体温控制对高血压脑出血术后预后的影响

体温控制对高血压脑出血术后预后的影响黄德玖，尹智（四川省资中县人民医院，四川资中641200）摘要目的研究体温控制对高血压脑出血术后预后的影响。方法30例高血压脑出血术后患者随机分为研究组（体温控制在365375）、亚低温组和常规降温组，各10例。监测患者的生命体征、颅内压、血气、血小板和凝血常规，复查术后第4日头颅CT观察颅内出血和梗塞，评价术后3个月患者神经功能（ADL分级标准）。结果与常规降温组比较，研究组和亚低温组术后颅内再次出血和梗塞发生率更低，ADL良好率更高，死亡率降低，有显著性差异（P005。22对颅内压（PIC）的影响，见表1。三组患者中亚低温组PIC下降最明显。与常规降温组比较，术后第1、3、7日研究组（P005）和亚低温组（P001）都有显著差异。与研究组比较，亚低温组术后第1、3日都有统计学意义（P005）。表1三组患者不同时间PIC的变化（KPA）组别例数术后第1D术后第3D术后第7D研究组亚低温组常规降温组101010335033750243503235042750337502215022350228502研究组与亚低温组、研究组与常规降温组比较P005，亚低温组与常规降温组比较P001。23对高血压脑出血术后并发症发生率的影响，见表2。术后第4日头颅CT观察颅内再出血和梗塞，常规降温组发生率更高，有统计学意义（P005）。表2三组患者术后并发症发生率（）组别例数应激性消化道出血肺炎再出血脑梗塞研究组亚低温组常规降温组1010103（30）3（30）4（40）2（20）3（30）2（20）002（20）002（20）研究组、亚低温组与常规降温组比较P005，研究组与亚低温组比较P005。24对血小板和凝血常规的影响。与术前比较，随着亚低温时间的增加，血小板计数下降和PT、APTT时间延长更明显，而研究组与常规降温组变化不显著，与亚低温组比较有统计学意义（P005）。25对患者预后的影响，见表3。研究组与亚低温组死亡率低于常规降温组（P005），术后3月ADL分级法生存质量良好率也显著高于常规降温组（P005）。表6三组患者ADL分级法预后比较例数（）组别例数级级级级级死亡研究组亚低温组常规降温组1010102（20）2（20）1（10）2（20）2（20）1（10）3（30）2（20）2（20）1（10）2（20）3（30）1（10）1（10）1（10）1（10）1（10）2（20）3讨论高血压脑出血既有血肿直接压迫的形态学改变，又有其周围的继发性损害脑水肿脑缺血的存在所引起的生物化学改变。尤其是重型患者，虽然术后血肿压迫解除，但病理生理变化，生物化学的改变和各种损伤因子的作用仍继续存在，脑水肿、重度高颅压及顽固性中枢性高热等发生率仍然很高2。高血压脑出血术后出现中枢性高热主要是由于出血和周围水肿直接影响体温调节中枢，以及蛛网膜下腔和脑室内的血小板释放5羟色胺等物质刺激下丘脑体温调节中枢所致。表现为体温迅速上升，出现3940以上的高热，躯干温度高而肢体温度次之，解热镇痛剂无效，物理治疗降温有效3。发热确能引起颅内压升高，尤其是在已有高颅压的情况下，具有更大的危险性。国外最新研究证实重型颅脑外伤患者脑部温度变化与颅内压是呈正相关的，随着体温升高，尤其是高于正常体温后颅内压将显著上升4。因此，体温控制已是高血压脑出血术后治疗的一项重要措施。中枢性高热是急性脑血管病的常见并发症。常因丘脑的体温调节中枢遭损害后，造成体温调节功能紊乱，散热过程障碍而引起的体温明显升高，导致患者中枢神经系统进一步继发性损害。因此，及时有效地降低体温、控制高热是减轻脑细胞损害，降低病死率和致残率的重要措施之一。中枢性高热患者因体温调节机能障碍，对外界刺激不能随时调节，体温易随外界温度变化而变化。利用传导及蒸发的散热原理，对高热患者给于局部及全身冷疗法，不但能取得较好的降温效果，减轻对原发病的损害，而且可降低脑和全身的基础代谢率，减少脑组织耗氧量，并减少脑组织乳酸堆积，防止细胞内酸中毒，抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用，减轻脑水肿，降低颅内压，保护血脑屏障。并且减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性，减少细胞结构蛋白质的破坏，促进脑细胞结构和功能的恢复，从而使整个机体对内外环境刺激的反应明显下降，保护了机体由颅脑损伤引起的一系列损害5。王新军等研究结果表明2亚低温治疗可以有效地降低颅内压，减轻脑水肿；抑制术后早期高血糖反应，使中枢性高热易于控制，在有效降病死率的同时，显著提高了临床生存质量良好率。本研究的亚低温治疗组结果也与此相似，同时研究组的结果也值得重视。虽然在降低颅内压方面不及亚低温组，远期疗效（60）判定略低于亚低温（70），但是在对生命体征和血气的影响、术后并发症发生率无统计学差异，对凝血机制影响优于亚低温组；与常规降温组相比，可以改善预后，提高生存质量。因此在面对亚低温治疗的严重并发症如影响凝血机制、肝肾功、心律失常等，受限于严重心血管疾病患者，同时需要呼吸机、肌松剂等辅助且费用较大时，控制体温在365375将是一种较好的选择，尤其是条件受限的基层医院。综上所述，控制体温在365375对高血压脑出血伴有严重心血管疾病的术后患者，尤其在条件受限的基层医院，是比亚低温治疗更适宜的治疗措施，可以改善预后。但研究还存在很大的局限性，有很多问题有待进一步探讨。参考文献1王忠诚主编神经外科学M武汉湖北科技出版社,19986872王新军，赵普学，寿纪新,等亚低温应用对高血压脑出血术后治疗效果观察J郑州大学学报（医学版）,2004,39168703吴江，贾建平，崔丽英，等神经病学M第2版北京人民卫生出版社，20061701744HUSCHAKG,HOELLT,WIEGELM,ET