感染科患者安全管理制度

目录P121感染内科医疗安全管理制度P342感染内科医疗纠纷防范措施和处理预案P573封存患者病历前的应急预案及程序P894关于封存反应标本的应急预案及程序P105处理医疗投诉及纠纷的应急预案及程序P11126医疗差错事故处理登记报告制度和医疗纠纷处理登记报告制度P13157感染内科医源性损害防控制度、处理程序及上报制度P16188感染内科医源性损害应急预案程序发生输血反应时的应急预案及程序P19附安全输血操作规程P1921发生输液反应时的应急预案及程序P22药物引起过敏或过敏性休克的应急预案与程序P2324住院患者发生上消化道大出血的应急预案P25院患者发生过敏性休克的应急预案与程序P2627患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序P28肺脏穿刺发生气胸时的应急预案与程序P29输液过程中出现急性肺水肿P309感染内科非医源性损害防控制度、处理程序及上报制度P3110感染内科非医源性损害应急预案及处理程序患者住院期间出现摔伤的应急预案与处理程序P3233患者失窃应急预案与程序P34住院患者外出或外出不归的应急预案与程序P35住院患者发生坠床的应急预案与程序P36患者有自杀倾向时应急预案及程序P37患者自杀后应急预案及程序P38患者发生误吸时应急预案及程序P39患者发生精神症状时应急预案及程序P4011感染内科患者安全目标及实施细则P414412尊重和维护患者合法权益制度P454613医患沟通制度、方法及技巧P474914告知、谈话制度P505115转诊制度P525316感染内科医务人员职业安全制度、处理程序和上报制度P5459感染内科医疗安全管理制度一、为加强我科医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制定本制度。二、医疗安全管理工作的主要原则以预防为主，以制度为保障，以日常监督检查为手段。三、不断完善各项规章制度建设，规范和完善各项应急预案，并加强监督力度。四、各级医护人员要严格遵守医院各项规章制度和岗位责任制；严格落实各项法律、法规、部门规章，依法执业；严格遵行诊疗常规和技术操作规范，保障医疗安全。五、按照医疗安全管理制度要求每季度进行医疗安全自查，认真总结医疗不安全因素，防患于未然。科室主任要不断加强监督和检查力度，保障医疗安全。六、各级医护人员要严格落实“医患沟通制度”和“告知、谈话制度”，做好医患沟通，维护患者合法权益，保障医疗安全，减少医疗投诉和纠纷。七、各级医护人员要严格落实各项医疗核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。1、加强“三基三严”的培训，不断提高各级医护人员对基础知识、基础理论、基本技能的掌握水平和运用能力。2、严格落实“首诊负责制”、“值班、交接班制度”和“查对制度”，保障医疗安全；严格落实“查房制度”、“病例讨论制度”及“会诊制度”，不断提高诊断水平和医疗质量。3、严格落实各种报告制度。主要包括危重病例报告制度、大输血审批报告制度、“危急值”报告制度、药品不良反应监测和报告制度、差错、纠纷、事故处理和上报制度以及医院感染病例报告和传染病疫情报告制度。4、加强医疗技术应用管理工作和新技术准入和跟踪管理工作。严格执行抗菌药物临床应用分级和分类管理的相关规定。5、加强病历书写培训工作，加大病历检查力度，提高病历书写质量。八、加强重点医疗环节的医疗安全管理工作1、加强用血安全管理工作，严格输血适应症及大输血审批报告程序。2、加强毒麻药品管理工作。加强毒麻药品处方权限的管理和药品发放、保管工作。3、加强合理用药，保障用药安全。各级医护人员严格按照处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物，确保用药安全。4、严格执行创伤性检查告知制度，加强患者身份核对工作，防止发生有创、高危操作患者、部位发生差错；加强风险评估，并制定处理预案，保证检查患者安全。5、加强急、危重症患者管理，严格落实“危重病例抢救、报告制度”，做好抢救室、抢救药品、抢救设备的管理工作，保证随时可用，对于重大抢救，要及时报告，启动应急预案。6、严格落实“危急值”报告制度，以便临床医生及时对患者采取有效地治疗措施，保证患者的生命安全。7、加强医院感染的管理，防止院内感染，保障医疗安全。感染内科医疗纠纷预防措施和处理预案为妥善处理医患关系，预防医疗纠纷的发生，提高我科室医护员工医疗纠纷处理能力，我科室特制定医疗纠纷防范措施和处理预案，请各医护员工认真学习，现将主要内容公布如下一、医疗纠纷防范措施1、建立并完善各项规章制度，立足本科室制定相应的医疗纠纷防范措施。2、各级医护人员严格遵守法律、法规、部门规章，严格依法行医。3、各级医护人员严格遵守医院各项规章制度、岗位责任制及各项医疗核心制度，确保医疗安全。4、各级医护人员严格遵守各项诊疗操作规范和技术操作规程。5、科室不断加强医疗质量、医疗安全知识教育，提高我科室医护人员责任意识。6、严格落实“医患沟通”制度，不断提高医护员工沟通技巧和能力。7、严格履行告知义务，尊重、维护患者合法权益。8、严格落实“医疗安全管理制度”，保障医疗安全。9、不断完善医疗质量管理体系，定期开展医疗质量监督检查，保证医疗质量，保障医疗安全。10、各医护员工要密切关注患者，认真自查，对有纠纷迹象的患者，要立即上报相关主管医生及各职能科室，并耐心与患者或其家属做好沟通。二、医疗纠纷处理程序1、处理原则预防为主，及时上报，立即处理。2、凡发现医疗纠纷迹象或发生医疗纠纷者，应立即上报主管医生及各主管职能科室。3、各医护人员在日常工作中发现医疗纠纷迹象应立即解释、沟通，并报告科主任、护士长。科主任、护士长在接到报告后应立即调查核实情况，主动关注患者及其家属情绪动态，做好沟通，解答患者或其家属疑问，以遏制纠纷发展，并向相应的主管职能科室（医务科、护理部或总值班）报告。4、各医护人员在日常工作中发现医疗纠纷的，应立即报告科主任、护士长。科主任、护士长在接到报告后应立即调查核实情况，到现场进行解释说明，参与抢救或治疗，避免给患者造成损害。5、对于突然发生的医疗纠纷，按照突发性医疗纠纷处理预案进行处理。6、发生医疗纠纷，经科主任、护士长解释、说明无效，患方认定是医院责任的情况下，可建议医患双方在场的情况下封存病历，并提交医学会鉴定，并告知解决途径（双方协商解决、行政部门调解、司法诉讼解决）。7、疑似因输液、输血、注射、药物等引起不良后果而造成纠纷的，医患双方应当共同对现场实物进行封存，封存的实物由科室妥善保管；如需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，报告卫生行政部门，并由其指定。8、疑似因输血引起不良后果而造成纠纷的，需立即通知输血科，需要对血液进行封存保留的，输血科应当立即协助通知血站，请血站派人到场。9、家属对患者死亡有异议，科主任解释、说明无效的，建议家属在患者死亡后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至日。10、发生医疗纠纷后，科室要尽快组织讨论，包括事件的起因、经过，总结经验和教训，报相关主管职能科室。11、医疗纠纷发生后，协助医务科组织院科学技术委员会进行认真讨论，认定责任，并通报全院。三、纠纷处理结果对于有赔偿的医疗纠纷，严格按照医院的规定进行相应处理，并视情节，给予相关责任人行政处分。封存患者病历前的应急预案及程序【应急预案】1当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。2及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。3备齐所有有关患者的病历资料。4迅速与科领导、医务处（晚间及节假日与院总值班）联系。【程序】患者及家属要求封存病历保管好病历及时准确记录备齐病历资料迅速与医务处或总值班联系关于封存患者病历的应急预案及程序【应急预案】1发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。2科室向医务处（夜间向总值班）报告。3医务处或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者的主观部分的复印件。并收取工本费每张02元。4主观病历为死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。5封存的病历由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。6如为抢救患者，病历应在抢救结束后6H内据实补齐。【程序】提出申请向医务处或总值班报告双方共同在场时现场封存复印件医务处保管抢救病历6H内补齐。关于封存发生不良反应标本的应急预案及程序【应急预案】1患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。2疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务处（夜间向总值班）报告。同时由护士长报告护理部。3科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。4封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。5封存标本由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。6需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。7双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。8对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。9疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务处汇报，同时通知医院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。【程序】发生不良后果当场将标本保存向分管部门报告双方共同在场时现场封存实物加盖科室图章注明封存日期和时间医务处保管标本需进行检验时双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验或由上一级卫生行政部门指定封存标本启封时双方当事人共同在场疑似输血反应封存保留血液与供血机构联系。处理医疗投诉及纠纷的应急预案及程序【应急预案】（一）医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。（二）由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。（三）科室在遇到科内无法独立协调解决的潜在医疗纠纷问题时，应立即向上级主管部门汇报，在相关主管部门协同下与科室一起共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。（四）对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。（五）当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。（六）患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。（七）医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办工会决定。【程序】向主管部门报告科室调查处理主管部门当事科室了解情况协商解决患者不能接受向分管副院长汇报仍无法解决时医疗鉴定出席医疗事故鉴定会医疗主管部门提出处理意见院办工会决定。感染内科医疗差错事故和医疗纠纷处理登记报告制度一、差错事故处理登记报告制度（一）全科医务人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。各治疗组要建立差错事故医疗纠纷登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。（二）事故因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，造成诊断、治疗、护理失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。（三）差错由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发诊断、治疗、护理错误，但对患者未造成人身损害的事件。（四）登记报告。1、凡发生差错事故，当事人或发现者应立即向专业组长报告，尽快进行补救并填写差错事故记录本，严重者及时报告科主任，必要时报告院医疗部、院领导。2、一般差错，应填写差错登记本，并注明差错性质及补救办法。3、月末由指控医生及护士将当月发生差错情况填表报给科主任。无论发生一般差错、严重差错或医疗事故均应由各治疗组及时登记，查明情况，保留样本及医疗文件，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。（五）凡出现医疗差错或严重工作差错，科室组织专业组长或科务小组召开专门会议，认真讨论，吸取教训，提高认识，杜绝类似事件发生。（六）要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按国务院医疗事故处理条例和医院有关规定处理。（七）预防措施1、加强业务学习，明确治疗目的，端正工作态度，提高整体业务水平。2、严格按作业指导书完成，发现差错及时上报，及时处理，把不良影响减少到最低程度。3、仪器专人保管并实行三级保养，使仪器在最佳状态下进行工作。4、每天由各操作人员检查计划单、治疗单，保证治疗、放疗质量。5、定期检查，校正剂量，并在“审核者”栏签名，保证放疗质量。6、严格执行“三查八对”，以防差错的发生。二、医疗纠纷处理登记报告制度（一）为规范医疗纠纷处理程序，及时有效化解医患矛盾，强化本科应对医疗纠纷的处理能力，形成防范和处置医疗纠纷规范、有序、高效的工作流程，制定本制度。（二）本制度制定依据中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、医院管理评价指南（卫生部）。（三）按照医院医疗纠纷处理办公室的要求的填写内容和要求，组织调查和处理，并同步记录医疗纠纷处理情况。具体要求包括1、立即向当事人和相关人员调查纠纷发生经过，作好笔录；2、根据调查笔录、当事人陈述报告和科室处理意见，及时发现存在问题并提出整改要求（必要时可邀请有关专家参加讨论），形成处理意见；3、提出整改要求，监督整改落实情况；4、及时向患者（或家属）作好通报和解释工作，并将有关情况及时、如实向本医疗机构的负责人报告。（四）及时将医疗纠纷处理材料整理归档，已归档的材料不得篡改、伪造，不得随意外借，应有专人保管，防止遗失；同时做好以下工作1、严格按照医疗纠纷处理办公室的处理项目应按时完成，不得缺项；2、处理结果向患者（或家属）通报和解释时，通过电话方式的，应做好电话记录并存档；通过书面方式的，应将文字材料复印件存档。（五）本科在医疗纠纷发生后，应当主动配合相关部门做好以下工作1、当事人报告和患方投诉后，应由科室负责人及时调查、核实纠纷经过；2、应及时组织科内讨论，对纠纷中反映的问题（或投诉人反映的情况）进行认真分析，明确纠纷性质和相关责任人，提出整改意见和措施，并在5个工作日内形成科室意见，书面报医疗机构医疗纠纷处理办公室；3、对科室讨论中发现的问题和医疗纠纷处理办公室（或专职人员）提出的整改意见，应及时落实，并接受医疗机构行政管理部门的督查。（六）医疗纠纷当事医务人员在医疗纠纷发生后，应做好以下工作1、纠纷发生后，应如实陈述事件的经过，并认真填写医疗纠纷当事人陈述报告书，在医疗纠纷发生后的3个工作日内将陈述报告书递交至处理办；2、配合有关部门的调查，认真做好纠纷的处理工作。感染内科医源性损害防控制度处理程序及上报制度医源性损害的分类一、诊断性医源性损害二、治疗性医源性损害（一）药物性医源性疾病1、副作用2、毒性反应3、过敏反应4、二重感染5、致畸、致癌6、药物依赖性（二）有创操作引起医源性疾病1、引起出血2、伤害神经3、损伤脏器4、突然死亡5、合并感染6、脏器粘连7、梗塞、梗阻8、瘘管形成9、导致狭窄10、异物致病（三）输血性医源性疾病1、输血反应1发热反应2过敏反应3溶血反应2、传播疾病1输血后肝炎2艾滋病3、污染细菌致病4、空气栓塞四感染性医源性疾病1交叉感染2环境感染3内源性感染医源性疾病的防控制度一、丰富临床医学知识，熟练掌握临床诊断、治疗基本技术。病危抢救必须有主治医师参加，主治医师必须在12小时内查房，72小时不能明确诊断者，必须全科会诊或全院会诊，以明确诊断，二、正确选择合理的检查，充分利用辅助检查，帮助诊断；但要正确判断辅助检查结果。三、要有正确的思维方法。必须运用辩证唯物主义思维方法，对所收集的资料进行分析研究，予以确定诊断。同时要注意克服主观唯心、片面和经验主义地分析资料、诊断疾病。四、熟悉掌握药物的毒副作用、有创治疗的并发症，做到心中有数，有效的避防。五、防止治法本身致病，对容易引起医源性疾病的某些治疗方法，在运用时要采取妥善预防措施，如对恶性肿瘤放疗或化疗时，经常导致患者抵抗力下降而使机体衰竭。六、加强职业道德和工作责任心，我科医护人员一定要有高度的责任心，在治疗时要细心谨慎，对危重患者的抢救更要加倍小心，千万不能因自己的粗心大意给患者造成不幸。七、发生医源性损害时，要及时采取补救措施，力争将损害降低带最小范围。八、发生医源性损害，要及时向科主任、护士长回报，严重的损害，应向医务科、医纠办回报，同时做好患者及家属解释工作。医源性损害上报制度发现医源性损害及时采取补救措施，治疗伤害性疾病上报主任、护士长上报医疗纠纷处理办公室和分管院长医源性损害的上报制度1、发生医源性损害后，要及时采取措施，努力把伤害降到最低程度，同时通知主任、护士长。2、科主任、护士长要及时帮助医护人员与受伤害者沟通、协调，并上报分管院长及医疗纠纷办公室。3、发生严重医疗性损害时，科室要上报分管院长、防保科、应急办，组织全院会诊，尽可能减少损伤和不良影响4、隐瞒不报、迟报造成不良影响者，按医院相关文件处理。发生输血反应时的应急预案及程序【应急预案】1立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。2报告医生并遵医嘱给药。3若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。4必要时填写输血反应报告卡，上报输血科。5怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。6患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。【程序】立即停止输血更换输液管改换生理盐水报告医生遵医嘱给药严密观察并做好记录必要时填写输血反应报告卡上报输血科怀疑严重反应时保留血袋抽取患者血样送输血科附临床输血安全技术规章制度1临床医师根据患者病情需要，认真填写输血申请单，与患者或亲属讲清利害关系后，签署输血治疗同意书，由护士核对患者资料、原始血型、RH血型后采集防凝血样送输血科备血，血样要保证准确无误并符合配血要求。如患者为第一次输血，备血时应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；原来输过血的患者，血型鉴定不需要检查，但上次输血超过7D，应检查抗体筛检，如为第二次入院，应检查全部项目。2护士到输血科取血时，应与输血科工作人员认真核对输血资料。1患者姓名、科室、病房、床号、血型。2献血者姓名、血液编号、血型。3血液容量、采集日期、有效期。4血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无溶血等。5交叉配血试验结果。6以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。3血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性，根据情况可在室温下放置1520MIN，放置时间不能过长，以免引起污染。4输血前由两名护士对患者资料、输血报告单、交叉配血试验结果、血袋完整性、血袋标签内容、血液外观进行再次核对后备输。5至患者床前输血时，再次核对患者资料，呼吸患者姓名以及确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血报告单不能确认患者，就需要与其亲属共同进行确认，或确认患者手腕上的标识（如有）。6核对及检查无误后，两名护士签字，遵照医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。7输血通道为独立通道，不能同时加入任何药物输用。如输用不同供血者的血液，应用生理盐水冲净输血器后，再输另外一带血液。8输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15MIN要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告临床医师，用生理盐水维持通道。若无不良反应，输血完毕后将输血器材毁型消毒处理。9若疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和输血科，进行积极治疗抢救的同时，进行必要的核对、检查，保留输血器及血袋，封存送检。10血液为特殊制品，如不立即输用，及时送输血科保存，不能保存在科室，血液出库30MIN不能退回。血液一经开封不能退换。11输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理。若有输血不良反应，应填写反应卡反馈输血科，按有关规定进行处理；若无输血不良反映，将有关输血记录、输血报告单、输血治疗同意书存入病历永久保存。发生输液反应时的应急预案及程序【应急预案】1立即停止输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。2报告医生并遵医嘱给药。3情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。4记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。5及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。6保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。7患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。【程序】立即停止输液更换液体和输液器报告医生遵医嘱给药就地抢救观察生命体征记录抢救过程及时上报保留输液器和药液送检。药物引起过敏或过敏性休克的应急预案与程序【过敏反应应急预案】一护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。二正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。三该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患者医嘱单、病历夹上注明过敏药物名称，在床头挂过敏试验阳性标志，并告知患者及其家属。四经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3天以上，应重做过敏试验，方可再次用药。五抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。六严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生，治疗盘内备肾上腺素1支。七药物过敏试验阴性，第一次注射后观察2030MIN，注意观察巡视患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。【过敏性休克应急预案】一患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。二立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1MG，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30MIN再皮下注射或静脉注射05ML，直至脱离危险期，注意保暖。三改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。四迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。五发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。六观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。七按医疗事故处理条例规定6H内及时、准确地记录抢救过程。【程序】一过敏反应防护程序询问过敏史做过敏试验阳性患者禁用此药该药标记、告知家属阴性患者接受该药治疗现用现配严格执行查对制度首次注射后观2030MIN二过敏性休克急救程序立即停用此药平卧皮下注射肾上腺素改善缺氧症状补充血容量解除支气管痊孪发生心脏骤停行心肺复苏密切观察病情变化告知家属记录抢救过程住院患者发生上消化道大出血的应急预案【应急预案】1、发生大出血时，病人绝对卧床休息，头稍高并偏向一侧。防止呕出的血液吸入呼吸道。2、立即通知医生，准备好抢救车，负压吸引器，麻醉机，三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。3、迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱准确的实施输血，输液及各种止血治疗。4、及时清除血迹，污物，必要时用高压吸引器清除气道内的分泌物。5、给予吸氧。6、做好心理护理，关心、安慰病人，7、严密监测病人的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。8、准确记录出入量。观察呕吐物和粪便的性质及量，判断病人的出血情况及并发症的发生。9、熟练掌握三腔二囊管的操作和插管后的观察护理。10、遵医嘱进行冰盐水洗胃，生理盐水维持在4渡，一次灌注250ML，然后抽出，反复多次，直至抽出液清澈为止。11、对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水100ML加去甲肾上腺素8MG，30分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频率度，直至出血停止/夹闭。12，认真做好护理记录，加强巡视和交接班。住院患者发生过敏性休克的应急预案与程序【应急预案】一发生过敏性休克后，根据具体情况进行抢救处理立即停药，使患者平卧，给予高流量氧气吸入，为4L/MIN，保持呼吸道通畅，并请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。二迅速建立静脉通道，遵医嘱给副肾素1MG皮下注射、非那根50MG肌内注射、地塞米松10MG静脉注射或用氢化可的松200MG加5或10葡萄糖液500ML静脉滴注，并监测患者脉搏、血压。当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压下降时，遵医嘱给予升压，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。三迅速准备好各种抢救用品及药品如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合行气管切开术。四患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏挤压，直至患者出现自主呼吸和心跳。五护理人员应严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，及时发现并报告医生，配合医生积极处理。六患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者1整理床单，安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。2向患者及家属告知今后避免使用同类及相似药物，病历上注明对某药过敏。3按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6H内，据实、准确地记录抢救过程。七待患者病情完全平稳后,向患者详细讲解发生过敏的原因,制定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似的问题和情况。【程序】立即抢救通知医生继续抢救保持呼吸道通畅观察生命体征告知家属记录抢救过程患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序【处理预案】一输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，及时更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。二当发现空气进入体内时，立即夹住静脉管路，阻止空气进一步进入。三让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉人口，由于心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺功脉内，同时通知医生，配合医生做好应急处理。四立刻给患者吸纯氧，有条件者可行高压氧治疗。五如有脑性抽搐可应用安定，也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。六患者病情稳定后，详细、据实的记录空气进入原因、空气量及抢救处理过程。七继续观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。【程序】立即夹住静脉通路头低左侧卧位通知医生吸氧或高压氧药物治疗观察生命体征告知家属记录原因及抢救过程继续观察。肺脏穿刺发生气胸时的应急预案与程序【应急预案】一发生气胸时立即给予氧气吸入，通知其他医护人员。二用1216号无菌针头于锁骨中线第二肋穿入胸膜腔，简易放气。首次放气不要过多、过快，一般不超过800ML。三建立静脉通道，准备胸腔闭式引流装置。四遵医嘱，给予镇咳剂和镇痛剂。五观察病人呼吸困难改善情况、血压的变化。六病情好转，生命体征逐渐平稳，指导病人1卧床休息，保持室内清新。2注意用氧安全，指导病人勿擅自调节氧流量。3咳嗽剧烈时可遵医嘱给予适量镇咳剂。4保持胸腔引流管的通畅，指导病人下床活动时引流管勿高于穿刺点，引流管勿脱出等注意事项。5做好病人心理护理，告知气体一般24周内可吸收。【程序】立即吸氧排气抢救吸氧、静脉用药继续抢救病情观察健康指导输液过程中出现急性肺水肿【应急预案】1发现患者出现肺水肿症状时，应立即停止输液或将输液速度降至最低。2及时与医生联系进行紧急处理。3将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。4加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入2030酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。5遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6必要时进行四肢轮流结扎，每隔510分钟轮流放松一侧肢体的止血带，可有效的减少回心血量。7认真记录患者的抢救过程。8患者病情平稳后，要加强巡时，重点交接班。【程序】1发现患者出现肺水肿症状时，保留静脉通路通知医生。2发现患者出现肺水肿症状时，保留静脉通路将患者安置为端坐位，双腿下垂加压给氧，湿化瓶内加入2030酒精，遵医嘱用药必要时四肢轮扎做好病情及抢救的纪录。感染内科非医源性损伤防控制度、处理程序及上报制度一、非医源性损伤防控制度1明确常见费医源性损伤失窃、行凶伤害、坠楼、交通肇事、外商伤害等2严格遵守国家的各项法律法规，为患者就医提供安全舒适的环境，3不断提高医院管理水平，最大限度防范各种伤害的发生。4做好日常防范和宣传教育工作，提高患者的防范意识。5科室要加强安全防范措施，及时有效的防范各种隐患。6加强保卫队伍建设，提高医院治安保卫工作能力。7制定突发事件的应急预案，提高全员的应变能力。8关注患者的精神健康，减少非医疗性伤害的发生，严格执行保护性医疗制度。二、处理程序发现非医源性损害及时制止、控制、缩小损害并保护现场上报主任、护士长上报医疗纠纷处理办公室和分管院长三、非医源性损害的上报制度1、发生非医源性损害后，要及时采取措施，努力把伤害降到最低程度，同时通知主任、护士长。2、科主任、护士长要及时帮助医护人员与受伤害者沟通、协调，并上报分管院长及医疗纠纷办公室。3、发生较大群体事件时，科室要上报分管院长、防保科、应急办，以动员全院力量，尽可能减少损伤和不良影响4、隐瞒不报、迟报造成不良影响者，按医院相关文件处理。患者住院期间出现摔伤的应急预案与处理程序【应急预案】一检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。二当患者突然摔倒时，护士立即到患者身边，检查患者撞伤情况通知医生判断患者的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。三对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其它治疗。四对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。五受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。六对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用腆伏或01新洁尔灭清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。七加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。八准确、及时书写护理记录，认真交班。九向患者了解当时摔倒的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。【程序】患者突然摔倒立即通知医生检查患者摔伤情况|将患者抬至病床进行必要检查严密观察病情变化对症处理加强巡视观察效果写护理记录认真交班做健康教育患者失窃应急预案与程序【应急预案】一维持好病房秩序，对可疑人员进行询问。二加强巡视，做好安全工作，随手带门，经常检查门窗。三介绍住院须知时向患者介绍安全知识，保管好贵重物品及现金。四一旦发生失窃，做好现场保护工作。五通知保卫科或者总值班，协助做好侦破工作。【程序】对可疑人员进行询问做好安全工作向患者介绍安全知识保管好贵重物品及现金发生失窃做好现场保护工作知保卫科或者总值班协助做好侦破工作住院患者外出或外出不归的应急预案与程序【应急预案】一患者人院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。二加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。如必须外出，在病情允许的情况下,经主管医生批准，患者及家属在护理单上签字方可离开,并在规定时间内返回病房。三一旦发现患者私自外出，要立即报告护士长，通知主管医生。四通过患者所留下的通讯方式，与家属取得联系,共同寻找。五必要时通知医务处、护理部或总值班。六患者确属外出不归，需两人共同清理患者物品，贵重物品交保卫科。【程序】交代住院须知告知患者住院期间不允许私自外出加强巡视减少患者外出机会发现患者外出报告护士长通知主管医生与家属取得联系必要时通知医务处、护理部或总值班外出不归贵重物品交保卫科住院患者发生坠床的应急预案与程序【应急预案】一对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。二对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。三在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。四对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。五教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。六一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。七配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。八加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。九及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。【程序】做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变化准确记录做好交接班。患者有自杀倾向时应急预案及程序【应急预案】1发现患者有自杀念头时，应立即向上级汇报2通知主管医师3做好必要的防范措施，包括收回锐利的物品，锁好门窗、防止意外4通知患者家属，要求24小时陪护，家属如果需要离开患者时，应通知值班的医护人员5详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。【程序】发现患者有自杀倾向时向上级领导汇报，通知值班医师通知家属，要求24小时陪护做好必要的防范措施每班重点交接班，掌握心理状态患者自杀后应急预案及程序【应急预案】1发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。2判断患者是否有抢救的可能，如果有应立即开始抢救工作。3如果抢救无效，应保护现场（病房内及病房外现场）。4通知医务科或院内总值班，服从领导安排。5协助主管医生通知家属。6配合院领导及有关部门的调查工作。7做好各种记录。8保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作。【程序】1发现自杀与医生尽快赶赴进行抢救上报医务科或总值班通知家属。2发现自杀与医生尽快赶赴进行抢救保护现场配合院领导及有关部门的调查工作做好各种记录同时要保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作。患者发生误吸时应急预案及程序【应急预案】1当发现患者发生误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低足高，扣拍背部，尽可能使吸入物排除，同时通知医生。2及时清理口腔内的痰液及呕吐物。3检测生命体征和血氧饱和度，如果出现严重发绀，意识障碍及呼吸异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管或插入气管镜4做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通道，备好抢救仪器和物品5通知家属，向家属交待病情6做好护理记录【程序】1患者发生误吸后通知主管医生2患者发生误吸后患者采取俯卧位，头低足高扣拍背部，尽可能使吸入物排除清理口腔内的痰液及呕吐物协助医生做好抢救工作协助医生通知家属并向家属交待病情做好护理记录患者发生精神症状时应急预案及程序【应急预案】1立即通知医生及护士长，夜间通知院总值班。2同时采用安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。3通知患者家属。424小时专人陪护。5如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫科或相关部门协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防意外发生。6协助医生请专科会诊。7遵医嘱给予药物治疗。【程序】1发现患者出现精神症状后及时通知医生及护士长，夜间通知院总值班或护理部。2发现患者出现精神症状后采取必要的安全保护措施，防止患者受伤，同时保护同室病人及家属设专人陪护协助同志患者家属协助主管医生请专科医生会诊根据患者精神症状的表现遵医嘱给予药物治疗或者送专科医院治疗。感染内科患者安全目标及实施细则为提高我科医护员工医疗安全意识，加强医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制定我科患者安全目标及实施细则，请各医务人员认真学习，并在日常工作中严格遵守，现将主要内容公布如下一、患者安全目标（一）最大限度减少诊疗、操作差错（二）努力提高检查、用药安全性（三）严防意外伤害及其它医源性损害事件（四）鼓励主动报告医疗隐患与不良事件（五）鼓励患者参与医疗安全管理工作二、主要实施办法（一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、在采血、给药、输液、输血及实施各种操作时，必须至少使用两种识别患者的方法（如查对患者姓名、性别、年龄、床号；腕带识别；患者家属及陪护识别；身份证识别等）。（不得单以床号作为识别依据）2、建立“腕带”识别标示制度。对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前识别患者身份的一种手段。3、在实施有创、高危操作前，术者或实施者要认真察看患者，并与患者（或家属）沟通,并签订创伤性检查知情同意书。4、在进行特殊治疗措施如介入、化疗等时，事前应同患者或患者委托人积极沟通，认真评估患者情况、治疗方案、处理步骤、不良反应及并发症的处置预案，并签订知情同意书。（二）严格防止有创高危操作患者、部位及术式发生差错。1、术者或操作者必须事先对患者情况进行检查、核实，由术者或操作者核实是否需要进行操作，确定部位、方式并与患者或家属进一步沟通。2、对于患者，严格执行关于核对的相关规定，确保患者、部位、术式正确。3、在操作前，邀请患者或家属参与对患者、部位、术式的核对工作。（三）严格执行“危急值”报告制度。各医技科室，需确定本科室“危急值”范围，并严格按照“危急值”报告制度的要求向科室主任及相关人员报告，并填写“危急值”报告登记表。（四）提高用药安全。对于科内存放的药品要定期核对，保证有效期；严格高危药品、毒、麻药品管理；开具处方时要严格把握适应症、禁忌症及配伍禁忌；输液和用药后加强巡视，及时发现药物不良反应；严格按照抗菌药物临床应用指导原则使用抗菌药物，合理用药。（五）防范与减少患者坠床、跌倒与压疮事件的发生。严格落实患者坠床、跌倒防范与报告制度，保障患者在诊疗过程的安全，减少意外损伤。加强患者护理，减少护理并发症，防范压疮事件的发生，严格执行压疮事件报告制度。（六）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。严格落实手部卫生管理规范，掌握六步洗手法，严格落实“消毒灭菌和隔离制度”，控制院内感染。（七）加强病区患者宣教，严格遵循三区两通道区域院感管理制度，住院患者严格按照不同疾病分类管理，不同疾病患者严禁安排在同一病房内。（八）鼓励主动报告医疗隐患与不良事件。各级医护人员要认真落实医疗不良事件的报告制度，包括药物不良反应、器械不良反应、患者意外伤害、医疗失误或缺陷、院内感染病例以及传染病病例等。各级医护人员在日常工作中发现医疗隐患应及时报告科主任、护士长，科主任、护士长认真核实后提出整改意见并向相关职能部门报告。（九）制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。各级医护人员要严格按照重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和报告、处理程序的要求防范重大医疗过失行为和医疗事故，保障医疗安全。对于因重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，要立即上报上级卫生行政部门。（十）建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。1、因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查，抢救结束后，医师应即核据实补记。2、护士对可疑医嘱，必须向医师询问清楚后方可执行。3、临床药师要积极参与到疑难、危重病例讨论，指导临床用药。药房认真做好核对工作，如发现有疑问，立即电话与开具处方医师进行沟通。（十一）鼓励患者参与医疗安全防范工作。医疗安全是医患双方共同的责任，为充分体现患者的权利，鼓励患者参与到医疗安全防范的工作中。（1）针对患者的疾病诊疗信息，为患者提供相应的健康指导，提高患者对疾病的认知，正确选择诊疗方案。（2）主动邀请患者参与到科室医疗安全管理工作中，为科室医疗安全管理工作提出建议和意见。（3）公开科室接待患者投诉的人员、投诉方式及途径。感染内科尊重和维护患者合法权益制度一、患者的平等医疗权患者享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连续的诊治；除特殊情况外（条件不允许），不得拒绝患者的求医，并应提供优质医疗服务；向患者及家属全面解释病情，详细阐明诊断依据及诊断结果，介绍国内外在本专业的医疗发展及治疗方法供患者及家属选择；在条件不具备时，应依患者病情的紧急程度，对患者提供评估、紧急医疗措施及转院；同时，患者有权利获得连续性的医疗服务，医生应依需要告知患者复诊时间等保健事项。二、患者的知情同意权。患者有权从医生处获知有关自己病情、医生的诊断、病情的发展、医生为患者制定的医疗计划等；患者有权知道处方药物的名称，以及该药在通常情况下的治疗作用及有可能产生的副作用和正确的使用方法、用量；患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生厅行政部门规定的其他病历资料；患者有权知道规定的医疗护理项目、药品的收费标准；患者有权要求医院对医疗费用发票予以适当的说明（或出具明细单）。三、患者的决定、选择权患者有权自主选择到任何一家合法医疗机构接受医疗服务；患者在任何医疗处置或治疗前，医生应告知其有关的详情包括目的、危险性、其他可选择的方法等，以帮助患者作出决定。根据我国法律规定，患者在接受手术、特殊治疗、特殊检查、人体实验时，必须签署同意书。患者有权利在法律允许的范围内拒绝任何检查、检验或治疗、药物方法等；患者对于手术中切除的器官、遗体的使用有决定权。四、患者的隐私权、保密权患者的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念应获得尊重。医生非经患者同意不得泄露患者医疗上的秘密。在患者感到上述权利受到侵害时，有权立即向医护人员提出意见；医院对患者的病情资料与记录，应如同隐私权一样保守秘密。但是如用于医学上的讨论、教学、论文、科研和经验总结等方面，在不暴露患者真实身份的前提下，不受此限。五、患者的诉讼权在发生医疗纠纷后，患者有向医院、卫生行政部门申诉，要求将医疗过程提交医学会进行医疗事故技术鉴定；向卫生行