消化道影像诊断

1、1,消化道影像诊断,2,检查技术,一、X线检查： （一）X线平片及透视 消化道不存在良好的自然对比。所以普通X线检查对胃肠道疾病的诊断价值有限。透视和平片仅用于某些特殊疾病时（如:肠梗阻、消化道异物和消化道穿孔等），一般都需借助人工对比（造影）的方法。 （二）造影检查 首选 胃肠气钡双重造影 硫酸钡 气体 单对比造影，钡餐、泛影葡胺 （gastrografin)。,常用影像学检查方法,3,二、CT检查： （一）平扫：用于肠梗阻、胃肠穿孔、腹膜炎。 （二）增强扫描：用于内脏损伤、炎症及腹腔脓肿、肠梗阻血供情况。 三、USG 四、MRI,4,造影检查概念,在人体器官和结构缺乏自然对比的情况下，人为

2、地将某种物质引入器官内部或其周围以增加其对比，称为造影检查。,5,造影检查,食管及胃肠道造影检查首选硫酸钡造影 简单、易行 形态观察与功能活动并重 透视与摄片结合，多体位、多方位摄片 加压检查，取得有关消化管柔软度、移动度及有无肿块、有无压痛等资料,6,造影剂 胃肠道造影剂分为两类： 阳性造影剂-硫酸钡 、个别情况下用有机碘制剂，泛影葡胺。 阴性造影剂-气体，油脂类碘造影剂。,7,为什么用硫酸钡？,钡的原子量高，不易被X线穿透，在胃肠道内与周围组织形成对。 硫酸钡为白色粉末，不溶于水，不被胃肠道吸收，而引起毒或过敏反应 硫酸钡的禁忌症 胃肠道穿孔、胃肠道梗阻等禁用。,8,传统的钡剂造影法,单对

3、比造影，造影剂只用硫酸钡， 观察胃肠道边缘， 借助压迫检查了解胃肠道黏膜改变。,9,10,11,12,13,气钡双重对比造影法,简称双重造影（DC），是先后引入气体与钡剂，气体使管腔膨胀，然后受检部之粘膜面均匀涂布一层钡剂，以显示粘膜面的细微结构及微小异常。 气体的引入方式： 胃管直接引入 口服产气粉：片剂 粉剂 颗粒,14,15,16,17,辅助药物 减缓胃肠道蠕动药：如盐酸山莨菪硷654-2。能降低胃肠道的张力，使胃肠壁舒缓，病变更易于检出与观察。 增加胃肠道蠕动药：肌肉注射新斯的明或口服胃复安（灭吐灵），使造影剂更快的通过消化道，缩短检查时间。例如：全消化道造影由2-6小时缩短至一小时左

4、右。 胃肠道钡剂造影操作注意要点： 透视与照片结合 形态与功能并重 触诊加压的使用,18,造影前准备 1）检查前禁饮禁食、水6-12h， 2）造影前停用重金属药物，铋剂和钙剂。 3）活动性出血应一周后再检查。 4）幽门梗阻病人，抽空胃液 5）结肠造影需要清洁肠道。,19,常用检查种类 食道造影 (咽部-贲门) 上消化道造影（食道、胃、十二指肠） 全消化道造影（上消+小肠） 结肠造影 CT、MR、超声检查 对某些消化道占位有一定的价值，主要了解:,20,胃肠道肿瘤的内部结构、胃肠壁受浸润的程度、有无局部淋巴结转移等情况均有较大的价值。 特别是术前治疗方案制定，用于评估手术 血管造影 多用于血管性

5、病变、富血管肿瘤、胃肠道出血的检查和介入治疗,21,正常影像学表现,胃肠道疾病的检查主要是应用钡餐造影 位置，轮廓，腔的大小，内腔，粘膜 钡餐造影 首选 有限：肿瘤内部结构，胃肠壁浸润程度 腔外侵犯、转移,22,消化管： 口腔、咽：消化系统开始部分 食管：宽2-3cm，长25-30cm肌性管道,上接下咽，下连贲门 胃：胃底、胃体、胃窦、大弯、小弯 小肠：十二指肠、空肠、回肠 大肠：盲肠、阑尾、结肠、直肠,消化管道,23,咽、食道检查技术,1.X线检查技术 （1）X线平片，诊断价值不大； （2）造影检查，透视与摄片结合； 2.CT、MR检查 （1）平扫，观察管壁，了解肿瘤腔外生长情况； （2）强

6、化，明确纵膈淋巴结有无肿大，了解肿瘤血供； 3.超声 少用,24,咽部正常影像学表现,结构： 会厌谿，上方正中为会厌，会厌谿位于两侧、对称，充钡小囊； 梨状窝，位于会厌谿外下方，较大充钡空腔，菱形，两侧对称，于中线汇合处为生理性狭窄区，长约1.0cm，C6水平； 喉头，位于两侧梨状窝中间，透明区，勿误认为病变；,25,26,食管正常影像解剖X线,食管形态与功能： 上接下咽（C6下缘），下连贲门（T10-11）； 生理性高压区 食道入口，食管裂孔处； 形态： 中线偏左，轮廓光整，宽度2-3cm； 管壁光滑、柔软、伸缩自如； 生理压迹 主动脉弓，左主支气管，左心房，右前斜位； 粘膜 纵行、平行、连

7、续；,27,食道蠕动 第一蠕动波：原发性蠕动，由吞咽动作激发，贯穿全程。 第二蠕动波：继发性蠕动波，食团对管壁的压力引起，主动脉弓水平。 第三蠕动波：食管环肌局限性不规则收缩 边缘波浪状，锯齿状；突然出现，迅速消失，下段多见；老年人、贲门失弛。 逆蠕动，梗阻的病人,28,膈壶腹，食管下段（膈上水平）一过性扩张，4-5cm，深吸气时多见； 胃食管前庭，贲门上方3-4cm，高压区（防止胃内容物反流） 食管胃角，贲门切迹，锐角,29,食管正常影像解剖CT、MR,1.CT检查 横断面图像呈软组织密度影，位于胸椎与胸主动脉前方； 壁厚约3mm； 胃食管连接处管壁局部增厚，不要误为病变； 2.MR检查 食

8、管壁信号强度与胸壁肌肉相似 腔内含气时可显示管壁，厚约3mm,30,食管（esophagus）正常影像解剖,食管生理性压迹,主动脉弓压迹,左主支气管压迹,左心房压迹,食管第二生理狭窄段,31,右前斜位是观察食管的常 用位置, 其前缘可见三个 压迹： 主动脉弓压迹 左主支气管压迹 左心房压迹 在老年，明显迂曲的降 主动脉可在食管下段后 缘造成另一个压迹。不 能把这些压迹误认为是 狭窄，也不能把两个压 迹之间的轻度膨出认为 是憩室。,32,33,34,35,食管黏膜皱襞表现为： 数条纤细纵行的相互平行条 纹状影，与胃小弯的黏膜相 连续。,36,37,38,食道基本病变表现,1.X线造影检查 （1）

9、管腔的改变： 管腔狭窄：持续的管腔缩小。 a 误食强酸强碱，食管狭窄范围大，可累及整个食道中下段； b 食道肿瘤，病变局限，边缘不规则，壁僵硬； c 外压性病变，多偏于管腔一侧，局限光整压迹； d 贲门失弛，食道下端狭窄，光滑对称的鸟嘴状狭窄，饮热水后，狭窄段可扩张；,39,管腔扩张：多见于狭窄近段食道，表现为管腔扩张，钡剂滞留，气液平面； （2）轮廓的改变： a 充盈缺损（filling defect）：钡剂涂布的轮廓右局限性向内凹陷的表现。肿块突入腔内所致，肿瘤 b 龛影（niche）:钡剂涂布的轮廓局限性外凸的影像。 c 憩室（diverticulum）：食管壁向外囊袋状膨出，有正常粘膜

10、通入。,40,（3）粘膜皱襞的改变： a 粘膜皱襞破坏：正常形态消失，代之以杂乱不规则钡斑影，粘膜中断，与正常粘膜分界清楚，多见于恶性肿瘤； b 粘膜增宽、迂曲：表现为透明条形皱襞影增宽、迂曲，多为粘膜及粘膜下层炎性浸润、肿胀和结缔组织增生，粘膜下静脉曲张所致。,41,2.CT、MR检查 食道肿瘤，横断面图像可直接显示病变部位管壁增厚，腔内肿块，近段食道扩张，积气，积液； 外压性病变，清楚显示食道周围病变，肿块、肿大淋巴结等。,42,腐蚀性食道炎：食道不规则狭窄，多发龛影。,43,消化道管腔改变,管腔狭窄,管腔狭窄,食道癌,44,管腔狭窄 粘膜破坏、边缘不规则 管壁僵硬、近段食管储留、气液平面

11、、管腔扩张,45,外压性管腔狭窄,46,47,48,消化道管腔改变,良性狭窄、管腔扩张,恶性狭窄、管腔扩张,食道癌所致管腔狭窄,49,食道中段右后壁充盈缺损，边缘光整,50,51,食管癌(溃疡型),食管中段粘膜皱襞破 坏、中断、消失 偏侧不规则充盈缺损 龛影（ ） 管腔狭窄、狭窄以上扩张 钡剂通过受阻,52,消化道黏膜皱襞改变,粘膜破坏,粘膜皱襞消失 食道边缘不规则,53,食道上段憩室（咽食管憩室）,54,食道多发憩室,55,56,早期静脉曲张,57,晚期静脉曲张病变累及食道全程，张力减低，管腔扩张,58,食道中段管腔狭窄、偏心，可见软组织密度肿块,59,食道病变-食道癌,好发人群 4070岁

12、 男性 临床症状 进行性吞咽困难 病理分型 浸润型 增生型 溃疡型 髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型,60,影像学表现,粘膜皱襞 破坏，中断，消失； 管腔狭窄 浸润型癌，狭窄段范围局限，分界清楚，梗阻 各型食管癌进展期，范围大，轮廓不规则，管壁僵硬； 3. 充盈缺损 增生型癌，癌肿向腔内突出，形态不规则，大小不等 ； 4. 龛影 溃疡型癌，轮廓不规则，长形溃疡，长径与食管纵轴一致，常与不规则充盈缺损合并存在； 5.管壁 病变段食管管壁僵硬，局部蠕动消失,61,影像学表现食管癌并发症,食管癌穿孔，食管纵膈瘘形成，纵膈炎、纵膈脓肿； 食管气管瘘 对比剂进入支气管,62,食道癌（髓质型） 浸润管壁，与

13、周围分界清楚（ ），管壁增厚,男，进行性吞咽困难3个月，消瘦.,63,食道癌(蕈伞型) 卵圆形充盈缺损（ ），与周围分界清楚,男，43岁，渐进性吞咽困难2个月,64,食管癌(溃疡型),食管中段粘膜皱襞破 坏、中断、消失 偏侧不规则充盈缺损 龛影（ ） 管腔狭窄、狭窄以上扩张 钡剂通过受阻,65,食道癌（缩窄型） 肿瘤累及管壁的全周 管腔环形狭窄（）,女，43岁，进行性吞咽困难3月余。,66,食管癌并纵隔瘘,67,食管气管瘘,68,鉴别诊断,食管平滑肌瘤 局限性肿块，边缘光滑锐利，表面粘膜光整，典型表现：病灶上下端与正常食管成弧形压迹并成锐角； 食管静脉曲张 蚯蚓状，串珠状充盈缺损，食管张力低，

14、蠕动弱，钡剂排空延迟，但无梗阻,69,70,食道病变-食管静脉曲张,是门脉高压的重要并发症，常见于肝硬化。 门静脉和上腔静脉之间有侧枝循环形成。 具体的侧枝循环径路如下： 门静脉-胃冠状静脉-食管静脉丛-奇静脉-上腔静脉。 临床表现 食管静脉曲张破裂出血突出的症状是呕血，往往是突然发作，甚至呈喷射状。严重者出现休克。,71,影像学表现: 早期：食管下段粘膜皱襞增宽、迂曲、 边缘不整齐。 中期：病变累及中段，粘膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，边缘呈锯齿状缺损。 晚期：病变范围广泛，食管张力减低，管腔扩张，蠕动减弱，排空延迟。 鉴别诊断：食管癌,72,早期静脉曲张,73,中期静脉曲

15、张,74,晚期静脉曲张病变累及食道全程，张力减低，管腔扩张,75,食道胃底静脉曲张,76,77,食管静脉曲张与食管癌的鉴别诊断,静脉曲张 黏膜皱襞赠宽、迂曲 串珠状充盈缺损 病变管壁柔软 管腔扩张良好 病变区与正常食管界线不清楚,食道癌 黏膜皱襞破坏中断 不规则形充盈缺损 病变处管壁僵硬 管腔扩张受限 病变区与正常食管界线清楚,78,食管静脉曲张 食道癌,79,80,胃、十二指肠检查技术,1.X线检查 （1）X线平片 有无膈下游离气体，诊断胃十二指肠穿孔 （2）造影检查 多采用双重造影，以显示细微结构 造影检查三要点 辅助药物 2.CT、MR检查 仰卧位平扫、强化 检查前准备：空腹，辅助药物（

16、654-2），口服对比剂充盈胃肠道 3.超声 空腹，口服对比剂,81,胃（stomach）的影像解剖,底,体,窦,胃小弯,幽门管,贲门,贲门切迹,粘膜皱襞,角切迹,胃大弯,82,83,胃的正常影像解剖 形态：体型、张力和神经功能状态有关 四型：牛角型、钩形、无力型、瀑布型 充盈相：轮廓光滑、密度均匀，小弯及胃窦大弯侧光整； 粘膜相：小弯侧粘膜皱襞及皱襞间沟光滑、 规则、平行；4-5条； 胃底、胃体大弯侧：锯齿状-粘膜斜行或横行排列；,84,胃窦：收缩时纵行为主；舒张时横行为主 胃粘膜皱襞是可朔性的，形状可变。 大弯侧皱襞1cm左右，其余部位0.5cm 功能： 蠕动：开始于胃体上部，向幽门方向节

17、律性推进，逐渐加深，胃壁柔软，23个蠕动波； 胃窦无蠕动波，整体收、扩张 排空：受张力、蠕动、幽门功能及精神状态影响 24小时,85,胃的正常影像解剖,牛角型胃,钩型胃,瀑布型胃,无力型胃,髂嵴水平,胃的分型示意图,86,胃的四种类型,牛角型胃,钩型胃,长型胃,瀑布型胃,87,胃正常影像解剖,口服钡餐造影（胃窦、胃体 下部充盈相,胃窦远段收缩排 空）: 钩型胃 胃体小弯侧、胃窦部轮廓光滑、连续 胃体大弯侧轮廓呈锯齿状 胃窦粘膜纵行、连续、光滑 胃壁柔软,88,胃正常影像解剖,口服钡餐造影（胃窦、胃体 粘膜相，胃底充盈相）: 钩型胃 小弯侧粘膜皱襞光滑、纵行、平行 胃体大弯侧粘膜皱襞呈斜行或横行

18、 舒张状态胃窦粘膜横行胃壁柔软,蠕动波通过,89,胃正常影像解剖,胃底粘膜相,仰卧位,俯卧位,90,胃微 皱襞像 胃小区、胃小沟 解剖标本,91,胃正常影像解剖,气钡双重造影 胃的微皱襞:网格状的胃小区(1-3mm)和胃小沟(1mm),92,胃正常的CT表现,幽门,93,正常胃壁：在适度膨胀的情况下 厚度5mm,增强扫描：胃壁明显强化,94,95,十二指肠 分四段，呈“C”形，包绕胰头 球部: 三角形或锥形，分为顶、体、底 穹窿对称、光滑、整齐,幽门开口于底部中央， 粘膜皱襞纵行、平行； 降部:在第1腰椎水平急转向下，走行于L1-L3椎体右缘； 水平部:L3椎体水平向左横行； 升部:在第12腰

19、椎左侧急转向前下续为空肠（十二指肠空肠曲）。降部、水平部及升部肠黏膜为羽毛状，与空肠相似。,96,蠕动功能 球部，整体收缩； 降部、水平部及升部，波浪状推进 ； 正常时可见逆蠕动 CT、MR 观察肠壁厚度 超声 清楚显示各层结构,97,十二指肠正常影像解剖,98,99,十二指肠球部（充盈相）,十二指肠球部（粘膜相）,100,十二指肠正常影像解剖,101,十二指肠正常影像解剖,102,十二指肠正常影像解剖,十二指肠乳头,103,104,胃、十二指肠基本病变,1.轮廓的改变 （1）龛影(niche)：胃壁局限性溃疡形成的凹陷为钡剂充盈，切线位呈突出于胃轮廓之外的钡影；轴位呈“火山口”（crater

20、）状，类圆形钡斑； （2）充盈缺损(filling defect)：钡剂充盈胃轮廓，胃壁肿块向腔内突出造成局部不能为钡剂充盈，勾画出肿块突向腔内的边缘； 2.粘膜皱襞的改变 （1）粘膜破坏 皱襞消失、中断，多见于恶性肿瘤，与正常粘膜分界明确,105,（2）粘膜皱襞平坦 条纹状影不明显，甚至消失 原因：一、恶性肿瘤浸润，壁僵硬，形态固定，与正常粘膜分界明确；二、粘膜及粘膜下层炎性水肿，与正常粘膜分界不清，逐渐移行，溃疡周围 （3）粘膜皱襞迂曲增宽 粘膜及粘膜下层炎性浸润、肿胀、结缔组织增生，表现为条状影增宽，迂曲紊乱，多见于慢性胃炎，粘膜下静脉曲张； （4）粘膜皱襞纠集,106,皱襞由四周向病变

21、区集中，呈放射状，慢性溃疡所致纤维结缔组织增生，瘢痕收缩引起，也可见于浸润型癌 3.功能性改变 （1）张力 由神经系统调节、平衡 增高，迷走神经兴奋，管腔缩小，如牛角胃； 降低，交感神经兴奋或迷走神经麻痹，管腔扩大，无力型胃，胃下垂； 痉挛 局部张力增高，暂时性，深浅不一，边缘光滑，,107,如小弯溃疡时，大弯侧出现指压切迹； 胃窦痉挛，窦腔狭窄，形态可变，解痉药可消除，与胃癌鉴别； （2）蠕动 增强或减弱 肿瘤浸润，皮革胃； （3）动力 胃肠道输送食物的能力，排空时间，胃排空时间4小时； （4）分泌功能 分泌增加，空腹胃液增多，称空腹滞留，可见胃内气液平面，钡剂分布不均,108,CT、MR、

22、超声 显示腔内肿块结构，胃壁浸润情况，了解腔外淋巴结、周围脏器转移，明确肿瘤分期；,109,消化道管壁改变,炎症、肿瘤等 胃肠道管壁局限或广泛性缺损: 糜烂 - 未累及粘膜肌层 溃疡 - 延及粘膜下层 龛影(niche),110,消化道管壁改变,Niche: 缺损部位钡剂充盈，于切线位投照时形成突出于腔外的钡斑影像(正位投照时表现为浓钡斑),111,良性龛影,112,球部见一圆形钡斑影( )，周围粘膜水肿，球部变形,113,食管、胃肠道病变的基本影像征象,消化道管壁改变,隆起： 肿瘤、息肉等 胃肠道管壁向腔内的局限性突起 充盈缺损(filling defect),114,Filling Def

23、ect: 胃肠道管壁形成向腔内的局限性隆起时，局部钡剂不能充盈，从而使由钡剂勾画出的消化管轮廓呈局限性凹陷表现,115,116,117,118,CT:胃腔内肿块,119,消化道黏膜皱襞改变,粘膜破坏 粘膜皱襞消失 代之杂乱不规则的钡影 原因:恶性肿瘤浸润,120,消化道黏膜皱襞改变,微粘膜皱襞改变 胃小区不均匀增大或破坏 胃小沟模糊、破坏,121,消化道黏膜皱襞改变,粘膜平坦 黏膜和黏膜下炎性水肿或肿瘤浸润 粘膜皱襞条纹状影平坦、消失,122,胃癌浸润型,123,消化道黏膜皱襞改变,粘膜纠集 多由纤维结缔组织增生、瘢痕收缩引起,光滑、连续 少数由浸润型癌引起,僵硬、不规则、连续性中断 粘膜皱襞

24、呈放射状从四周向病变区集中,124,粘膜纠集,球部溃疡,125,粘膜纠集,126,粘膜皱襞增宽,127,管壁增厚,128,129,130,131,胃十二指肠溃疡,一）胃十二指肠溃疡(gastric ulcer，duodenal ulcer) 好发于2050岁，有25%的人曾患胃或十二指肠溃疡 病理改变： 胃肠壁的溃烂形成缺损，直径520mm，深5mm10mm，溃疡周围炎症，粘膜水肿 穿透性溃疡-深达浆膜层 胼胝性溃疡-周围有坚实的纤维结缔组织增生 复合型溃疡-胃和十二指肠同时溃疡 急性溃疡穿孔-穿入游离腹腔内,132,临床表现 上腹部疼痛 反复性、周期性、节律性； 继发大出血、穿孔、幽门梗阻、

25、恶变,133,影像学表现,1. 胃溃疡 直接征象-龛影（溃疡本身），多见于小弯侧切线位呈现乳头状、锥状或其它形状，边缘光滑整齐，密度均匀，底部平整或稍不整 良性溃疡（龛影）周围粘膜水肿，透明带表现；良性溃疡特征性表现,134,根据范围 粘膜线：龛影口部光滑整齐的透明线， 宽约12mm； 项圈征：龛影口部透明带，宽约 510mm; 狭颈征：龛影口部明显狭小 良性溃疡的另一征象是正位观察见龛影周围粘膜纠集，直达龛影口部，并逐渐变细,135,粘膜线() 透亮带1mm2mm,项圈征() 透亮带5mm10mm,狭颈征() 龛影有一狭颈,136,胃溃疡（粘膜线征）,137,粘膜线征,138,胃溃疡 项圈征

26、、粘膜纠集,139,胃溃疡（项圈征）,140,胃溃疡（狭颈征）,龛影见一收窄的颈部(),141,胃溃疡（粘膜纠集）,142,间接征象 溃疡引起的功能性改变 痉挛性改变-对侧壁指状痉挛切迹，胃窦痉挛，幽门痉挛； 分泌增加-胃潴留，气-液-钡平面； 张力、蠕动紊乱-增加或降低； 加压检查-局部压痛； 溃疡好转、愈合时，功能性改变随之减轻消失 瘢痕改变-“蜗牛胃”、“葫芦胃”（沙钟胃）或幽门狭窄和梗阻,143,胃溃疡（指样切迹） 小弯侧溃疡（） 大弯侧痉挛切记（）,144,胃溃疡（幽门梗阻）,钡剂通过幽门障碍，大量胃内容物和潴留液，胃壁钡涂布差,145,蜗牛胃,漏斗胃,胃溃疡-蜗牛胃,胃溃疡-沙钟胃

27、,146,胃溃疡的特殊表现： 穿透性溃疡：深和大, 均1cm，周围较大水肿带 穿孔性溃疡：大如袋状，液面，气液钡分层（并非特有） 胼胝性溃疡：龛影大1.5cm2cm，深度1cm， 较宽透明带，粘膜纠集，与恶性溃疡鉴别难,147,十二指肠溃疡,好发部位：球部 90以上 易变形 诊断不难； 大小：较胃溃疡小，412mm，好发于后壁和前壁； 表现为类圆形、米粒状密度增高影，边缘整齐，周围环以透明带，有放射状粘膜纠集； 单发、多发； 球部变形：痉挛，瘢痕收缩，粘膜水肿，“山字”形、三叶草形； 加压法、双重造影法； 溃疡愈合：龛影消失，变形可持续存在,148,其他征象： 激惹征：球部不易充盈，排空迅速；

28、 幽门痉挛：开放延迟； 胃分泌增多； 张力、蠕动异常； 伴有胃炎的表现：胃粘膜增粗、迂曲； 球部固定压痛,149,十二指肠球部溃疡,球部见一龛影( )，球部变形，周围粘膜放射状纠集( ),150,球部见一小龛影()，球部变形,151,十二指肠球部溃疡,152,十二指肠球部溃疡,球部呈“山”字形变形,153,胃癌,胃肠道最常见的肿瘤 好发年龄 4060岁； 部位 可发生在任何部位，胃窦、小弯和贲门区常见； 分型 按病理形态分型 蕈伞形 肿瘤向腔内生长，表面凹凸不平，形如菜花状，常有糜烂，分界清楚； 浸润型（硬癌） 肿瘤延胃壁浸润，累及胃壁全层，使之增厚、僵硬、形态固定，皱襞平坦消失，与正常区域分

29、界不清，皮革胃；,154,溃疡型 肿瘤深达肌层，形成盘状溃疡，大而浅，边缘有环堤，又称为恶性溃疡； 临床表现 上腹疼痛，不易缓解； 吐咖啡样血液或有柏油样便 肿块，梗阻,155,影像学表现 X线： 1.进展期胃癌 X线表现与大体形态有关 （1）充盈缺损 蕈伞形癌，不规则； （2）胃腔狭窄 主要见于浸润型癌，壁僵硬，也可见于蕈伞形癌； （3）龛影 溃疡型癌，不规则，半月形，外缘平直，内缘不齐，有多个尖角，周围有环堤，指压征、裂隙征，半月综合征；,156,（4）粘膜皱襞破坏、中断、消失，粘膜异常粗大僵直或如杵状，形态固定； （5）蠕动消失 2.早期胃癌：癌瘤仅限于粘膜或粘膜下层。 分型： 隆起型（

30、型） 癌肿突向胃腔，5mm； 浅表型（型） 癌肿浅表、平坦，又分为： 浅表隆起型（a），5mm; 浅表平坦型（b） 浅表凹陷型（c）, 5mm;,157,凹陷型（型） 癌肿形成凹陷，5mm 早期胃癌的诊断需要结合X线双对比造影、胃镜及活检等各项检查才能确诊 CT、MR： 胃壁厚度，前提条件引入造影剂使胃充分扩张； 直接显示肿瘤的大体形态； 重要价值观察周围浸润和远处转移情况；,158,超声： 对早期胃癌没有意义 对进展期胃癌，可显示胃壁增厚（1.5cm），呈非均质回声，形态不规则隆起，胃壁层次结构破坏,159,诊断与鉴别诊断,进展期胃癌，影像表现明确，诊断不难 良、恶性溃疡的鉴别,160,胃癌

31、(蕈伞型),见边缘不规整的充盈缺损(*)，胃腔狭窄，粘膜皱襞破坏、消失,*,161,胃癌(蕈伞型),162,胃癌(浸润型),胃窦部见边缘不规整的充盈缺损（*），胃腔向心性狭窄,*,*,163,胃癌(浸润型),胃窦部胃壁边缘不规整，僵硬，胃腔向心性狭窄,164,溃疡型：半月综合征,165,龛影(*)：巨大，位于胃轮廓内 指压迹征() 尖角征() 环堤征：围绕龛影周围的充盈缺损,*,166,浸 润 性 胃 癌（低分化腺癌）,167,胃窦大弯侧后壁局限性增厚，并形成一直径约3cm左右的软组织密度肿块凸向胃腔，表面凹凸不平，平扫CT值35HU左右，早期增强扫描即可见明显不均匀强化，CT值80110HU

32、，浆膜面光整，相邻脂肪间隙清楚,168,小网膜囊内见巨大转移淋巴结，最大径约6.5cm。,胃窦癌，腹膜后区见多个转移淋巴结。,169,复习思考题,1.何谓半月综合征？ 2.何谓龛影（crater or niche）？ 3.何谓充盈缺损（filling defect）？ 4.在胃肠道基本病变中粘膜与粘膜皱襞有哪些改变？,170,空肠、回肠,检查技术 1.X线平片 观察小肠气液平面、扩张肠袢 2.造影检查 （1）口服钡餐造影 常用方法 口服钡餐后定时复查，口服胃复安小肠快速造影法； （2）小肠灌肠双对比造影 最敏感方法,171,2. CT检查 平扫、强化 肠壁增厚，肠腔内外肿块，肠管狭窄或梗阻情况

33、，有无转移； 检查前30min口服1500ml等渗甘露醇溶液充填肠管； 3. MR检查 4. 超声检查 对小肠病变价值有限 小肠外生性肿块较敏感,172,空、回肠正常影像学表现,1.X线造影检查 钡餐造影 双对比造影 26小时钡剂前端可达盲肠，79小时小肠排空；,空肠 位于左上中腹部。 黏膜皱襞丰富，呈环状，弹簧状，常显示为羽毛状。 充气后宽约4.5cm。 蠕动活跃，迅速有力。,回肠 位于右下腹、盆腔。 黏膜皱襞少而浅。 充气后宽度为4cm。 蠕动慢而弱。,173,小肠(small intestine)正常影像解剖,小肠分组: （1）十二指肠 羽毛状粘膜皱襞 （2）近段空肠 （3）远段空肠 （

34、4）近段回肠 （5）中段回肠 （6）远端回肠 形态及功能： 连续性排列；均匀、整齐；推进性蠕动；肠壁柔软、活动度好；79小时排空,羽毛状或雪花状粘膜皱襞,无明显粘膜皱襞,174,2. CT、MR检查 充满对比剂连续管状结构，壁薄、均匀； 冠状面重建显示小肠全貌； 3.超声检查 可以显示肠壁、肠腔的情况,175,基本病变表现,1.X线造影检查 （1）肠管改变 狭窄 炎症，肿瘤，外压，先天性，痉挛，肠粘连； 扩张 远端肠管狭窄或梗阻，肠腔内积液积气，气液平面，肠腔扩大，蠕动增强，肠麻痹时蠕动消失；,176,（2）轮廓、粘膜改变 充盈缺损 良性肿瘤，表面光滑，粘膜皱襞展平、消 失； 恶性肿瘤，表面不

35、规则，粘膜破坏，管壁僵硬； 憩室 自肠壁向腔外囊袋装突出； （3）位置和功能改变 占位性病变肠管推压移位； 肠粘连位置相对固定，移动受限；,177,蠕动增强排空过快；9小时； 2.CT、MR检查 肠壁厚度，肿块，周围淋巴结及脏器转移情况； 3.超声 小肠实质性肿瘤，定性需结合其它检查。,178,小肠正常影像解剖,179,180,小肠正常影像解剖,181,空肠,回肠,182,肠管狭窄,183,腔外占位所致肠腔受压移位,184,肠管扩张积气,185,186,187,188,小肠疾病诊断,1.肠结核 多继发于肺结核，好发于青壮年，常与腹膜结核及肠系膜淋巴结结核同时存在； 起病缓慢，长期低热，腹痛，腹

36、泻，消瘦，乏力等； 好发部位回盲部； 病理分型：溃疡型，增殖型；,189,影像学表现 X线： 溃疡型肠结核，病变肠管痉挛收缩，粘膜紊乱，“跳跃”征； 增殖性肠结核，病变肠管狭窄，缩短，僵直，粘膜紊乱消失，可见小息肉样充盈缺损，回盲瓣常受累； CT、MR 肠壁明显增厚，增强扫描强化明显并见分层,190,合并腹腔淋巴结结核时，可见肿大淋巴结环形强化； 诊断与鉴别诊断 克罗恩病，好发于回肠末段及右半结肠，病变呈节段性、跳跃性，易发生窦道及肠梗阻，确诊需病理检查干酪性病变； 2.小肠肿瘤 良性肿瘤：间质瘤、腺瘤、脂肪瘤、血管瘤等； 恶性肿瘤：腺癌、恶性间质瘤、淋巴瘤、类癌等,191,（1）腺癌 来源于

37、肠粘膜上皮细胞； 好发于十二指肠、近段小肠； 临床表现：出血、梗阻、黄疸、腹部肿块； 影像学表现：肠管局部环形狭窄，粘膜破坏，充盈缺损，狭窄段管壁僵硬，肠梗阻表现； （2）淋巴瘤 好发于末端回肠； 病变范围广，常伴有肠系膜及腹膜后淋巴结肿大；,192,临床表现：腹痛，腹部包块，间歇性黑便； 影像学表现： a.肠壁增厚、僵硬，肠腔狭窄，粘膜破坏消失“铅管”样改变； b.肠腔内多发结节状、息肉状充盈缺损； c.肠壁破坏，肠管呈“动脉瘤”样扩张； d.腔外肿块形成，推移肠管，肿块坏死形成不规则腔隙与肠腔相通； e.末端回肠淋巴瘤常引起肠套叠,193,（3）小肠间质瘤 胃肠道间质瘤（gastroint

38、estinal stromal tumor GIST） 发生于肠壁肌层； 可向腔内或腔内腔外同时生长，边界清楚，粘膜破坏不明显，肿瘤常侵犯一侧肠壁； 临床表现：消化道出血，梗阻症状不明显； 影像学表现：双重造影可见一侧肠壁可见边缘光滑整齐的充盈缺损，表面粘膜被展平，破坏不明显，临近肠管正常；血管造影示肿瘤血供丰富，有粗大供血动脉及引流静脉,194,CT、MR检查 显示腔外肿块，肠壁增厚，强化扫描了解肿瘤血供情况； 超声检查 对小肠间质瘤较敏感 诊断与鉴别诊断,195,溃疡型肠结核,末段回肠呈细线状,196,回盲部及升结肠溃疡型肠结核跳跃征,197,盲肠增殖型肠结核回盲部及升结肠变形结肠袋消失,

39、198,增殖型肠结核盲肠狭窄变形，有息肉样充盈缺损,199,十二指肠腺癌,200,回肠腺癌,201,空肠间质瘤,202,小肠间质瘤,203,CT显示下腹肿瘤及血管,204,结肠与直肠,检查技术 1.X线检查 气钡双重造影 （1）清洁准备，检查前两天无渣饮食、口服缓泻剂 （2）检查步骤： 静脉注射654-2 20mg降低肠张力， 经肛管注入钡剂300ml，随后注入 气体， 嘱患者顺时针翻转，使气钡涂布均匀，适时摄片； 2.CT检查 螺旋CT仿真内窥镜检查 5mm以上的突起性病变,205,检查前准备 同钡灌肠 检查步骤：静脉注射654-2 20mg， 注入足量气体，采用3-5mm层厚连续薄层扫描，

40、 计算机三维成像，获取仿真内镜图像； 3.MR检查 MR仿真内镜技术 清洁肠道,206,检查步骤：经肛门注入对比剂 行T1-WI冠状面连续扫描， 计算机处理,207,结肠与直肠的正常x线表现,结肠袋:充钡时显示两侧大致对称的袋状凸出，由近向远逐渐变浅，至乙状结肠消失。 直肠没有结肠袋，在壶腹部两侧和前壁有浅切迹。 结肠的黏膜皱襞为纵、横、斜交错结合的纹理。 结肠的蠕动是总体蠕动排空时间2448小时。 阑尾可能显影，位于盲肠内下方，粗细均匀，边缘光滑，易于推动，排空时间约为72小时。 CT、MR仿真内镜,208,结肠(colon) 、直肠(rectum)正常影像解剖,组成 结肠袋：最主要X线特征

41、 对称的袋状突起，之间由半月皱襞形成不完全间隔 结肠黏膜： 纵、横、斜 近段 远段 粘膜皱襞由密集到稀疏 直肠： 上、中、下直肠横襞,209,肝曲,升结肠,盲肠,阑尾,降结肠,横结肠,脾区,直肠,乙状结肠,结肠DC相,210,211,结肠仿真内窥镜,212,CT,213,基本病变表现 1.轮廓的改变 充盈缺损 龛影 憩室 恶性肿瘤 表面不规则，粘膜破坏，管壁僵硬； 息肉 边界清楚，光整，带蒂或无蒂； 溃疡型结肠癌 大而不规则龛影，边缘有毛刺状环堤； 溃疡性结肠炎 小而密集的龛影，结肠袋消失，肠管边缘呈锯齿状； 2.肠腔的改变,214,狭窄 肿瘤所致狭窄 局限，不规则，管壁僵硬； 炎症所致狭窄

42、广泛，边缘整齐或不整； 扩张 好发于狭窄或梗阻的近端肠管； CT、MR 仿真内窥镜 显示肿块形态，全貌显示整个结肠，观察管腔大小的改变； 了解肿块向腔外发展情况及有无转移,215,*,216,217,218,219,升结肠癌,累及右肾前筋膜,肠旁淋巴结转移,220,疾病诊断 1.结肠癌 【临床与病理】 好发于直肠和乙状结肠 大体病理分型： （1）增生型，肿瘤向腔内生长，呈菜花状，表面可有溃疡形成，基底宽，肠壁增厚； （2）浸润型，延肠壁浸润，肠壁增厚，常绕肠壁环形生长，肠腔呈环形狭窄； （3）溃疡型，肿瘤呈深而不规则的溃疡；,221,临床表现：腹部肿块、便血、腹泻、顽固性便秘，也可由脓血便、黏

43、液样便，直肠癌主要表现为便血、粪便变细和里急后重感。 【影像学表现】 气钡双重造影： 肠腔内肿块，轮廓不规则，肠壁僵硬，结肠袋消失，钡剂通过受阻； 管腔狭窄，累及局部肠管，狭窄可呈偏心性或环形狭窄，肠壁僵硬，病变界限清楚，易造成梗阻；,222,较大溃疡，形状不规则，边缘不齐，尖角样改变，溃疡周围不规则充盈缺损，肠壁僵硬，结肠袋消失； 【鉴别诊断】 与增殖性肠结核鉴别,223,224,225,2.结肠息肉 【临床与病理】 多为腺瘤性、炎性息肉，少数为错构瘤性；腺瘤性息肉好发于直肠、乙状结肠，为癌前病变； 临床表现反复性血便，有时可伴有黏液，腹痛等； 【影像学表现】 气钡双重造影：息肉表现为边缘锐利、圆形肿块影，带蒂息肉呈蘑菇样；,226,【诊断与鉴别诊断】 肠道准备 息肉恶变 家族性息肉病：常染色体显性遗传病，多发腺瘤性息肉，广泛累及结肠、小肠，恶变率极高，因此一旦明确诊断，应尽早切除。 错构瘤性息