【doc】 后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术

后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术医师进修杂志20O5年7月第28卷第7期外科版JPOATGTADMED,JULY2OO5,VOL一28,NO7B后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术单炽昌郭彬张海滨【摘要】目的探讨后腹腔镜在肾上腺肿瘤手术中的应用方法2OOO年2月一2004年6月应用后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤疾病100例,其中单纯肿瘤切除24例,肾上腺部分切除43例,肾上腺全切除31例,肾上腺囊肿切除2例结果本组100例均取得手术成功,平均手术时间100RAIN,术后平均住院6D结论后腹腔镜手术安全有效,创伤小,康复快,除肿瘤6锄,功能性嗜铬细胞瘤,肥胖体形的皮质醇症外,均为肾上腺良性肿瘤手术的首选方法【关键词】肾上腺肿瘤后腹腔镜术随着微创外科技术的发展,腹腔镜在泌尿外科的应用越来越广泛,腹腔镜肾上腺手术的效果在很多方面均优于开放手术从2OO0年2月一2OO4年6月应用后腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术100例,全部取得成功报告如下资料与方法1临床资料本组100例,男41例,女59例,年龄1770岁,平均年龄416岁,术前根据临床症状,血液生化检查,CT,核磁共振及B超检查诊断,病变位于左侧55例,右侧45例,其中醛固酮腺瘤48例,皮质醇增生症腺瘤23例,无功能腺瘤12例,肾上腺囊肿2例,节神经细胞瘤2例,嗜铬细胞瘤5例,肾上腺皮质增生8例,病变肿瘤大小0550咖,平均3221CM,均为良性病变2手术方法气管插管全麻,健侧侧卧位,在腋中线髂脊上2横指处切开皮肤长约12INTO,并切开肌膜,钝性分离肌肉,达腰背筋膜,撑开腰背筋膜,用食指伸人腹膜后间隙分离疏松组织,放入水囊,注人生理盐水8001200ML维持35MIN后压迫止血,然后排出水囊内液体,取出水囊,放人10MNL套管充人C02气体,充气压力达2KPA,置人腹腔镜观察在腋前线肋下缘分别作两个穿刺工作通道,用于相应器械操作切开肾周筋膜显露肾上极,在肾脏上极内侧面找到肾上腺剥离其前后,外侧及下方脂肪组织单纯肿瘤切除或含肿瘤的肾上腺部分切除,可于基底部上钛夹后横断肾上腺全切除要小心游离显露肾上腺中静脉后上三道钛夹切断,摘除肾上作者单位510120广州医学院第一附属医院泌尿外科单炽昌,郭彬佛山市第一人民医院泌尿外科张海滨29临床论着腺将标本放人异物袋内从套管通道取出,检查术野电凝渗血点止血,肾上腺窝置人明胶海绵止血术毕放置引流管1条,退出套管,缝合切口结果本组100例病人手术全部取得成功,其中单纯肿瘤切除24例,肾上腺部分切除43例,肾上腺全切除3L例,肾上腺囊肿切除2例术中失血均在30100ML,平均5624ML,没有输血手术时间50200RAIN,平均100MILL术后4872H拔除引流管术后住院512D,平均6D并发症有皮下气肿12例,腹膜后血肿5例,术后腹胀呕吐3例,术后肩部疼痛4例,经保守治疗治愈伤口延迟愈合3例,随访36个月,48例醛固酮增多症患者血钾浓度正常,全身情况良好高血压症状明显好转有13例,血压基本正常35例皮质醇增生症腺瘤的病人中22例皮质醇测定恢复正常,体形多毛等症状明显改善,血压趋于正常1例临床症状没有改善,CT检查该病人对侧肾上腺有轻度增生,残留肾上腺组织亦有增生表现4例肾上腺皮质增生症及1例节神经细胞瘤,2例肾上腺囊肿的病人失访其他病例都恢复正常讨论1腹腔镜肾上腺手术的途径选择腹腔镜肾上腺肿瘤切除术开始于1992年,为经腹腔途径,其后GAUR使用腹膜后间隙途径,亦应用于进行单侧肾上腺肿瘤切除术,目前其手术途径有四种1经前腹壁腹膜腔途径2经侧面腹膜腔途径3经侧面腹膜后间隙途径4经后腰腹膜后间隙途径4J3O医师进修杂志20O5年7月第28卷第7期外科版JPOSTGRADMD,JULY2005,VD28,NO7B各种手术途径均各有优缺点,我们选择经侧面腹膜后间隙途径基于以下考虑经腹膜后间隙途径优点是进路直接,损伤小,避免腹膜刺激及肠管损伤的危险病人体位为健侧侧卧位,与我们常用的开放手术体位相同一旦术中出现意外情况需开放手术时可以立即快速进行,而不需要改变病人的体位2手术操作要点建立腹膜后腔的方法,我们采用小切口,伸入食指分离腹膜后间隙的方法,这种方法避免气腹针盲目插入损伤肠管或插入过浅致使肌肉间及皮下气肿的危险能保证水囊放置入腹膜后间隙扩张使用专用带套管气囊插入腹膜后间隙可灌入10002000ML水没有专用气囊时我们使用双层避孕套扎在16F普通导尿管上自制气囊,亦可灌入8001000ML水扩张腹膜后间隙空间操作过程首先辨认镜下解剖关系,并可在前腹壁肌肉区与腹膜交界处钝性推开腹膜,使腹膜后间隙空间更扩大,以利操作切开肾周筋膜时要靠近腰大肌避免损伤腹膜不要急于寻找肾上腺,先显露肾上极,分离肾上极与肾上腺之间脂肪,对局部脂肪较多的病人甚至游离肾脏的上半部分,向下推开肾脏,再寻找肾上腺分离肾上腺时要避免直接钳夹肾上腺组织分离肾上腺前面及后面后先游离内侧面,显露肾上腺中静脉后上钛夹剪断,使肾上腺与肾静脉或下腔静脉离开有较大的距离,再分离其余粘连的部分对良性肿瘤明确的可单纯肿瘤切除或含肿瘤的肾上腺部分切除,肾上腺增生的行肾上腺全切除3并发症后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中并发症主要有血管损伤,周围脏器损伤,大出血,气胸,皮下气肿等,术后有肠麻痹,伤口感染,腹膜后血肿,局部疼痛等本组病例中皮下气肿L2例,其中8例测PC降低至正常值以下,经补碱后第2天恢复正常有报告如果在手术中出现广泛的皮下气肿,手术后都会发生碳酸过多症,在手术后的第一天监测换气功能是必要的】虽然本组病例没有出现气胸的并发症,但气胸的发生是值得注意的出现气胸的原因可以是膈肌受损伤,亦可以是因CO,灌注压力过大时气体弥散所致这也是我们选择气管插管全麻的原因之一,在人工通气状态下,一旦发生气胸,仍可保持病人的换气功能使手术继续进行,不必中止腹膜后血肿的5例均是在术后例行B超检查所见,病人无特殊不适,无需特殊处理,自行吸收腹胀呕吐3例是肠麻痹所致,保守治疗恢复伤口延迟愈合3例,均是CUSHING综合征患者,是与术前,术后应用激素影响伤口的愈合有关本组病例没有出现大出血,邻近器官损伤,高热,感染等严重并发症4后腹腔镜肾上腺手术的实用性,安全性质量控制腹腔镜肾上腺手术在临床应用已十多年,代表了手术发展的方向,因其具有损伤少,出血少,术后疼痛轻,恢复快和并发症少等优点SMITH等B认为腹腔镜肾上腺手术是肾上腺手术的金标准GUAZZONI等将腹腔镜肾上腺肿瘤切除术与开放手术相比较,手术时间前者比后者长外,其手术失血量,住院时间术后恢复活动时间均优于后者腹腔镜手术因其止血功能较差,一旦出血量较多时视野不清楚,容易误伤邻近器官等许多因素的考虑我们选择的病例均是单侧的和相对较小的肾上腺肿瘤5CM许多报告经腹膜外腹腔镜肾上腺切除术适用于较小的肾上腺肿瘤切除】对炎症及恶性的肾上腺病变,十分肥胖的CUSHING综合征患者不应选择应用腹腔镜手术对嗜铬细胞瘤的病人是否能应用腹腔镜手术且存在争议本组5例嗜铬细胞瘤的病人在术前未能确诊,是静止型嗜铬细胞瘤,因而在术中,术后都无出现大的血压波动,对症状明显的功能性嗜铬细胞瘤,我们未选择行腹腔镜术治疗值得注意的是腹腔镜肾上腺手术一旦术中出现并发症,后果是危险的,HOBART等】,SUZUKI等亦报告了术中出血或邻近器官损伤后,在术中改开放手术或术后继发性大出血开放手术止血的病例究其原因是肿瘤较大直径6伽,表面血管丰富,粘连严重所致操作困难,渗血较多所致视野不清本组病例没有出现术中大出血,邻近器官损伤,术中或术后开放手术的病例,与我们选择病例较严格这一因素有关早期我们选择直径2CM以下的肾上腺肿瘤的病人行腹腔镜术治疗,这些病例可仅作肿瘤切除或肾上腺部分切除经过20例的手术后,积累了经验,再扩大到选择直径5CM的肾上腺瘤手术并进行肾上腺全切除术,以保证手术的成功率及质量,逐渐提高操作技巧和积累经验随着设备的改进,手术医师技术水平提高,腹腔镜手术才能成为肾上腺疾病的首选疗法参考文献1JANETSCHEKG,AITALMC,FINKENSFEDTGETA1TECHNIQUEANDRESULTSOFHPAROSCOPICADRENALECTOMYEURUROL,1996,30475479211LPS0NGB,GRANTCS,HEERDENJA,ETA1LAPARCETICVELSLOPENW,STERIORADRENLECTOMYACASECONTRD吱I,DYOF100PT8SU日ERY,1997,122113211363BONJERHJ,IANGEJ1R,IZENERGETA1C,GLLISOLLOFTHREETECHCIQUESFORADRENALETOMYBRJSUIG,1997,84679682医师进修杂志2005年7月第28卷第7期外科版JPOSTGRADMYOL垫旦4DUBG,SIPERSTEINHE,CLARKOH,EA1LA田08C0PICADRENALECTOMYCORNP8EANTHELATERALANDPOSTERIXAPPREHESARCHSURG,1996,13L8708765SMITHCD,WEBERA,ANLELOLJRP8唧ICADRENALECTOMYNEWGOLDSTMDALDWORLDJS哪,1999,233893966C,TMAG,MONTORIF,R,ETA1OPERATIVEMORBIDITYANDDINICALOFLAPAMOEOPICVSOPENADRENALECTOMYJUROL,1994,1514975047MIYAKEO,YODAINATRAK,YOSHIOKAT,ETA1L叩MIC0PICADRENALECTOMYCOMDALFLOLL0FTHETMNSPERITONEALANDRETROPEFITOAEALAPPROACHEURURO1311998,333033078HOBARTMG,GILLIS,SCHWEIZERDEA1L印MIC0PICADRENALECTOMYFORLARGEVOLUMEOL”5咖ADRENALMA88JENDOURAL,2O00,141491549SUZULDK,USHIYAMAT,LHARAH,EA1COMPLICATIONS0FLAPAROSEOPICADRENALOCTOMYIN75PA五TSTREATEDBYTHERGEONEARUROL,1999,364047收稿日期20050210本文编辑李贞攻口服甘露醇进行肠道准备引发急性肠梗阻3例万厚民李强程倩刘志芳黄靖王晓鲁王震宇例1女,46岁因”胃癌术后3年,腹泻,里急后重十余天”住院查体锁骨上淋巴结无肿大腹部未扪及包块直肠肛诊未及异常腹部B超检查肝,胆,胰,脾未及异常胸透正常行消化道钡餐检查未发现胃癌复发征象于次日决定行结肠镜检查给予2O甘露醇500ML,10葡萄糖500ML口服以进行肠道准备口服后2H即感腹胀,大便不下4H腹胀加重,难以忍受,行腹部透视见有多个阶梯状气液平面即按肠梗阻给予输液,胃肠减压,肛管排气不能缓解行剖腹探查术术中见小肠,结肠高度扩张肠管内充满糊状物,未扪及明显包块行肠管减压,见肠管内容为稀钡,结肠居多,降结肠,乙状结肠内容物较黏稠术后因并发急性呼吸窘迫综合征死亡例2男,65岁因便血3D来诊既往有慢性便秘史查体淋巴结无肿大,腹部未扪及包块肛诊未及异常决定行结肠镜检查明确诊断给予20甘露醇250ML,10葡萄糖500ML口服行肠道准备服后3H感腹胀,有便意但难以排出腹胀逐渐加重,大便未下5H后行腹透检查见腹部不典型气液平面给予胃肠减压,输液,肛管排气等处理,效果不理想再次腹透出现典型梗阻征象遂行剖腹探查术术中见肠管扩张,结肠内可扪及成形便,乙状结肠内大便较硬遂行肠管切开,清除大便,见乙状结肠与直肠交界处有一20CM10CM的指状息肉,将其局部切除术后恢复良好例3男,77岁因”便频,里急后重3个月,发现左下腹包块5D”住院查体淋巴结未及肿大肝,脾肋缘下未及作者单位250031济南市第四人民医院普通外科病例报告左下腹可扪及一5CM4CLN包块质硬,不活动,无触痛肛诊未及异常胸透正常腹部B超未见异常拟行钡灌肠,给予20甘露醇250ML,10葡萄糖500ML口服行肠道准备口服后约5H出现腹胀,大便不下,肛门无排气,且呕吐粪性物给予对症处理不缓解8H行腹部透视见肠梗阻征象,给予保守处理不见缓解遂行急症手术术中见肠管扩张包块位于降结肠与乙状结肠交界处,侵出浆膜外遂行肠管减压,左半结肠I期切除,端端吻合术标本切开见肠腔狭窄,仅容食指通过术后恢复良好讨论甘露醇是强力速效的脱水剂,口服后不被肠道吸收,提高肠液的渗透压,使肠道内水分增多,肠腔容积增大,肠蠕动增强导致高渗性腹泻,从而排除肠内容达到清洁肠道的目的因其具有方便,快捷,彻底的特点,被很多医院作为结肠手