重症医学管理制度汇编

1、重症医学管理制度汇编目 录岗位职责2病房管理制度5传染病患者管理制度6重症监护病房感染管理制度6投诉管理办法7查房制度9医师值班、交接班制度9转院制度9入住标准和转出标准9探视、陪侍制度11医务人员培训制度11手卫生工作制度11卫生管理制度12参观制度13会诊制度13医疗设备使用和管理制度16医疗设备、保养和维修制度16病例讨论制度17临床输血管理实施细则18死亡患者处理制度19委托尸体解剖工作制度20重症监护病房工作制度21重危病人集中管理的规定21医护人员准入及授权管理制24意外伤害事件防范措施25床边血液净化质量管理制度25透析器材提取使用流程与登记制度25工作人员入室管理制度26病情评

2、估制度26常用药品管理29急救、备用药品管理制度29贵重药品管理制度30高危药品管理制度30输注药品管理制度31医疗设备（装备）管理制度3333岗位职责一、科室负责人、主任（副主任）医师岗位职责1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、领导本科人员对患者进行医疗护理工作，完成医疗任务及上级指令性工作。4、参加查房，共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规范，严防并

3、及时处理差错事故。7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。协调重症监护病房与各科室的关系。组织领导有关本科对业务相关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。8、参加院内外会诊、出诊，决定科内患者的转科、转院和组织临床病例讨论。9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。二、主治医师岗位职责1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2、每天查房2次，晨间查房，制订当天的治疗、抢救方案，作出邀请专科会诊及病人转出重症监护病房的决定。下午与值班医生及下级医生查房，了解检查治

4、疗和抢救情况，及时作出补充意见并同时检查记录情况。3、掌握患者的病情变化，患者发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。5、主持本组的临床病例讨论及会诊；检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定患者出院，审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作规范；经常检查本组的医疗护理质量，严防差错事故；协助护士长搞好病房管理。7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床教学，指

5、导进修、实习医师工作。9、参加重症监护病房一线值班。三、住院医师岗位职责1、在科主任及上级医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。2、新毕业住院医师应能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。3、病历书写（转科记录或住院记录）要求24 小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要

6、有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上，字迹清楚，及时绘制各种图表。4、熟悉各项基本技术操作（如：心肺复苏术、CRRT、动、静脉置管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。关心仪器的保管、爱护公物，损坏要赔偿。5、对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向病区主任及上级医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行24 小时住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医师报告去向。下班前应向值班医师交好班，应床头交接班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师

7、指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。病区主任和上级医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。6、在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室内，做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后三到五天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。7、家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。8、自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。9、不断学习国内外医学科学先进经验及进展，

8、较好的掌握一门外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。10、本岗位由经过重症医学科专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。11、参与重症监护病房一线值班。四、科护士长岗位职责1、在护理部主任和科主任的领导下，负责本科的护理和行政管理工作。2、根据本科的具体情况，制定护理工作计划，报护理部审批后组织实施，按计划督促、检查，及时写好总结。3、深入病房参加早会交班，并作具体的组织和指导护理工作，对复杂的护理技术操作和疑难病症应亲自参加指导。4、督促、检查护理技术常规的执行情况，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，认真执行医嘱，严格执行

9、消毒隔离、无菌操作和查对制度等，严防差错事故。5、特殊情况或需要时随同科主任查房和病例讨论。6、督促检查本科护士长对病区的护理管理工作，定期召开护士长会议，研究和总结护理管理工作。7、督促检查本科护士长对急救药品和器械的管理，保持定量、定点、定位放置，随时保持应急状态，对病区备用药和药物查对加强管理。8、发生护理意外事件和护理差错事故时，要及时采取补救措施，并及时逐级上报。同时组织护士讨论，查明原因，制定整改措施，并提出处理意见。9、组织和指导病区的临床教学工作，组织拟订本科护理科研计划，并督促实施。10、定期进行护理查房，组织护士认真学习护理业务技术，并负责对本科护士长和护士的考核工作，并记

10、录。11、了解本科重点患者的病情及护理情况，督促、检查各病房护理工作，提出改进意见和措施。12、确定本科护士轮换和临时工作调配，接受护理部交办的其他任务，并及时汇报完成情况。13、遵守医德医风职责要求。五、病区护士长岗位职责1、在科护士长和病区主任的领导下，根据护理部及科内工作计划，制订本病区年度、季和月护理工作计划、周工作重点等，组织实施并做好总结，对存在问题及时提出整改措施。2、负责编班和临时工作调配，合理安排人力，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，定期考评各班护士的职责、劳动纪律和服务态度，填写护理人员每月绩效考核情况、护士转正鉴定和护士聘用意见。3、填报考勤及护理工作

11、月报表，按规定填写护士长手册，4、组织病区护理人员业务学习、技术训练和护理查房，指定护师或有带教能力的执业护士担任实习、进修人员、见习期护士、试用期护士的带教工作，并负责指导和督促，积极开展新业务、新技术及科研工作。5、主持早会和指导床边交接班，指导对危重患者抢救的护理工作，做好传染病消毒隔离工作，防止交叉感染。6、随时督促、检查护理人员执行各项规章制度及操作规程，评审护理文件，做好护理质量管理。7、对护理差错、事故、意外事件及时上报，并组织调查、讨论，查明原因吸取教训，妥善处理。8、做好病房管理，使病房达到安全、安静、整齐、清洁、有序。9、负责或指导对被服、生活用品的领取及保管，定期检查，做

12、到帐物相符；做好安全、保卫、防火和计划生育等工作；做好工伤、产、病假人员的慰问等有关福利工作。10、负责病区内备用药物的保管、清点工作，对各种急救药械每周进行检查、补充、消毒和更换，使之能处于应急状态。11、每月主持工休座谈会一次，负责保洁员、护工和陪人管理、探访制度等工作。12、督促配餐员执行各项清洁制度及食具消毒、隔离工作，抓好患者开膳管理。13、做好病区电脑收费和一日清单的管理工作。14、完成科护士长交给的其他任务，随同上级人员查房及参加病例讨论。15、病区副护士长协助护士长负责相应工作16、遵守医德医风职责要求。六、（正、副）主任护师岗位职责1、在护理部主任的领导下，指导本科护理业务技

13、术、科研和教学工作，协助护理部、护士长抓好护理管理和科室管理，对初、中级护理人员有技术指导责任。2、检查指导本科急、重、疑难患者的计划护理、护理会诊及对危重患者的抢救。主持本科护理查房，指导本科主管护师查房。3、掌握国内外护理发展动态，并根据本院实际，应用有关新经验和科研新成果，指导护理技术革新。4、承担对初、中级护理人员“三基”、“三严”的培训，拟定教学计划，编写教材，并负责讲授。组织本科护理学术讲座和护理病案讨论。5、做好护理专科的临床带教工作，担任部分课程讲授，指导主管护师完成此项工作。6、制订本科护理科研、技术革新计划，并负责指导实施，参与审定、评价护理论文和科研、技术革新成果。7、加

14、强护理质量管理、监控，对护理意外事件、差错、事故和护患纠纷提出技术鉴定意见，并制订切实可行的防范措施。8、协助护理部对全院护理工作的组织管理，对全院的护理队伍建设、业务技术管理提出建设性意见。9、遵守医德医风职责要求。七、主管护师岗位职责1、在科护士长、护士长的领导下和本科主任（副主任）护师指导下进行工作，协助护士长抓好病区管理，对初级护理人员负有技术指导责任。2、组织或主持本科的护理查房和病例讨论，解决护理业务的疑难问题，参与制订重危、疑难患者护理计划并指导实施。3、负责督促检查本科护理工作质量，发现问题及时解决。4、组织本科护师（士）进行业务培训，拟订培训计划，编写教材，负责讲授。5、对本

15、科各病区发生的意外事件、护理差错、事故及护患纠纷进行分析，并提出可行的防范措施。6、负责护理专科和护校学生的临床教学，负责讲课和评定成绩。协助护理科研及技术革新的组织实施。7、遵守医德医风职责要求。八、护师岗位职责1、在护士长的领导下和上级护师的指导下进行工作。协助护士长抓好病区管理。2、做好基础护理工作，经常巡视病房，密切观察患者病情变化，了解患者心理动态，发现异常及时报告和处理。3、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错、事故的发生。4、参加疑难、危重患者的护理工作及难度较大的技术操作，主持或参加本科护理查房和病例讨

16、论，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。5、协助护士长做好护理质量的监控，对病区的意外事件、护理差错、事故和护患纠纷进行分析，提出防范措施。6、负责见习期、试用期、未转正护士、实习护生或进修护士的临床带教工作。7、协助护理科研和技术革新的组织实施。 8、定期向患者及家属宣传卫生知识和住院守则，经常征求患者及家属意见，改进护理工作。9、遵守医德医风职责要求。九、护士岗位职责1、在护士长的领导下和上级护师的指导下进行工作。2、做好基础护理工作，经常巡视病房，密切观察患者病情变化，了解患者心理动态，发现异常及时报告和处理。3、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理

17、工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错、事故的发生。4、认真做好危重患者的护理及抢救工作。5、协助医生进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。6、定期向患者及家属宣传卫生知识和住院守则，经常征求患者及家属意见，改进护理工作。7、见习期、试用期或未转正护士需在护师或执业护士的带教下工作。8、遵守医德医风职责要求。十、见习期护士职责1、见习期护士（含试用期）在护士长的领导下，在护师或执业注册护士的带教下进行工作。从事护理活动、书写护理文件等及时请带教老师签名。2、服从护士长工作安排，认真执行各项护理制度和技术操作规程，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度。3、做好患者的生活护理和

18、生命体征监测，经常巡视病房，主动为患者服务，及时解决患者所需，注意观察患者病情变化，发现异常及时报告和处理。4、加强与患者及家属的沟通，宣传健康知识和住院规则。5、参与相关临床护理业务培训与考核。6、参加护理部组织的精神科护士规范培训课程。7、遵守医德医风职责要求。病房管理制度1、病房管理由护士长负责，主治和高年资住院医师积极协助。2、为保证良好的重症监护环境，防止交叉感染，本室不留陪侍人，家属可留电话，保持联系。3、各级医师各司其职，按岗位责任严格要求。主任医师每周查房至少一次，主治医师每周查房至少两次，危重病人随时查房、巡视。4、涉及重大抢救事宜，立即报请科主任、医务科及有关院领导，要求亲

19、临参加指挥救治。涉及纠纷的病员救治要及时向医务科及有关部门报告。5、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。6、医务人员必须穿戴工作服，着装整洁，必要时戴口罩、病房内不准吸烟。7、工作人员必须坚守岗位，认真履行交接班制度，严格执行各项技术操作规程，并应逐步建立各种危重病员的抢救程序及重症监护规范。8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。9、本室各类抢救器材及药品要准备完善，保证专人管理、放置固定、随时可用，并有专人检查，及时补充、更新、维修和消毒。传染

20、病患者管理制度1、对患者做出传染病诊断时，必须按医院传染病报告管理规定进行报告、管理。2、做好传染病患者的消毒、隔离工作，防止传染病交叉感染发生。对必须隔离治疗的传染病患者，一律要进行隔离，并按照传染病的传播方式采取相对应的个人防护。3、当病区发现无法排除的传染病患者，或有传染病患者需转往传染病医院进行治疗时，应及时请传染病医院专家进行急会诊，会诊后对患者的诊断、是否转院等工作作出明确安排。4、在任何医疗过程中，医务人员都应有安全防护意识，对患者、对自己做好各项防护措施，避免发生院内交叉感染。5、对于科室收治的其他无需隔离治疗的传染病患者，医务人员也应该按规定做好各项管理、报告工作，同时按规定

21、做好各项防护工作。6、病区要严格按照卫生部医院隔离技术规范、医疗机构消毒技术规范及标准预防措施要求，做好环境和物体表面的清洁消毒和各类人员的防护工作。如需协助，及时与医院感染管理科进行沟通。重症监护病房感染管理制度1、目的：为了重症监护病房住院患者的医疗安全，结合实际要求，制定本制度。2、布局合理，分清洁区、污染区；清洁区包括治疗区和监护区；污染区为厕所和外走廊，监护区每床使用面积不少于9.5m2。3、保持监护区内空气新鲜、洁净。每天对各种物体表面及地面进行常规清洁、消毒。加强对各种监护仪器设备的清洁消毒保养。每一病床当患者离开后进行终末清洁、消毒。4、患者的安置应感染患者与非感染患者分开，特

22、殊感染患者及需保护性隔离的患者单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。5、工作人员进入重症监护病房要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。6、严格执行无菌技术操作规程，认真按照七步法洗手或进行手消毒，必要时戴手套。7、注意患者各种留置管路的观察、局部护理与消毒，保持伤口敷料干燥整齐，随机戴手套进行有关操作，加强医院感染监控。8、加强抗菌药物应用的管理，防止患者发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测。对特殊感染或高度耐药菌感染的病人按我院多重耐药菌医院感染预防与控制制度要求采取严格消毒隔离措施。9、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒与管理。

23、10、建立严格的探视制度，限制探视人数，床边探视者应更衣、换鞋、戴一次性帽子、口罩进入，与患者接触前要洗手或进行手消毒。11、对特殊感染或高度耐药菌感染的患者，严格执行消毒隔离措施。12、每月对重症监护病房大、小房间空气，物体表面，工作人员手进行细菌培养一次，培养不合格的，及时查找原因进行处理并重新进行培养，直到细菌培养合格为止。13、回风口每天用消毒剂擦拭一次，过滤网1周清洁一次，每年更换一次；新风机组粗效滤过网宜每2天清洁一次，粗效过滤器宜12个月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器应每年更换。发现污染和堵塞及时更换。投诉管理办法1.目的为加强医院投诉管理，规范投诉

24、处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益，根据国家医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、信访工作条例、卫生信访工作办法与医院投诉管理办法等法规、规章，制定本办法。2.标准2.1总则2.1.1本办法所称投诉，主要是指患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。2.1.2医院投诉的接待、处理工作应当贯彻“以病人为中心”的理念，遵循合法、公正、及时、便民的原则。2.2医患沟通2.2.1医院全体工作人员应当牢固树立“以病人为中心”的服务理念，全心全意为患者服务，热情、耐心、细致地做好接待、解释

25、、说明工作，把对病人的尊重、理解和关怀体现在医疗服务全过程。2.2.2医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。2.2.3医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。2.3投诉管理机构与人员2.3.1医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人。成立医院投诉管理领导小组，由主要领导任组长，分管院领导任副组长，其余院领导及医务科、办公室负责人为成员。投诉管理领导小组履行以下职责:2.3.1.1领导指挥全院的投诉管理工作，将投诉管理纳入医院质量安全管理体系；2.3.1.

26、2督促与指导投诉管理办公室开展相关工作，定期对医院投诉情况进行分析研究，制定医院持续改进的方针与策略。2.3.2设立医院投诉管理办公室统一承担医院投诉管理工作。由分管院领导任主任，医务科科长任副主任，各相关职能部门负责人为成员，具体负责医院投诉的接待与处理工作。投诉管理办公室履行以下职责:2.3.2.1统一受理投诉；2.3.2.2调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；2.3.2.3组织、协调、指导全院的投诉处理工作；2.3.2.4定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。2.3.3投诉管理办公室有相应的办公场所，接待室按要求配备相关设备。2.3.4根据医院实际工作需要

27、，可吸纳院法律顾问、医疗责任险承保机构、社会工作者、志愿者等人员参与医院投诉接待与处理工作。2.4投诉接待与处理2.4.1建立畅通、便捷的投诉渠道，在医院显著位置公布投诉管理办公室地点、接待时间及其联系方式。条件允许时设立网络信息投诉平台。2.4.2医院投诉接待实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理办公室投诉。2.4.3投诉管理办公室接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，并如实填写医院投诉登记表，如实记录投诉人反映的情

28、况，并经投诉人签字确认。匿名投诉按照国家有关规定办理。2.4.5投诉接待人员应当耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。2.4.6医院投诉管理办公室接到投诉后，应及时向当事部门、科室和相关人员了解、核实情况，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见报请相关领导批示后及时将意见反馈给投诉人，当事部门、科室和相关人员应当予以积极配合。2.4.7对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。2.4.7.1对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。2.4.7.2对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于

29、5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。2.4.7.3对于 的规定中的有关规定，做好向卫生行政主管部门的报告工作。理日内门的投诉自涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。2.4.8医院各部门、科室应当积极配合投诉管理办公室开展投诉事项调查、核实、处理工作。2.4.9涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照医疗事故处理条例等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。 2.4.10属于下列情形之一的投诉，投诉管理办公室应当向投诉人说明情况，告知相关处理规定：2.4.10.1投诉人已就投诉事项向人民法

30、院起诉的；2.4.10.2投诉人已就投诉事项向信访部门反映并作出处理的；2.4.10.3没有明确的投诉对象和具体事实的；2.4.10.4已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件；2.4.10.5其他不属于投诉管理部门职权范围的投诉。2.4.11投诉人应当依法文明表达意见和要求，对于投诉人采取违法或过激行为的，投诉管理办公室应当及时采取相应措施并依法向公安机关和卫生行政部门报告。2.5质量改进与档案管理2.5.1将投诉管理纳入医院质量安全管理体系，逐步建立投诉信息报告及处理反馈制度：2.5.1.1投诉管理办公室每季度对投诉情况进行归纳分类和分析总结，发现医院管理、医疗质量的薄弱环节，提出改进意见或建

31、议，督促相关部门、科室及时整改。2.5.1.2每年度召开投诉分析会议，分析产生投诉的原因，针对突出问题提出改进方案，并加强督促落实。2.5.2医院投诉管理办公室建立健全投诉档案，所有投诉结案后均应及时将相关材料报办公室汇总立卷归档，留档备查：2.5.2.1投诉人基本信息；2.5.2.2投诉事项及相关证明材料；2.5.2.3调查、处理及反馈情况；2.5.2.4其他与投诉事项有关的材料。2.5.3按照重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）做好重大医疗过失行为和医疗事故报告的工作。2.6监督管理2.6.1医院各部门应当按照本办法规定，规范投诉管理工作。投诉管理办公室定期统

32、计投诉情况，统计结果应当与年终考核、医师定期考核、医德考评、评优评先等结合。2.6.2对于在医院投诉管理工作中表现优秀，有效预防重大群体性事件发生的医院及有关人员，予以表扬。2.7附则2.7.1本办法由医院投诉管理办公室负责解释。2.7.2本办法自发布之日起施行。查房制度1、住院医师每个工作日参加查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。2、住院总医师或值班医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房。3、主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。4

33、、科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理，疑难问题，及时报告上级医师或申请会诊。6、护士长组织护理人员每周进行1次护理查房，必要时请科主任、正(副)主任医师或主治医师指导，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际进行临床教学。医师值班、交接班制度1、设值班医师，根据情况可增设二线、三线，并建立值班日志簿。2、值班医师每日在下班前到岗，接受各级医师交办的医疗工作，

34、巡视病房。危重病人必须做床头交接，值班医师未到位时，病床主管医师不得离开。3、病床主管住院医师下班前应将重点病人的病情及处理意见记入交班簿，值班医师应做好病程记录，并扼要记入值班日志。4、值班医师负责病人的临时情况的及时处理，遇有疑难问题应请示上级医师。5、值班医师负责急诊入院病人的初步诊断治疗，应完成急诊入院病历。6、值班医师负责院内的急诊会诊任务。7、值班医师必须在指定位置，因工作必须离开时向值班护士说明去向。8、次日晨值班医师应将急症和重点病人的病情及处理情况交班。转院制度1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前

35、与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。危重病人转院时应派医护人员护送。入住标准和转出标准（一）收治标准1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症监护病房严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。2、收入重症监护病房时病情虽不危重，但存在各种高危因素，具有潜在生命危险，有可能发生重要脏器功能障碍或衰竭，需要进行持续监测的高危病人；经过重症监护病房严密监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症监护病房严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患

36、者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症监护病房监测与治疗中获得益处的患者，通常不是重症监护病房的收治范围。（二）重症监护病房收治病种的范围主要有心跳呼吸骤停复苏成功后；各种类型休克；全身炎症反应综合征；多器官功能障碍综合征；重症感染、脓毒症；弥散性血管内凝血；急性中毒：包括各种药物中毒、尤其混合精神科药物中毒；恶性综合征、精神科药物严重毒副作用；急性心力衰竭；严重心律失常；急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞）；慢性心力衰竭急性加重；高血压危象；急性呼吸衰竭；重症肺炎；肺水肿；肺栓塞；重症血气胸；慢性呼吸功能不全急性发作；急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/

37、ARDS）；重症哮喘；重症肝炎；重症胰腺炎；消化道大出血；急性肾功能不全或肾衰；急性神经系统损伤；重症脑炎或脑炎出现其它严重并发症；急性重症肌无力；重大颅脑外科术后；粒细胞缺乏症；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷；严重创伤、多发伤无急诊手术指征；严重水电解质紊乱，酸碱平衡失调；急性物理、化学、生物因素等致伤性因素所致的损伤；原因不明的急性昏迷、晕厥、抽搐等；其他急性因素或突发事件引起的生命体征不稳定患者；其他：精神科各种急症：自缢、噎食等；（三）转出标准1、病情好转、不再需要继续监测及加强医疗或更需要专科医疗者。这类病人转出需要重症监护病房与其他专科之间副主任医师以上者事先会诊、取得共识，并做好安

38、排。2、加强医疗失败，近期预后不佳，根据病情评估无恢复可能者、高龄、三个以上脏器功能衰竭。经72小时加强医疗无反应者。慢性心肺疾病、转移性肿瘤出现急性并发症，经72小时加强医疗无反应者。探视、陪侍制度1、病房有专医专护，不留家属陪伴。非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。2、家属探视前须经主管医师核实身份并同意后方可探视，如需入室探视，须经科主任或护士长视患者病情同意，并按规定更换衣帽鞋后方可入内。3、学龄前儿童、体弱多病者、传染病患者都不得进入病房。4、家属如要了解患者病情，可向值班医生或主管医生提出，由值班医生或主管医生予以解答，如有特殊要求，可向科主任或护士长提出，尤其解答。对家属提出

39、的无理要求，病房医务人员不得满足。5、探视人员探视期间，必须遵守医院管理制度、听从医务人员指导、保持安静，不抽烟、饮酒，不谈论妨碍患者健康和治疗的事宜，不影响正常医疗秩序。爱护公物，节约水电。6、探视人员毁坏公物的，应按有关规定赔偿。7、设专门登记本，记录每次探视必要信息：病人姓名、探视人数、探视人员姓名、探视人员与病人的关系、探视日期、探视时长、探视人联系方式等。医务人员培训制度1、结合重症医学开展情况，由科主任和科护士长每年制定目标明确的医务人员培训计划。2、每年的培训计划中须包含与重症医学工作密切相关的理论和技能培训内容。3、住院医师须按计划完成规范化培训。4、认真落实卫生行政部门对各级

40、医务人员有关继续教育的规定，按要求完成继续教育学分。5、严格按照医院要求落实三基培训与考核制度。6、每年必须派员参加医院组织的有关法律、法规和职业道德的教育，并由科主任或科护士长组织全员学习。7、提倡和鼓励各医务人员参加在职研究生教育和业余学习，并与其他医务人员分享学习心得。手卫生工作制度1.目的为了提高医务人员手卫生依从性及手卫生知识的知晓率，督促医务人员多洗手，从而降低医院感染的发生，按卫生部医务人员手卫生规范要求，制定本制度。2.标准手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素，是具有很高成本效益与效果的医院感染控制措施，手消毒效果应达到相应的要求，卫生手消毒：监测的细菌菌落总

41、数应10cfu/cm。外科手消毒：监测的细菌菌落总数应5cfu/cm。2.1医务人员手清洁与手消毒2.1.1手卫生应遵循的原则2.1.1.1在直接护理病人过程中，采取正确的洗手、手消毒、戴手套、无菌技术，减少病区病原体经手传播。重点部门每月监测一次，其他部门每季进行一次医务人员手消毒效果监测。2.1.1.2实施手卫生措施：2.1.1.2.1一般洗手：水龙头流动水、清洁剂、干手设施。2.1.1.2.2外科洗手：水龙头流动水、清洁剂、刷手设施。2.1.1.2.3进入治疗室或执行治疗时必须先洗手，而且按七步洗手法操作。2.1.1.2.4执行治疗时，接触每一个病人后必须洗手或清洁剂擦手。2.1.1.2

42、.5凡接触病人的血液、体液必须佩戴手套，操作完毕脱去手套后立即洗手。2.1.1.2.6如手部皮肤破损时，在接触病人血液、体液必须佩戴双层手套。2.1.1.2.7洗手后采用一次性纸巾或用小毛巾一人一巾擦干手。2.1.2手消毒：医务人员在各种操作前，应使用手消毒液、抗菌皂液或用流动水冲洗双手，进行各种操作后，应进行手消毒。2.1.2.1上班时手不能佩戴饰物，直接接触病人前后要洗手。2.1.2.2当手发生明显污染或被血液、体液和蛋白性物质污染后要洗手。2.1.2.3接触不同病人之间或病人身体的污染部位移动到清洁部位之前要洗手。2.1.2.4无菌操作前后、处理清洁或无菌物品之前手消毒。2.1.2.5处

43、理污染物品后要洗手。2.1.2.6穿脱隔离衣前后、戴口罩前后、脱手套前后要洗手。2.1.2.7接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、破损皮肤或伤口敷料后要洗手。2.1.2.8接触伤口、换药前后要洗手。2.1.2.9护理特殊易感病人前后要洗手。2.1.2.10接触传染病病人前后要洗手。2.2外科人员手清洁与手消毒 2.2.1外科手消毒2.2.1.1先洗手，后消毒。2.2.1.2不同患者手术之间、手套破损或被污染时，应重新进行外科手消毒。2.2.2洗手方法与要求2.2.2.1洗手之前应先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲。2.2.2.2取适量肥皂液清洗双手、前臂和上臂下1/3。清洁双臂时应注意指

44、甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处，并按顺序无遗漏地刷洗三遍，刷洗时双手稍微抬高，每次刷洗完用流动水冲净，冲洗时，水由手、前臂至上臂下1/3淋下 ，双手不能放在最低位，以免臂部的水返流到手，冲洗完后，用无菌小毛巾由手向前臂檫干。手臂不可触碰他物，如误触他物，必须重新刷洗。2.2.3手消毒方法2.2.3.1方法一：冲洗手消毒方法取适量的外科手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真搓揉26分钟，用洁净流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底檫干。2.2.3.2方法二：免冲洗手消毒法外科免冲洗手消毒方法：取适量免冲洗手消毒剂（氯已定、乙醇）涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并

45、认真搓揉直至消毒剂干燥。卫生管理制度1、为保证重症监护室内清洁整齐，达到院感要求，须严格控制入室人员。2、工作人员上班时都须按院感有关要求穿戴好工作服，外出监护室时须套上外出工作服。3、病房内，各班次工作人员每天中午和下班前必须至少认真清理2次桌面，清理完成、物品摆放整齐后方能下班。4、工作期间，严格执行手卫生工作制度。5、工作人员须严格分区存放无菌物品、洁净物品和污染物品。6、严禁将私人物品与医疗用洁净物品和无菌物品放在一起，冰箱内不得存放食品。7、每周对监护室进行一次全面彻底的卫生清扫。8、定时接受医院感染科的监测和检查。参观制度1、外来参观人员必须提前预约，并经医务科或护理部同意、批准后

46、方能参观重症监护室。2、进入重症监护室参观前，参观人员须遵从重症监护室医务人员指引更换衣物、鞋帽，否则不得入内。3、参观者注意仪表仪容，进入病房后，保持病房内安静、整洁，不得干扰危重病人的治疗和护理。4、参观期间，由重症监护病房安排的医务人员集中介绍、讲解，全程听从重症监护室医务人员的安排，不得随意走动和触碰室内物件，损毁物件按规定赔偿。未经许可，不得拍照；严禁对涉及病人个人信息的资料及其容貌进行拍照。不听从安排和劝告的，除删除或没收涉及病人隐私的资料外，应由我院医务人员安排出重症监护病房。5、参观结束后，应将参观单位、参观人数、参观日期以及接待者登记在参观登记本上。会诊制度为规范会诊管理，明

47、确会诊任务，提高会诊质量，保障医疗安全，制订医师会诊制度。一、院内会诊（一）适用对象参与院内会诊医疗活动的临床、医技人员。（二）工作规范1、会诊范围（1）急、危、重或疑难病例需他科协助诊治者。（2）本科首诊他科病人或待查病人确诊为他科疾病者。（3）本科病人合并他科疾病需协助诊治者。2、会诊医师要求（1）门诊急会诊由住院总医师及以上医师承担，住院急会诊由主治及以上医师承担。（2）普通会诊由高年资主治及以上医师承担。（3）上述会诊医师不能处理会诊问题时，应及时请自己的上级医师到场指导会诊。3、会诊时限（1）急会诊：被邀请的人员，必须随请随到，江村住院部、荔湾门诊的急会诊，应邀医师应在30分钟内出发

48、，会诊后要补写会诊单和会诊意见。（2）普通会诊：应邀医师在收到会诊邀请单后一般要在48小时内完成。4、办理程序（1）科内会诊：由主管医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。主管医师负责记录讨论意见，并将综合性会诊意见记录入病历。 （2）科间普通会诊：由主管医师提出，上级医师同意，主管医师填写会诊邀请单，将会诊邀请单送达或通过OA发送至会诊病区，并电话通知会诊病区。应邀病区一般要在48小时内完成，并写会诊意见。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。会诊或检查过程中，主管医师必须到场详细介绍病情并协助会诊工作的开展。会诊或检查完成后48小时内，主管医师须将会诊意见或检查验单归入病历。（3）科

49、间急会诊：由主管医师提出，经上级医师同意后，主管医师填写会诊邀请单，并电话通知会诊病区。应邀病区在接到会诊通知后须在24小时内完成会诊。主管医师必须到场详细介绍病情并协助会诊工作的开展，会诊后须在24小时内补填会诊登记表并将会诊意见归入病历。（4）院内多科会诊或专家会诊凡涉及需院内多科室共同研究解决的重要跨科及疑难病例，必须先经科内讨论决定，由科主任提出并填写会诊邀请单，至少提前24小时报医务科同意后，由医务科通知相关人员参加。会诊一般由申请科主任主持，特别重大的会诊由医务科主持。主持人总结形成综合性会诊意见，48小时内让与会者签名，并完成会诊意见归入病历。（5）所有院内会诊须在规定时间内报医

50、务科备案。二、院际会诊（一）应邀外出会诊1、外出会诊医师资格执业地点为我院，职称为主治医师及以上，须经医务科同意。2、办理程序（1）邀请医疗机构必须出具会诊邀请凭据（书面文件、电子邮件等），会诊邀请凭据应包括会诊患者病历摘要、拟邀请医师、拟邀请医师的专业及技术职务、会诊目的、理由、时间、费用、知情同意等内容，并加盖邀请医疗机构公章。（2）医务科负责接收其他医疗机构的会诊邀请凭据，并复印/打印留底。（3）在不影响我院正常业务工作和医疗安全的情况下，医务科根据会诊邀请单内容，结合我院病区特点，派出合适的医师。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的，须请示医院领导获批准后，才能外派会诊医师

51、。由医务科负责登记外出会诊记录。我院不能派出会诊医师时，由医务科及时告知邀请医疗机构。（4）会诊医师应携带盖有医务科公章的应邀会诊出诊单前往邀请医疗机构参加会诊。属于急会诊的，邀请医疗机构可直接联系我院医务科或行政总值（班后），事后及时联系我院医务科补办相关书面手续。（5）外出会诊医师应在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室或病区负责人和医务科。（6）会诊结束后，邀请医疗机构应将会诊情况及时通报我院医务科。（7）班后的院外会诊邀请，由医院行政总值负责安排并登记备案，上班后报告医务科并由医务科通知邀请医疗机构及时补办会诊书面手续。（8）未经医务科或行政总值同意，我院医师不得外出会

52、诊。3、外出会诊医师职责（1）在会诊过程中须严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。（2）详细了解患者病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书。（3）在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，须及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。（4）在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。（5）在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定处理，必要时，我院应协助处理。（6）在外出会诊时不得违反规定接受或索要邀请医疗机构或患者及其家属额外

53、报酬，不得牟取其他不正当利益。（7）未经医院院长批准，不得私带医疗器械外出会诊。4、有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊A会诊邀请超出我院诊疗科目或我院不具备相应资质的；B会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；C邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；D省级卫生行政部门规定的其他情形。（二）邀请外院会诊1、邀请条件我院不能诊治的危、急、重、疑难病例，或超出我院诊疗科目的病例，或合并有超出我院诊疗科目疾病的病例，或患者/患者家属坚持要求院外会诊的病例。2、办理程序（1）由主管医师根据患者病情需要或患方（患者近亲属或其监护人）要求，向患方说明会诊目的、必要性、费用等情况，征得患方同意后，提出院外会

54、诊申请，并经所在病区主任或科主任（班后时间须经二线或三线值班医师）同意后，完整填写会诊申请单。（2）主管医师将填写好的会诊申请单交由医务科审核并加盖公章，由医务科联系有关单位，发出书面会诊邀请函，确定会诊医师与会诊时间。必要时，由主管医师和主管护士携带病历，护送患者到院外会诊。（3）会诊由申请医师所在病区主任或科主任主持。主管医师须向会诊医师详细介绍病情并协助其完成会诊任务，且有责任督促其按规定书写医疗文书。（4）会诊结束后，主管医师须在48小时内将会诊记录及其它相关记录整理入病历，并及时将会诊情况汇报科主任和通报应邀会诊医疗机构医务部门。（5）急会诊时，行政总值（或医务科）先电话通知会诊医疗

55、机构医务部门（或其负责人），事后及时补办相关手续。（6）班后由行政总值电话通知应邀单位并备案，上班后报告医务科，补办会诊书面手续。（7）未经医务科或行政总值同意，我院不得邀请院外医师会诊。3、有下列情形之一的，我院不得提出会诊邀请（1）会诊邀请超出应邀单位诊疗科目或者应邀单位不具备相应资质的；（2）应邀单位技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要医疗安全保障的；（3）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。三、会诊医疗文书书写（一）申请会诊的主管医师/病区/科部必须认真填写会诊申请单，尤其需注明待解决问题及所需亚专业。（二）主管医师必须及时、认真书写请会诊记录。（

56、三）会诊医师必须根据会诊情况认真书写会诊记录。（四）院内会诊由主管医师负责用病区病例讨论记录本记录讨论意见，并将综合性意见记录入病历。四、会诊费管理（一）院内会诊费按我院有关规定发放院内会诊费，每半年由医务科统计核实，并请示院长以发放劳务费方式报财务科下发予相关医师。（二）院际会诊费1、会诊费的给付方式按医师外出会诊管理暂行规定（卫生部第42号令）有关规定执行，按诊次转付。会诊费数额按广州市医疗服务价格规定执行。2、差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。3、会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在广州市医疗服务价格规定的基础上酌情加收，加收幅度由广东省价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。4、急诊科病人若需邀请其他医疗机构医师来我院会诊，科室必须督促患方（患者家属或其监护人）在急诊收费处缴纳相关费用，以免发生欠费。5、我院邀请院外医师的会诊费，由医务科核实统计后报财务科统一支付给应邀会诊医疗机构，邀请病区或科室不得将会诊费直接支付给会诊医师本人。邀请会诊在国家法定节日