第二十章 上消化道出血病人的护理

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十章上消化道出血病人的护理第二十章上消化道出血病人的护理第一节上消化道出血上消化道出血（UPPERGASTROINTESTINALBLEEDING）是一个常见的临床急症。早期的认识出血征候及结合内视镜的检查能及时的帮助患者接受治疗与护理。上消化道出血是指包括食管、胃、十二指肠、胰脏、胆道病变所引发的出血。常见的出血部位为胃十二指肠，75的出血是与食管静脉曲张、出血性胃炎、或胃溃疡有关，其中近80的出血源自于胃溃疡（MURPHYBLAKEHAWKS,2005）。严重的出血会导致急性周围循环衰竭，危及病人生命安全。【病因】引发上消化道出血的导因很多，与胃癌、消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、食管胃底静脉曲张和胃癌等因素。常见的病因为1胃或十二指肠溃疡侵蚀胃基底血管并导致血管破裂2反流性食管炎、食管炎、食管癌、食管物理性或化学性损伤3食管或胃静脉曲张4物理和化学因素其它与上肠胃道出血相关的疾病包括腹部损伤、肝、脾损伤，胃十二指肠溃疡（PEPTICULCER），溃疡合并急性穿孔（PERFORATION），急性胃粘膜损伤，消化系统炎症所引起的出血合并症腹膜炎（PERITONITIS），食管炎、食管物理或化学损伤，胃空肠吻合术引发空肠病变，CROHN病；食管胃底静脉曲张和胃癌。胆道疾病的出血也可能以上肠胃道出血模式显示，如胆管出血、胰腺疾病合并十二指肠异常，胰腺癌、急性胰腺炎；此外肝硬化或血吸虫引发肝内窦前阻塞性疾病引起门静脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血，或动脉瘤损伤食管、胃、十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿侵入食管。血液疾病引发血小板减少或弥散性血管内凝血，应激性溃疡败血症、创伤、烧伤、大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外、急性呼吸窘迫综合症等应激状态等均可能引发上肠胃道出血。而生活习惯上的异常，如异常的疲惫、精神紧张、压力，饮食不当、酗酒、药物刺激导致急性胃粘膜受损、或原因不明性上腹隐痛与厌食均与上肠胃道出血有关。【病理生理】上消化道出血多起因于胃溃疡侵蚀胃基底血管导致破裂而引发出血。出血后逐渐影响周围血液循环量，如因出血量多引起血容积减少，引发血液循环系统代偿，血压降低，心悸、出汗，急需即刻处理。出血处可能因血块形成而自动止血，但也可能再次出血。【临床表现】上消化道出血的患者的临床表现为黑便、呕血，同时出现因周围循环失血所导致的循环量减少的体征如出汗、心悸、恶心、头晕、口渴等现象。生命体征变化依出血量程度,呈现循环系统代偿症状（PALLOR,THIRSTY,WEAKPULSE,VARIATIONINBP,DIAPHORESIS）常见的临床表现为1出血上肠胃道出血可表现为急性的上肠胃道大出血或因溃疡侵蚀血管引发渗透性出血，称之为显性出血。而隐性出血（OCCULTBLEEDING）则通常经由大便的隐血检查中呈阳性反应（MELENA）。2呕血HEMSTEMESIS是指呕吐物中含有鲜红色的出血，多来自于幽门上的部位，如出血与胃酸接触后可形成黑色或咖啡色呕吐。如出血大量且未与胃酸充分混合或接触，则呕血可呈鲜红色。3黑便TARRYSTOOLS上消化道出血后在通过消化道后呈柏油样粘稠发黑便称之为黑便或血便。【辅助检查】1实验室检查在出血早期血常规检查可见白细胞数升高；大便隐血试验可呈阳性，血红蛋白及红细胞变化不大，约在出血后4小时血象变化方逐渐出现，如血红蛋白下降，血容积降低，红细胞数减少，呈现贫血现象。2如为胃溃疡所引发的出血，在出血后2448小时内可经纤维内窥镜检查可见溃疡处，胃黏膜充血、水肿和浅表糜烂，出现出血灶。1【诊断要点】1出血前有周期性、节律性、阵痛性上腹部疼痛，尤其是出血前。2排除其它原因后的上肠胃道出血，出血较典型症状如呕血、便血2药物止血针对上肠胃道出血，常见的即刻处置是插入肠胃减压管，以冷生理盐水进行胃的灌洗促进胃血管的收缩，或可在冷生理盐水中加上去甲肾上腺素进行胃灌洗或以去甲肾上腺素8MG注入1000西西水中分次口服，同时凝血酶、垂体后叶加压素、均可用来促进血管收缩以达止血目的，也可使用。“西咪替丁（CIMITIDIN）”。同时，需要维持胃酸PH处于5570,因此可依医嘱提供2H受体拮抗剂HRECEPTORANTAGONIST每四小时给药，以抑止抗组织胺与22其受体的结合，降低胃酸分泌及浓度，此类药物可选择“雷尼替丁”、“西咪替丁CIMETIDINE“TAGAMET”“ZANTAC”。提供制酸剂氢氧化铝与镁乳合剂，此药物可与H受体拮抗剂交互使用，在给H22受体拮抗剂前1小时或给药后2小时后给制酸剂，以避免影响作用及避免影响吸收。质子泵阻滞剂阻断质子泵，抑止胃酸分泌此类药物有“奥美拉唑”纤维胃镜检查胃纤维镜检查通常在患者度过，急性溃疡出血期后2448小时3【护理评估】上消化道出血的患者需要系统性的护理评估，以密切掌握患者的生理与心理状况。首先需要采集病史，了解是否有胃十二指肠溃疡病史，评估出血病因，如消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等情况。同时，需要密切仔细的评估上消化道出血的影响，失血量、呕吐物及便血性质与颜色，需要区分呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分，如患者服用铁剂，则大便颜色呈黑色。在急性出血阶段，患者与家属心理情况与需求也需要评估，以了解患者的心理压力与应激表现，以便适时的提供适当心理社会支持。由于上肠胃道出血常会因出血量多，影响生命体征变化与呼吸、因此需要密切的观察循环代偿情况。在消化道出血后，由于大量血液进入肠道，血中尿素氮浓度升高“肠性氮质血症”，出血后48小时最高，67MMOL/L【护理诊断】体液不足与上消化道出血有关活动无耐受与失血性周围循环衰竭有关有潜在性受伤的危险与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关【护理目标】1稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足2改善活动耐受性，保证活动安全3呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤【护理措施】首先在急性出血期，首要任务为严密检测出血的发生及生命体征与意识变化，尽量在出血早期发现患者的异常情况。避免患者耗氧及激动避免活动不耐4受，此时需要注意安全，由于血量的减少及循环量的改变，患者容易出血低血量休克，因此上下床或到洗手间都需要他人协助，避免跌倒。由于呕血往往是突然发生，维持呼吸道通畅由显重要，在出血期间要禁食，避免食物刺激胃粘膜，营养由静脉输液补充。呕血时避免吸入异物窒息，如出血，需要观察出血量及体征、电解质变化（呕吐、便血、抽吸），观察周围循环及循环量的变化，血象情况，确保输液及输血的安全、及时，及静脉管道的通畅使用观察合并穿孔的危险体征剧烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征。三（四）腔气囊管的护理如患者有肝硬化病史，出现食管静脉曲张出血，或因胃溃疡导致胃基底血管静脉曲张破裂出血，则需要使用三（四）腔气囊管针对出血部位进行压迫止血。此导管包括了、食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管；所有的管道都需要详细标示，检查有无漏气。导管的使用分别为胃囊注气150200西西，内压为50MMHG，使之压迫胃底部曲张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气100西西（40MMHG）压迫食管下段曲张静脉，食管引流管及胃管接负压抽吸观察出血。护理时需要定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血每1224小时，气囊应放松牵引，放气1530分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物【护理评价】患者出血停止，恢复正常生命体征活动耐受力增加活动时无晕厥、跌倒危险无窒息、意外吸入、食管胃底粘膜无溃烂、坏死5患者心理压力得以缓解【健康教育】心理社会支持良好卫生饮食习惯出院后定期检查，不随便停药食管静脉曲张破裂出血者休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。避免损伤胃粘膜药物教导识别出血象征及应急措施临床案例分析杨先生，48岁商业总裁，被同事送到急诊，在工作时，他开始呕吐，出现咖啡色呕吐物，而被送往医院。杨先生有九年的胃溃疡病史，曾经在4年前因上消化道出血入院，那时经过胃镜标本显示，杨先生有幽门螺杆菌感染，也接受了三重药物疗法，而且病情较稳定。但近期他工作压力大，而且在戒烟7年后又开始吸烟，并因生意需要开始喝酒，也由于工作上的关系导致服药时间不规则，出现慢性头疼，但他小心的不使用阿斯匹林，而使用布络芬，在过去一周内，他自觉解黑便情况增加，今早在呕吐前觉得恶心，并不觉得疼痛，仅有在上腹部轻微不适及呕吐。初步评估BP102/62MMHG,HEARTRATE98/MIN,RESPIRATORY24BREATH/MIN,TEMPERATURE3670C，CAPILLARYREFILL4SECONDS,SKINCOOLANDMOIST,NODISTENTIONOFJUGULARVEINS,CLEARLUNGSOUNDS,ANDHYPERACTIVEBOWELSOUNDSWITHASOFTABDOMEN在完成杨先生的评估后，他呕吐460西西深咖啡色胃容物，潜血反应阳性。6此颜色的呕吐物乃因何种原因1BLOODCHANGESBYGASTRICSECRETIONS2CAPILLARYBLEEDING3VENOUSBLEEDING此时，你需要为杨先生设立静脉通路，后选择静脉输液，请问哪一种液体首先给予1DS045NACL2LACTATEDRINGERSSOLUTION3PACKEDREDBLOODCELLS在护理杨先生时下列哪一项措施目前即刻需要执行1ADMINISTRATIONOFANANTIEMETICDRUG2ADMINISTRATIONOFVASOPRESSIN3INSERTIONOFGASTRICTUBE杨先生在接受胃镜检查后发现有出血点在十二指肠，需要接受TRANSENDOSCOPICELECTROCOAGULATIONHEATPROBE止血，当杨先生返回病室后的医嘱为1CHECKBUNDAILY2PAPCID20MGIVQ12H3ALUMINUMHYDROXIDE60MLQ2HPERNGTUBE4HBANDHCTQ6H5HOURLYURINEOUTPUT6CHECKVOMITUSORASPIRATEFOROCCULTBLOOD7PHOFGASTRICCONTENTSBEFOREEACHANTACIDDOSE8URINESPECIFICGRAVITYQ4H请问能否说明以上医嘱的理由。7虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袁膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇芃芇虿螀腿芆螁羅肅芅蒁螈羁芄薃羄艿芃蚆螆膅莃螈羂肁莂蒈螅羇莁蚀羀羃莀螂袃节荿蒂聿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薂螆芇薈蚄羁膃薇袆