(doc) 急性胸痛的诊断与鉴别——急性胸痛2例讨论

急性胸痛的诊断与鉴别急性胸痛2例讨论中国临床医生2012年第40卷第2期总153,”,病案讨论CHINESEJOURNALFORCLINICIANS急性胸痛的诊断与鉴别急性胸痛2例讨论思考病案见本期第68页任文林北京市垂杨柳医院心脏中心,北京100022中图分类号R447文献标识码B文章编号10081089201202007304DOI103969/JISSN100810892012020281例111病例特点中年女性,性质难以描述的间断胸痛1年,多与进食相关,向后背部放射,持续35分钟自行缓解本次活动中突然发病,程度剧烈,伴后背痛及大汗,恶心,呕吐,持续时间已达6小时曾以消化系统疾患给予相应治疗疼痛不缓解有脊柱外伤手术史无动脉粥样硬化危险因素入院生命体征平稳,双上肢动脉血压基本对称剑突下轻度压痛,无其他异常特征心电图高侧壁导联ST段抬高,下壁导联ST段压低,T波倒置心肌标志物,血气分析及胸片结果正常12入院诊断分析121急性心肌梗死AMI患者既往反复阵发性短时胸痛,本次持续胸痛30分钟心电图高侧壁导联ST段抬高,下壁导联ST段压低,T波倒置虽然患者无明显冠心病危险因素,胸痛持续6小时心肌标志物仍不高,且无既往心电图做比对,但仍不能排除此病122主动脉夹层突发的持续性剧烈胸痛伴背痛,大汗,应当考虑本病但本患者的不支持点包括无高血压等促发因素,胸痛性质不典型,血压正常且双侧对称,胸部,腹部未闻及杂音目前仍不能完全排除该诊断123消化系统疾患既往胸痛发作多与进食相关,本次胸痛伴恶心,呕吐查体剑突下压痛不支持点入院前于活动中发作的剧烈胸痛,症状的严重程度与腹部体征不一致,心电图改变难以解释,而且外院考虑消化系统疾患予相应治疗后症状无缓解需做进一步观察予以排除124急性肺血栓栓塞突发的持续,剧烈胸痛有肺栓塞可能但患者无明显的血栓栓塞危险因素,无呼吸困难,无发绀,无低血压,右心高负荷体征,DDIMER阴性,ECG,血气分析无相关证据可排除此诊断125自发性气胸活动中突发的持续剧烈胸痛有气胸的可能性但患者无明显呼吸困难,无低氧征象,查体气管居中,胸部无异常体征X线胸片和血气分析结果正常可排除此诊断126初步诊断胸痛待查冠状动脉性心脏病急性冠脉综合征主动脉夹层消化系统疾病13进一步病因排查主要是针对最可能的疾病和尚未排除的严重疾病做相关特异性检查131急诊冠状动脉造影左右冠状动脉开口位置正常,未见钙化左前降支起始部不规则,其余各支血管及其主要分支未见狭窄,前向血流正常132心电图复查基本图形同前,未见动态改变133超声心动图双房轻度增大,心室无肥厚,无节段性室壁运动异常各瓣膜无反流EF62升主动脉轻度增宽,内径364MM肺动脉内径正常134复查心肌标志物正常根据以上结果,排除冠心病135腹部超声检查肝,胆,脾,胰,双肾及输尿管未见明显异常73病案Q,J论总154中国临床医生2012年第40卷第2期136血清淀粉酶,脂肪酶正常根据5,6项结果并动态观察腹部体征,排除急性胰腺炎等消化系统疾病137胸腹部增强CT显示降主动脉内可见撕脱的内膜片呈线样低密度影,主动脉被分隔为两腔14确定诊断主动脉夹层DEBAKEYB型经主动脉内支架植入治疗后痊愈15早期诊断方向偏移的可能原因既往反复发作的阵发性短时胸痛,心电图多导组合的STT改变,容易将诊断优先指向冠心病而且患者症状并非那种撕裂性,移行性和扩展性疼痛,无明确的某动脉突然缺血表现,既往无高血压病史,人院时血压正常且双侧对称,胸腹部未闻及血管杂音,这种临床症状的不典型性容易导致主动脉夹层这一真正的病因被忽略2例221病例特点劳力性胸痛,气短1个月,胸痛加重,伴与体位无关的严重呼吸困难,头晕,黑朦,恶心,呕吐1天高血压病史11年心率及呼吸增快,未作降压治疗但血压偏低高浓度氧气吸入难以纠正的低氧血症颈静脉怒张,第二心音亢进双肺无湿哕音等异常体征心电图I导联S波和导联Q波深,宽,伴下壁和前壁导联广泛T波异常心肌标志物轻度升高血PO及PCO均降低22入院诊断分析221急性非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI本例症状特点为缺血性胸痛,且伴心电图广泛T波异常和心肌标志物升高,诊断应当考虑本病但患者可平卧,心脏未闻及杂音,双肺无湿哕音,其伴随的严重呼吸困难和低氧血症难以用心肌缺血性损害所致的泵衰竭或严重机械性并发症解释需做特异性检查予以排除222肺栓塞胸痛伴明显呼吸困难应高度怀疑肺栓塞查体呼吸增快,窦性心动过速,颈静脉充盈,肺动脉瓣区第二心音亢进,既往高血压但未做降压治疗而出现低血压倾向,心电图SI,Q,TLLI和血气分析低氧血症伴低碳酸血症的典型特征,均支持肺栓塞的诊断严重的低氧血症可以解释心肌标志物的轻度升高和心电图的广泛T波改变23进一步检查安排超声心动图检查便捷,无创,对肺栓塞和急性心肌梗死的鉴别有重要价值,CT肺动脉造影,磁共振和肺动脉造影是诊断肺栓塞的特异性检查DDIMER对鉴别血栓与其他性质的74栓子有重要意义NSTEMI和血流动力学不稳定的肺栓塞都是严重疾病,均需尽早诊断和及时有效治疗急诊有创检查不仅可以明确这两种疾病的诊断,还可及时进行介入干预该患者有此指征,故立即送入导管室行冠状动脉造影和肺动脉造影231冠状动脉造影显示左右冠状动脉主干及其主要分支无明显狭窄,前向血流正常232肺动脉测压及造影肺动脉压66/48MMHG右中,下肺动脉主干内大块充盈缺损,分支血管不显影24确定诊断肺栓塞25进一步治疗经导管碎栓,吸栓并于肺动脉内注射RTPA50U行溶栓治疗,复查造影远端血管血流改善,但血管内仍有大量血栓影测肺动脉压降至45/28MMHG,患者呼吸困难减轻,有创动脉压监测血压升至110/80MMHG回CCU后继续以RTPA100U经静脉溶栓治疗,2小时后患者呼吸困难完全缓解,脉氧升至98,动脉血压升至138/84MMHG,心电图I导联S波和导联Q波消失,导联T波由倒置变为低平后以低分子肝素续接华法林抗凝治疗痊愈出院3讨论上述病例提示,急性胸痛可能由一些高风险疾病所致,若未及时识别病因并给予有效处置,可能贻误最佳救治时机,导致严重后果临床有许多患者缺乏典型特点,给病因诊断带来诸多困难,容易导致诊断延迟甚至漏诊误诊,增加临床风险熟悉胸痛诊治流程并重点关注以下方面,有助于提高急性胸痛诊断与鉴别诊断的质量和效率31准确掌握患者特点准确获取相关信息,辨识和掌握患者的疾病特点是正确有效诊断与鉴别诊断的起点,否则将会迷失方向或被带人歧途患者通常对自己病痛的描述关注最突出的一般感受,很少会根据疾病的规律和特点进行有逻辑的陈述,因此,医生需要凭借自己的专业知识,相对系统而又简明扼要的采集病史,重点收集患者胸痛的发生时间,发病方式,疼痛性质,剧烈程度,持续时间,诱发或加重或缓解因素,伴随症状的主要特点,是否做过相应治疗及其对治疗的反应,演变过程,以及与本病可能相关的外伤史,既往史,个人史和家族史胸痛的伴随症状常可为病因诊断提供线索胸中国临床TT生2012年第40卷第2期总155病案讨论痛伴发热可见于肺炎,胸膜炎,心包炎或心肌梗死和肺梗死的坏死物质吸收阶段胸痛伴呼吸急促提示气胸,肺栓塞和伴有心功能不全的心肌缺血剧烈胸痛伴大量出汗常见于急性心肌梗死,主动脉夹层或急性肺栓塞等严重疾病胸痛伴咯血提示肺梗死,肺炎,支气管肺癌等疾病胸痛伴频繁叹气,焦虑或抑郁提示非器质性胸痛的可能当然,症状具有较强的主观性,有些病人的症状本身也可能不典型,并且由于患者理解和表达能力的差异或者医生的不恰当诱导,使获得的信息失实,干扰诊断与鉴别诊断这需要医生在学习和实践中不断提高病史采集技能,避免假象误导体征信息相对可靠,是疾病诊断和鉴别诊断的重要线索和依据,但需保证体格检查的方法正确,基本功到位胸部和脊柱望诊及触诊对胸壁软组织疾病,胸壁骨关节疾病,颈椎病和部分神经系统疾病的诊断和鉴别可提供重要线索和依据心脏查体获取的信息对心瓣膜病,冠心病,心肌病,心包炎,肺栓塞,主动脉窦瘤破裂等疾病所致胸痛的鉴别有重要意义双肺触诊,叩诊和听诊对胸膜疾病如胸腔积液,自发性气胸,肺部疾病的鉴别十分重要检查和对比双侧肢体的动脉搏动强度和血压水平,在病变部位触及搏动性肿块或有血管杂音伴震颤对主动脉夹层的诊断有意义生命体征及末梢部位皮肤的颜色,温度和湿度检查,在胸痛病因鉴别,发现致命性疾病和病情危重程度评价中具有重要价值除了关注阳性症状和体征外,还需特别重视重要的阴性症状体征的采集常规的辅助检查如心电图,胸部X线检查和血液检查对揭示患者的疾病特征也具有重要价值准确把握了患者的基本特点,就为疾病诊断与鉴别诊断提供了正确的方向和有用的证据许多急性胸痛患者通过典型的病史和体征即可做出诊断,有些疾病可以通过特征性的阴性症状体征予以排除如病例1根据患者胸痛与呼吸活动及姿势变化无关联,无外伤史,胸壁无压痛,皮肤检查无异常,胸廓无挤压痛等病史和体征特点,即可基本排除胸壁软组织,脊柱和胸廓骨与关节疾病所导致的胸痛患者无发热,不伴咳嗽咳痰,查体气管居中,双肺呼吸音清晰,对称,未闻及干,湿哕音和胸膜摩擦音,可基本排除肺,气管,支气管和胸膜疾病所致的急性胸痛根据患者疼痛明显但无明显呼吸困难,无发绀等缺氧性损害的症状体征,无颈静脉充盈,无第二心音亢进,无三尖瓣听诊区收缩期杂音等右心高负荷的体征,结合血气分析结果基本排除急性肺栓塞所致的胸痛这些阴性的病史和体征有助于排除相关疾病,从而缩小需要鉴别的疾病范围病例2的劳累性胸闷气短伴头晕黑朦,查体血压偏低,心率和呼吸频率增快,颈静脉显着充盈而无全身水肿,肺动脉瓣区第2心音亢进等血流梗阻和右心高负荷的症状,体征组合,加上呼吸困难但可以平卧,肺部无明显湿哕音等左心功能障碍的证据,辅以心电图SI,Q,TIII这一右心高负荷及血气分析低氧血症伴低碳酸血症这种通气血流比例失调的特征性结果,很容易将病因指向肺栓塞32诊断思路开阔清晰在理清了患者疾病的基本特点后,即应沿着急性胸痛的”病因树”与各大类病因中相应疾病的特点做快速比对,以求及时建立诊断在患者的基本特点不典型,难以凭其建立明确的诊断时,要有效利用重要可靠的阴性结果排除相应类别的疾病,调整鉴别诊断的方向,缩小需要鉴别的疾病范围,针对可能性最大或最重要的疾病,选择更特异的检查,收集特征性证据,以助鉴别和确定诊断所谓的特异性检查即能为疾病确定或排除诊断提供可靠证据的检查手段或方法,包括能显示病变脏器病理解剖特征的高分辨率,高敏感性和高特异性的影像学检查,能指示特定组织器官损伤或坏死的高度特异和高度敏感的生物标志物等如本组病例1临床表现不典型,难以凭借特征性的阳性症状体征确立诊断,只能依靠重要的阴性症状体征,首先排除可能性不大的疾病,缩小鉴别范围,然后针对暂时难以排除的急性心肌梗死,消化系统疾病和主动脉夹层,选择相应的特异性检查进行鉴别诊断冠状动脉造影,心肌标志物的复查和超声心动图的阴性结果排除了急性心肌梗死和心包疾病腹部超声和血液生化的阴性结果排除了急性胰腺炎和重要的消化系统疾病典型的增强CT表现最终为降主动脉夹层的诊断提供了可靠的依据病例2则凭借右心导管和肺动脉造影检查证实了肺栓塞的诊断医生在鉴别诊断中做到思路开阔清晰的前提是要有合理的知识储备和正确的思维方法首先要熟悉胸痛的常见原因,熟悉急性胸痛的”病因树”,并熟悉各类胸痛的基本特点,这是快速进行鉴别和接近病因目标的有效途径胸壁组织和胸廓的骨与关75病案讨G总156中国临床TI生2012年第40卷第2期节疾病所致的胸痛是躯体痛,其疼痛常固定于病变处,多有局部压痛,胸廓活动时疼痛加剧肺和胸膜疾病多伴有咳嗽,肺部疾病可有咳痰疼痛在咳嗽或深呼吸时加重,局部无压痛,并且常有原发病的症状体征,X线检查多可发现病变纵隔及食管疾病的疼痛位于胸骨后,可放射,多为持续隐痛或钻痛,吞咽时加剧,常伴有咽下困难典型的心脏缺血性胸痛为胸骨后或心前区的紧缩,压迫,烧灼,压榨或窒息感,并非是真正的疼痛感觉,可向肩臂部放射,尤其是左臂内侧,直至无名指及小指,也可放射至头部,下颌,牙齿,咽部,右肩,上腹等部位一般心绞痛持续时间很少超过3O分钟或小于1分钟,急性心肌梗死的胸痛持续时间延长最常见的诱因是体力活动和情绪激动可伴有心电图和心脏标志物的异常改变胸部邻近器官疾病引起的胸痛除了疾病自身特点外,在病变部位可有相应体征其次还要熟知导致胸痛的具体疾病,尤其是常见病的基本特点,以保证鉴别诊断的效率思路开阔清晰是避免或降低漏诊误诊风险的重要前提33鉴别务求突出重点急诊科的时间空间资源有限,而且急性胸痛所包含的某些疾病风险高,变化快,其治疗效果和预后具有显着的时间依赖性,这些特点决定了急性胸痛的病因诊断与鉴别不能像普通症状那样按部就班地进行如果病史体征和常规检查所显示的疾病特征不典型,不足以立即确定诊断,应迅速归纳出可能的病因诊断排序,进行相应特异性检查,重点排除致命性疾病这些致命性疾病主要包括急性心肌梗死,不稳定性心绞痛,主动脉夹层,肺栓塞,心包疾病并心脏压塞,张力性气胸和急性胰腺炎等急性T,H/T梗死及不稳定性心绞痛常有典型的缺血性胸痛,心电图异常改变和或心肌标志物升高但有部分患者尤其是老年患者,心肌缺血的症状可不典型,疼痛性质可为钝痛,尖锐痛,撕裂痛,针扎样痛,刀割样痛等,疼痛部位可不在胸部,而表现为牙痛,咽痛,左臂或右臂痛,或上腹痛等有时仅表现为呼吸困难,或恶心呕吐,或软弱无力,或不明原因的出汗等心电图也可无异常改变,心肌梗死早期和不稳定性心绞痛患者的心肌标志物也可不高这些患者容易导致漏诊误诊,应动态观察心电76图和心肌标志物的变化,冠状动脉造影可明确诊断肺栓塞的胸痛部位和性质与缺血性胸痛相似,可无明显诱因,持续时间长与AMI不易鉴别,休息和含服硝酸甘油难以缓解疼痛,出现肺梗死时深呼吸可使疼痛加重,呼吸困难和发绀常常是其主要表现心电图,血气分析,D二聚体检查有助于诊断,肺动脉造影或CT肺血管造影可确定诊断高血压史,突然剧烈胸背痛和