂的应用问题,对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者，常规药物治疗无效 目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和

10、前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉 常用训练方法：适应、替代、习服、awthorne-Cooksey训练等,前庭康复训练,后循环缺血,按照急诊处理 立即抗血小板治疗 可以他汀治疗 积极血管检查 尽早二级预防 决不能当作“慢性缺血”予以“活血化瘀”,精神障碍性头晕治疗,药物选择： TCA（三环抗抑郁药） SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 ） SNRI（选择性5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂） 疗程 6-12月,重要经验,症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致 总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检（I）,眩晕,其他头晕,伴神经症状和体征,耳科检查,N,头外伤,Y,盯聆/鼓膜,正常 听觉症状,美尼尔病 迷路炎,Y,Hallpike （II）,N,BPPV,Epley复位 （II）,+,前庭神经炎,-,发热,N,CT/MRI（III）,CT/LP（I）,Y,N,基底动脉 偏头痛,肿瘤 卒中,-,+,CT（I）,骨折 出血 颅高压,迷路震荡,+,-,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检（I）,眩晕,其他头晕,异常生命