狂犬病病人的护理

狂 犬 病钟凤岚2017年07月,主要内容,狂犬病（又称恐水症）是由狂犬病毒引起的，以侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病。,狂犬病的病死率为100%至今没有被证实有治愈的例子,临床主要表现为 特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎和咽肌痉挛、进行性瘫痪等。,病原学,狂犬病毒属棒（弹）状病毒科、拉沙病毒属、单股副链RNA病毒，形似子弹 ；含有5种蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了病毒具有嗜神经性，产生中和抗体有保护作用；核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。可耐受低温,发病机理,局部组织内小量繁殖期 病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖，约46日内侵入周围神经，此时病人无任何自觉症状 。,2、侵入中枢神经系统期,从周围神经侵入中枢神经期。病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。,向各器官扩散期 病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。临床上出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状：由于第IX、X、XII对神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。唾液分泌和出汗增多：交感神经受刺激。心血管系统功能紊乱或猝死：迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损。,每小时移动1-3毫米,宿主与传染源,几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感。自然界中主要的易感动物是犬科与猫科动物，以及翼手类和某些啮齿类动物。 野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主，如：南美的吸血蝙蝠，欧洲与北美的食虫蝙蝠、食果蝙蝠、杂食蝙蝠和食鱼蝙蝠；野生啮齿类的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐狸等。 患狂犬病的犬是人感染狂犬病的主要传染源。人被各种动物咬伤而患狂犬病的比例如下：被犬咬伤者占88%，被猫咬伤者占4.7%，被狼咬伤者占4%，由于其他野生动物和家畜咬伤者占3.3%。,狂犬病的主要传染源,区域 主要宿主 亚洲狗，狼，猫，猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠加勒比海地区猫鼬西欧狐狸 ，蝙蝠东欧狐狸，狗,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,传染源 发展中国家： 主要传染源是病犬，约占8090%， 其次为猫和狼 发达国家： 重要传染源是野生动物如狐猩、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等。 患病动物于发病前数日即具有传染性。 隐性感染的兽类亦有传染性。,传播途径 1、主要通过被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体。 2、粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污，肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病。 3、也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。护理病人，被其唾液污染手经伤口感染。 4、宰杀、剥患畜皮感染；,传播途径,此外，亦有经呼吸道及消化道感染的报道。 呼吸道感染：通过气溶胶吸入感染。通过消化道感染：吃病畜肉感染或动物间残。食感染，通过口腔粘摸感染。先天性感染：孕妇被咬伤2个月后发病，剖腹产，婴儿出现抽搐口吐白沫，被诊断为狂犬病，认为系垂直感染。狗、牛等实验动物也有此种实例。,吃了狂犬病动物的肉感染狂犬病早在1837年，生物学家达尔文乘船到达秘鲁时，看到当地不少人得了狂犬病，经他仔细查问，得知这些人是吃了死于狂犬病的公牛而患病的，这位生物学家把这件事记到了贝格尔舰航海日记里，提醒人们注意。像这样的吃了狂犬病动物的肉而感染的狂犬病我国也有多例报道。1994年至1995年安徽省就先后报道过5例因食狗肉而发生的狂犬病，浙江省也有一例因进食野生白眉狸而患狂犬病的报道。,接触带病毒的狗感染狂犬病湖北有一位农村妇女因等钱花，忍痛将自家爱犬卖掉。临别前，她忍不住亲吻了一下狗的嘴巴，一个月后患狂犬病身亡。 广东有一例刚出生3个月的婴儿患狂犬病而死，母亲在悲痛之余，回想起孩子在解大便后曾由自家的小狗舔擦屁股。 还有一例因长期与自家的猫同床睡觉，小猫无恙，而人患狂犬病死亡。,处理动物的皮毛感染狂犬病河北农村有一只疯狗咬伤了猪，猪又咬伤了鸭子，一位农民舍不得丢掉鸭子，在处理鸭毛过程中感染了狂犬病。 浙江一位工人在工厂院内捉到一只鼬獾，将鼬獾打死，其父亲因剥鼬獾皮而感染了狂犬病。,接触动物的血液和分泌物感染狂犬病江苏一位农民的狗被别的狗咬伤，出于爱怜，主人抚摸其伤口而感染狂犬病死亡。 广西有个青年因用手摸了打疯狗的棍子，5个月后患狂犬病而死。 黑龙江省有一人因不慎用手触摸了打狗的扁担，19天后狂犬病发作。 广西一位妇女，因她的孩子被狗咬伤腿部，撕破裤子，她在缝补破裤子时用牙咬过缝线，后来患狂犬病死亡。,狂犬病会在人与人之间传播过去认为，狂犬病只能通过动物传染给人类，人与人之间不会传染。但现在已有了一些人传染人的例子。 美国一例接受角膜移植的患者7周后患狂犬病而死，经追查发现，其角膜的提供者死于狂犬病。 我国在1982年有过一例农民因抢救曾被狂犬咬伤的落水儿童，实施口对口人工呼吸，3个月后患狂犬病死亡。 山西太原一位母亲因护理患狂犬病的女儿，7个月后患狂犬病。 安徽一位26岁农民因接触患狂犬病的弟弟，一个月后发病死亡。,易感人群 1、人对狂犬病普遍易感， 兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。 被病兽咬伤后如未进行预防免疫，发病率达15%30%。 2、一般男性多于女性。 3、发病率增加：咬伤部位血管神经丰富，程度重；伤口未及时处理或处理不当；未及时全程注射疫苗；被咬者免疫力低下 。,易感人群：人类普遍易感 发病因素： 咬伤部位 创伤程度 伤口处理情况 注射疫苗与否,流行特征,本病为恒温动物的传染病，公布广泛，国内以家犬密度大的地方多见，无明显季节性发展中国家（99%）发达国家农村城市儿童成人,多见于5-14岁儿童,儿童狂犬病特殊性,由于儿童个子矮，当狂犬迎面扑来时，极易咬伤头面部、颈部及上肢。与成人易咬伤下肢截然不同的是，儿童被咬的这些部位距中枢神经系统近，伤口处置也有一定难度，血液循环极其丰富，潜伏期短，病情险恶。儿童体重相对小，狂犬咬伤后，进入伤口的狂犬病毒在血液中的浓度相对比成人要高出许多倍。,儿童狂犬病的特殊性,发病率高，15岁以下儿童占发病数的40以上。*致残率高于成人。如咬伤眼部可致盲，咬掉鼻子、耳朵者可毁容，也有咬掉手指者。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。,据报道全世界每年估计因狂犬病导致死亡人数为4 万7万，而绝大多数病例发生在发展中国家，其中98在亚洲。 而中国仅次于印度，居世界第二位。,询问是否接触过病犬，有无被病犬或其他动物咬伤史。有无接种过疫苗。,几乎所有的病例,被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤,极少数病例,吸入病毒气溶胶 (在实验室环境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人与人之间的传播 器官移植,*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*,临床表现,潜伏期时间 4天19年，多数1年以内（1-3个月）潜伏期长短的影响因素： 1、年龄 2、伤口部位 3、伤口深浅 4、侵入病毒的数量、毒力 5、受伤后是否进行正规清创、是否接种狂犬病疫苗和抗血清 6、宿主的免疫状况,广东省茂名市120例狂犬病患者潜伏期中位数37天，最短4天，最长7年29天；湖北省武汉市66例狂犬病患者潜伏期均数46天，最短14天，最长14个月。,典型病例临床表现分为三期：（一）前驱期 持续24日大多数患者有低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。最有意义的早期症状：约5080%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。 原因：由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。,（二）兴奋期或痉挛期 持续13日1、高度兴奋性：（多神志清楚）表现为极度恐惧，烦燥，发作性咽肌痉挛、呼吸困难，对水、风、声、触动等刺激非常敏感。部分病人精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等恐水是本病的特殊症状，典型表现在饮水、见水、闻流水声或谈及饮水时，可引起严重咽喉肌痉挛，因声带痉挛伴声音嘶哑，吐字不清。患者渴极畏饮，饮而不能下咽，常伴有声嘶和脱水。怕风亦本病常见的症状其他如音响、光亮、触动等，也可引起同样发作。 常伴发呼吸辅助肌痉挛而发生呼吸困难，甚至全身疼痛性抽搐。,恐水症,2、体温升高：体温可达40以上3、植物神经功能亢进，患者出现大汗、唾液分泌增加 ，心率快，血压升高，瞳孔扩大，但病人神志大多清醒。,（三）麻痹期 6-18小时 痉挛减少或停止，由狂躁 安静 嗜睡 昏迷，各种反射减弱或消失，出现 弛缓性瘫痪，最终死于呼吸及循环衰竭 病程一般在6日以内，超过10日者极少见。,潜伏期变化很大，长短不一，一般2-8周，最短8天，长者数月至一年以上。各种动物临床表现皆相似，一般分为两种类型。即狂暴型和麻痹型。狂暴型有前驱期、兴奋期和麻痹期。,前驱期 ：精神沉郁举动反常瞳孔放大吞咽困难后躯发软,兴奋期：狂燥不安有攻击性无目的地奔走意识障碍阵发性狂暴性欲亢进等“怕水、光、风、声”,麻痹期：下颌下垂舌垂口外大量流涎四肢麻痹卧地不起麻痹而死亡,人狂犬病症状广西狂犬病人持刀砍人，4名医生被逼跳楼逃生 （2008，6）；南通狂犬病人两次逃脱，劫持人质咬伤民警，被咬民警收养遗孤（2009.9）,评估病人及家属对疾病的认识程度。有无因症状明显、病情发展迅速而出现紧张、恐惧不安等不良情绪。了解病人家庭和社会支持情况如何。,血常规及脑脊液检查白细胞计数正常或轻、中度增多，中性粒细胞占80%以上。脑脊液细胞数及蛋白质稍增高，糖及氯化物正常。免疫学检查检测脑组织、唾液和尿沉渣中的病毒抗原，阳性率约40%；检测血液或脑脊液中的中和抗体，对未接种疫苗者有诊断价值。 病原学检查取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒，对狂犬病动物及病人死后脑组织进行切片染色，镜下找内格里小体，或用PCR检测狂犬病毒RNA。,本病目前无特效疗法，应及时正确处理伤口及对症治疗。保持病人安静，减少风、光、声等刺激，狂躁时用镇静剂；加强监护治疗，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行人工呼吸器辅助呼吸；维持内环境平衡。,皮肤完整性受损 与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。有受伤的危险 与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。有窒息的危险 与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌痉挛有关。有误吸的危险 与发作性咽肌痉挛致吞咽困难有关。恐惧 与疾病引起死亡的威胁有关。,作好安全的护理：严密隔离：将病人隔离于单间病房：安静、避光专人护理，医务人员接触时应戴手套绝对卧床，必要时约束避免刺激病人（家属） ：操作集中，动作轻柔，适当遮蔽输输液装置,观察病人生命体征、意识状态的变化。有无呼吸肌痉挛等严重并发症。观察病人的心理和情绪反应。 一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。,分类,I,II,与动物接触类型,推荐治疗方法,触摸或喂养动物，舔及完整皮肤,如果有可靠病史，无需处理,无流血多轻度擦伤或抓伤,立刻接种疫苗,WHO推荐处理原则,III,一处或多处皮肤穿透性咬伤，唾液污染粘膜,立刻使用抗狂犬病血清和接种疫苗,上述原则下, 对免疫功能低下者建议首剂狂犬疫苗剂量加倍,如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证 伤口已彻底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球 蛋白对伤口“封闭”后再进行 。,伤口处理 就地、及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进 行清洗消毒：-冲洗伤口的时间应在分钟，-较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗， 做到全面彻底。 局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1天甚至34天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去掉后按上法处理。,推荐的此类局部处理伤口的方法是：“立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口是绝对必须的；这种措施适用于所有的咬伤，包括可能与狂犬病毒感染无关的创伤。”,提高暴露后的正确医疗预防处理率 1.清洗伤口：及时、彻底、充分，是预防暴露后狂犬病发病最简单、有效的方法。 2.狂犬病免疫抗血清：在第一时间内中和病毒或阻断病毒进入神经系统，其作用是疫苗无法替代的！抗狂犬病血清的应用：在伤口及周围进行局部浸润注射（40IU/kg） 3.疫苗接种：及时、全程。是预防狂犬病有效手段之一，但对潜伏期较短的病例疫苗几乎起不到保护作用。方案： 如果经济条件允许，或严重咬伤，建议联合使用干扰素，以增强保护效果。必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素。以上措施同时使用，才能有效降低暴露后的发病率!,推荐的预防狂犬病的最佳方案是：局部伤口的及时严格处理被动免疫（注射抗血清或）自动免疫（注射狂犬病疫苗）辅以干扰病毒药物。,预防免疫，越早越好,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌） WHO标准 5针肌肉接种方案,抗狂犬病免疫球蛋白或免疫球蛋白（III类暴露）,注意两手的操作位置和进针角度,儿童大腿前外侧肌注射示意图,暴露后免疫 主动免疫,肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌） WHO标准 5针肌肉接种方案,狂犬疫苗我国目前使用的是组织培养疫苗，每次注射抗原量不少于2.5IU 使用方法是： 一般咬伤患者：5针免疫方案：0、3、7、14、30天各肌肉注射一安瓶疫苗。 严重咬伤（头、面、颈、手指和多部位咬伤） 或深度咬伤（大量出血、功能障碍或肌皮咬伤）可加用全程10针：16，10、14、30、90天 并联合使用抗狂犬病血清,疫苗注射注意事项,成人：上臂三角肌区；儿童：大腿前外侧肌肉；应尽可能用小的注射器以将全部疫苗注射如体内，尤其时0.5ml的疫苗；冻干疫苗融化