胸腔闭式引流护理细则

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患者配合是、否4操作流程（1）协助患者取舒适体位，手臂置于床上或桌面是、否（2）以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，感觉到脉搏搏动为宜是、否（3）一般患者测量30秒是、否，脉搏异常的患者测量1分钟是、否，核实后报告医师是、否（4）短绌脉应由两人同时测量，一人听心率，一人听脉率是、否，两人同时开始，由听心率者发出“起”与“停”口令，计数1分钟是、否，以分数式记录是、否5指导患者（1）测量时的注意事项是、否（2）指导患者学会测量脉搏是、否6注意事项（1）如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量是、否（2）脉搏短绌的患者，按要求测量是、否（三）呼吸测量考核细则1熟知操作目的是、否2准备（1）戴口罩是、否，洗手是、否（2）用物齐全是、否3评估（1）了解患者的身体状况及一般情况是、否（2）评估患者呼吸频率、节律、幅度、呼吸困难程度，有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛是、否，有无使用影响呼吸的药物是、否（3）有无胸部手术史、外伤史、胸部畸形是、否4操作流程（1）诊脉后检查者手指仍放在原处，保持诊脉姿势是、否（2）观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸，计数30秒是、否，记录是、否（3）患者呼吸微弱不宜观察，用少许棉丝置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数是、否，计数一分钟是、否5指导患者平静呼吸，避免精神紧张是、否6注意事项（口试）（1）呼吸的速率会受意识影响，测量时勿告诉患者是、否（2）患者紧张、剧烈运动、哭闹时，需稳定后测量是、否（3）呼吸不规律的患者及婴儿应测量1分钟是、否（四）血压测量考核细则1熟知操作目的是、否2准备（1）戴口罩是、否，洗手是、否（2）用物齐全是、否3评估（1）了解患者身体状况是、否（2）告知患者测血压目的，取得患者配合是、否4操作流程（1）检查血压计是、否（2）协助患者取坐位或卧位是、否，保持血压计0点是、否，肱动脉与心脏同一水平是、否（3）驱尽袖带空气是、否，平整缠在患者上臂中部是、否，松紧度适宜是、否，下缘距肘窝23CM是、否（4）打开水银槽开关是、否，将听诊器胸件置于肱动脉搏动处并固定是、否，向袖带内充气，至动脉搏动音消失，再加压使压力升高2030MMHG是、否，放气使汞柱以4MMHG/秒的速度缓慢下降是、否（5）听到第一次搏动音，汞柱所指刻度为收缩压是、否，继续放气到搏动音突然变弱或消失，汞柱所指刻度为舒张压是、否（6）测量完毕，排尽袖带内余气是、否（7）将血压计盒右倾45，使水银回流槽内是、否，关闭水银槽开关是、否（8）将测量结果以分数式记录收缩压/舒张压是、否5指导患者（1）告知患者测血压时的注意事项是、否（2）指导患者或家属学会正确测量血压的方法是、否6注意事项（口试）（1）保持测量者视线与血压计刻度平行是、否（2）对连续观察血压的患者，做到“四定”是、否（3）按照要求选择合适袖带是、否（4）若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服是、否（5）剧烈运动后或情绪波动者，应休息30分钟后测量是、否（6）需要重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量，必要时做双侧对照是、否九、口腔护理技术考核细则1熟知操作目的（1）保持口腔清洁，预防感染等并发症是、否（2）观察口腔内的变化是、否（3）保证患者舒适是、否2准备（1）洗手是、否，戴口罩是、否（2）用物准备。治疗碗2个有、无，漱口液浸泡的棉球有、无，压舌板有、无，弯血管钳有、无，镊子有、无，温开水和吸水管有、无，弯盘有、无，液状石蜡有、无，无菌棉签有、无，手电筒有、无，治疗巾有、无，必要时备开口器有、无，根据病情选择护理液有、无3评估（1）患者年龄、病情、合作能力是、否（2）口唇、粘膜、有无假牙、牙龈等情况是、否4操作流程（1）核对患者是、否（2）病人准备头偏向护士一侧，颌下围治疗巾，口角旁放弯盘是、否（3）擦洗口唇、口角是、否（4）用压舌板或手电筒观察口腔黏膜是、否（5）漱口是、否（6）按顺序擦洗牙齿是、否，颊部是、否，硬腭部是、否，舌面是、否，夹取棉球遵照无菌原则是、否（7）漱口是、否（8）撤去弯盘、擦拭水渍是、否（9）观察口腔黏膜是、否（10）整理用物是、否，洗手是、否5指导患者（1）告知患者在操作过程中的配合事项是、否（2）指导患者正确漱口方法，避免呛咳或者误吸是、否6注意事项（口试）（1）操作动作轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者应当特别注意是、否（2）对昏迷患者应当注意棉球干湿度，操作前后清点棉球数量，防止棉球遗留在口腔内是、否（3）如患者有活动的假牙，应先取下再进行操作是、否十、鼻饲技术考核细则1熟知操作目的是、否2准备（1）戴口罩是、否，洗手是、否（2）用物准备治疗盘内备治疗碗有、无，镊子有、无，胃管有、无，50100ML注射器或注洗器有、无，纱布有、无，治疗巾有、无，液体石蜡有、无，弯盘有、无，听诊器有、无，其它物品齐全是、否3评估（1）询问患者身体状况，了解患者既往插管史有、无（2）评估患者鼻腔状况是、否4操作流程（1）核对患者是、否，协助患者取舒适卧位是、否，颌下铺治疗巾是、否（2）备好两条胶布，治疗碗内放入温开水是、否（3）用湿棉签清洁鼻腔是、否（4）检查胃管通畅是、否，测量插管长度是、否，做好标记是、否（5）润滑胃管前端是、否，一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹住胃管前端56CM处是、否，自鼻孔缓缓插入至咽喉部（1416CM时）是、否，嘱患者做吞咽动作是、否，同时迅速将胃管插入是、否（6）患者出现恶心应暂停是、否，嘱患者深呼吸或吞咽动作，随后迅速将胃管插入是、否，插入不畅，应检查胃管是否盘在口中有、无，发现患者呛咳、呼吸困难、紫绀，立即拔出休息后重插是、否（7）昏迷患者在插管前，应将头后仰是、否，胃管插入15CM，将患者头部托起是、否，使下颌靠近胸骨是、否，使胃管前端沿后壁滑行至所需长度是、否（8）证实胃管在胃内是、否，用胶布固定是、否（9）测量鼻饲液温度是、否，注食毕用温开水冲管是、否，将胃管末端抬高反折是、否，用纱布包好，用橡皮圈或夹子夹紧，固定是、否（10）协助患者取舒适卧位，整理用物及床单，询问有无不适是、否5指导患者（1）告知患者鼻饲可能造成的不良反应及配合方法是、否（2）指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作是、否（3）告知患者在带管过程中的注意事项是、否6注意事项（口试）（1）插管过程中应注意观察患者有无呛咳、呼吸困难、紫绀等是、否（2）昏迷病人要严格遵守操作规程是、否（3）鼻饲前检查胃管是否在胃内，有无胃潴留，鼻饲液温度是否适宜是、否（4）鼻饲给药时应溶解后注入，鼻饲前后用20ML水冲洗胃管是、否（5）鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固是、否（6）对长期鼻饲的患者，应每日口腔护理两次，定期更换胃管是、否（7）熟知鼻饲禁忌症是、否十一、导尿（留置）技术考核细则1熟知操作目的（1）采集患者尿标本做细菌培养是、否（2）为尿潴留患者引流尿液是、否（3）用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤是、否（4）患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗是、否（5）患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管以保持局部干燥、清洁是、否（6）抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、尿比重是、否（7）为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量并向膀胱注入造影剂或气体等以协助诊断是、否2准备（1）洗手是、否，戴口罩是、否（2）用物齐全是、否3评估（1）评估患者病情及膀胱充盈度、局部皮肤情况是、否（2）解释导尿目的、注意事项是、否4操作流程（1）核对患者是、否，能自理者嘱其自行洗净会阴，不能自理者予以协助是、否，注意保护患者隐私是、否（2）协助患者取仰卧位，脱对侧裤腿暴露外阴是、否（3）将垫巾垫于患者臀下是、否（4）男性患者初步消毒外阴。戴手套按顺序擦洗数次是、否，每个棉球只用一次是、否；初消后，脱去手套，将污物弃去是、否在患者两腿之间打开导尿包是、否，按无菌技术打开内层治疗巾是、否，戴无菌手套是、否，铺洞巾使其与导尿包形成一无菌区是、否润滑导尿管前端是、否，将弯盘移近外阴处是、否，用纱布包裹阴茎是、否，提起阴茎与腹部成60角是、否，将包皮后推，露出尿道口是、否，以消毒棉球按顺序擦拭是、否持血管钳夹住导尿管轻轻插入尿道2022CM是、否，见尿后再插入12CM是、否，做尿培养者用无菌标本瓶接取中段尿5ML是、否，盖好盖是、否（5）女性患者初步消毒外阴。戴手套按顺序擦洗是、否，每个棉球只用一次是、否；初消后，脱去手套，将污物弃去是、否在患者两腿之间打开导尿包是、否，按无菌技术打开内层治疗巾是、否，戴无菌手套是、否，铺洞巾使其与导尿包形成一无菌区是、否润滑导尿管前端是、否，将弯盘移近外阴处是、否，分开小阴唇并固定是、否，以消毒棉球按顺序消毒是、否，每个棉球限用一次是、否继续固定小阴唇是、否，用血管钳持导尿管轻轻插入46CM，见尿后再插入12CM是、否,固定导尿管是、否，如需做尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿5ML是、否，盖好盖是、否（6）导尿毕，拔出导尿管，撤去孔巾，擦净外阴是、否（7）协助患者穿好裤子，取舒适卧位，整理用物及床单，洗手并记录是、否5指导患者（1）嘱患者放松，在插管过程中配合，避免污染是、否（2）在留置尿管期间保证充足入量，预防发生感染和结石是、否（3）在留置尿管期间，防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅是、否（4）保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染是、否（5）指导长期留置尿管者，进行膀胱功能训练及盆底肌锻炼是、否6注意事项（口试）（1）严格执行无菌操作是、否（2）患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭是、否（3）尿潴留患者一次导出尿量不超过1000ML，以防出现虚脱和血尿是、否（4）患者尿管拔除后，观察其排尿时的异常症状是、否（5）为女性病人导尿时，导尿管误入阴道应更换导尿管是、否十二、胃肠减压技术考核细则1熟知操作目的（1）解除或者缓解肠梗阻所致症状是、否（2）进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气是、否（3）术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复是、否（4）通过对胃肠减压吸出物的判断，观察病情变化，协助诊断是、否2准备（1）戴口罩是、否，洗手是、否（2）用物准备治疗卡有、无，治疗碗内盛生理盐水有、无，治疗巾有、无，胃管有、无，20ML注射器有、无，石蜡油有、无，镊子及止血钳有、无，弯盘有、无，听诊器有、无，胃肠减压器有、无，其它物品齐全是、否3评估（1）了解患者的身体状况是、否（2）向患者解释取得配合是、否4操作流程（1）核对患者是、否，取合适体位，颌下铺治疗巾是、否，选择合适的胃管是、否，指导患者配合是、否（2）检查胃管是否通畅是、否，测量胃管放置长度，做好标记是、否，弯盘置于口角旁是、否，操作方法同普通胃管插管是、否（3）检查胃管是否在胃内是、否，放置胃管后妥善固定是、否（4）调整减压装置是、否，将胃管与减压器连接是、否（5）胃肠减压期间，每日给予口腔护理是、否（6）胃管不通畅时，用20ML生理盐水冲洗是、否5指导患者（1）告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项是、否（2）告知患者留置胃肠减压期间禁止饮水和禁食，保持口腔清洁是、否6注意事项（口试）（1）妥善固定胃肠减压装置是、否（2）观察记录胃肠减压引流液的量、颜色、性质，并记录24小时引流总量是、否（3）留置胃管期间应当加强患者的口腔护理是、否（4）胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况是、否十三、灌肠技术考核细则1熟知操作目的（1）为手术、分娩及检查的患者进行肠道准备是、否（2）刺激患者肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀是、否（3）稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒是、否（4）灌入低温液体，为高热患者降温是、否2准备（1）洗手是、否，戴口罩是、否（2）用物准备。灌肠器是、否，弯盘是、否，水温计是、否，石蜡油是、否，血管钳是、否，垫巾是、否，灌肠液是、否3评估（1）了解患者的身体状况、排便情况是、否（2）向患者解释灌肠目的，取得配合是、否4操作流程（1）核对患者是、否，嘱病人排尿是、否，协助患者取左侧卧位、双膝屈曲，移臀部至床沿是、否，将垫巾垫臀下，弯盘至臀边，盖好被是、否，保护隐私是、否（2）灌肠袋挂输液架上，液面距肛门4060CM是、否，放出少量溶液，排进管内气体，用血管钳夹紧橡胶管是、否（3）润滑肛管前端是、否（4）暴露肛门，将肛管轻轻插入直肠710CM（保留灌肠插入1520CM）是、否，若插入受阻，稍停片刻再继续插入是、否，固定肛管，打开血管钳，使溶液缓缓流入是、否，观察患者反应是、否（5）待溶液将要灌完时，夹紧橡胶管是、否，拔出肛管10分钟后再排便是、否（6）洗手并记录灌肠结果是、否，询问病人有无不适是、否5指导患者（1）灌肠过程中，患者有便意，指导做深呼吸是、否，同时适当调低灌肠桶的高度，减慢流速是、否（2）患者如有心慌、气短等不适，嘱立即平卧，避免意外发生是、否6注意事项（口试）（1）急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠是、否；肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠是、否；伤寒患者灌肠量不能超过500ML，液面距肛门不得超过30CM是、否（2）进行降温灌肠，灌肠后保留30分钟，排便后30分钟测体温是、否十四、中心供氧鼻塞吸氧技术考核细则1熟知操作目的是、否2准备（1）洗手是、否，戴口罩是、否（2）用物齐全是、否3评估（1）了解患者身体状况，解释并取得配合是、否（2）评估患者鼻腔情况是、否4操作流程（1）核对患者是、否，协助患者取舒适体位是、否，用湿棉签擦拭气源接头内尘土是、否（2）将流量表与湿化瓶安装在供氧装置上是、否（3）用湿棉签清洁鼻腔是、否（4）连接鼻导管，打开流量开关，调节氧流量是、否，检查连接是否紧密是、否，插入鼻孔固定是、否（5）记录用氧开始时间及流量是、否（6）停止吸氧时，取下吸氧管，关闭流量开关是、否，记录停氧时间是、否（7）卸下湿化瓶及流量表，盖好氧气活塞是、否，整理用物是、否5指导患者（1）根据患者病情，指导患者进行有效呼吸是、否（2）不要自行停止吸氧或调节流量是、否（3）如感到不适，及时通知医护人员是、否（4）告知患者有关用氧安全的知识是、否6注意事项（口试）（1）需要调节氧流量时，应当先将患者吸氧管取下，调节好后，再给予吸氧是、否，停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表是、否（2）急性肺水肿患者，湿化液应采用2030乙醇是、否（3）观察、评估患者吸氧效果是、否（4）严格遵守操作规程，做好“四防”是、否十五、换药技术考核细则1熟知操作目的是、否2准备（1）洗手是、否，戴口罩是、否，着装规范是、否（2）用物准备。一次性换药包有、无，棉球有、无，弯盘有、无，治疗碗有、无，镊子或持物钳2把有、无，无菌生理盐水有、无，75乙醇有、无，其它物品齐全是、否3评估（1）了解患者的身体状况是、否（2）观察伤口局部情况是、否4操作流程（1）核对患者是、否，摆好体位是、否（2）保护患者隐私，正确暴露伤口是、否（3）揭开绷带或外层敷料妥善放置是、否（4）用镊子取下内层敷料是、否，若敷料粘连，用生理盐水棉球浸湿片刻再取，不可撕拽是、否（5）用持物钳取碘伏或75乙醇棉球擦拭伤口周围皮肤是、否（6）用无菌生理盐水棉球由内向外清洗创口分泌物是、否，若为污染伤口，由外向内清洗是、否（7）用碘伏或乙醇棉球擦净伤口周围皮肤是、否，无菌敷料覆盖伤口，妥善固定是、否（8）协助患者整理衣物及床单位是、否（9）正确处理用物、洗手、记录是、否5指导患者（1）告知患者换药目的及配合事项是、否（2）注意保持伤口敷料清洁干燥，潮湿及时更换是、否6注意事项（口试）（1）严格执行无菌操作原则是、否（2）按顺序换药是、否（3）包扎伤口时要保持良好血液循环，不可固定太紧是、否，包扎肢体时，应从身体远端到近端，促进静脉回流是、否十六、超声雾化吸入技术考核细则1熟知操作目的（1）消炎、镇咳、祛痰是、否（2）解除支气管痉挛，改善通气功能是、否（3）预防、治疗呼吸道感染是、否2准备（1）洗手是、否，戴口罩是、否（3）用物准备。雾化吸入器有、无，冷蒸馏水有、无，药物有、无，一次性50ML注射器1个有、无，生理盐水有、无，其它物品齐全是、否3评估（1）患者年龄、病情、意识状态、呼吸及痰液、过敏史是、否（2）患者生活自理及自行排痰情况是、否（3）患者对超声雾化吸入的认识及合作程度是、否4操作流程（1）连接雾化器主件与附件是、否，水槽内加冷蒸馏水，至浮标浮起是、否（2）抽吸药液，将药物用生理盐水稀释至2050ML倒入雾化罐内，检查无漏水后是、否，将雾化罐放入水槽，盖紧水槽盖是、否（3）核对患者是、否（4）雾化器预热35MIN是、否，调整定时开关至所需时间，打开雾化开关，根据需要调节雾量是、否（5）协助患者将口含嘴放入口中，指导患者深呼吸是、否（6）治疗毕，擦干患者面部，整理用物是、否，洗手是、否（7）观察治疗效果及反应，必要时记录是、否5指导患者（1）用口吸气、鼻呼气的方法是、否（2）如有不适，及时通知医护人员是、否6注意事项（口试）（1）水槽和雾化罐中切忌加温水或者热水是、否（2）水温超过60时，应停机调换冷蒸馏水是、否（3）水槽内无足够的冷水及雾化罐内无液体的情况下不能开机是、否十七、血糖检测技术考核细则1熟知操作目的是、否2准备（1）戴口罩是、否，洗手是、否（2）用物齐全是、否3评估（1）了解患者病情、饮食情况、合作能力是、否（2）指尖皮肤有无污染、水肿、硬结等是、否（3）患者或家属对糖尿病的认知程度是、否4操作流程（1）核对患者是、否，患者符合血糖测定要求是、否（2）根据需要调节采血笔的扎针深度，卡紧可调节采血笔是、否（3）协助或指导患者用肥皂水或温水洗手是、否（4）按要求安装试纸是、否（5）常规消毒采血手指是、否，采血针紧靠在指尖内侧刺入是、否（6）将一滴血滴入试纸区中央是、否，待显示结果后，取出试纸，记录测量结果是、否5指导患者（1）患者了解血糖监测的目的是、否（2）指导长期监测血糖的患者掌握监测法是、否6注意事项（口试）（1）测血糖前，确认血糖仪上的号码与试纸号码一致是、否（2）滴血量应使试纸区完全变成红色是、否（3）避免试纸发生污染是、否十八、口服给药考核细则1熟知操作目的是、否2准备（1）戴口罩是、否，洗手是、否（2）用物齐全是、否3评估（1）患者病情、合作能力是、否（2）用药史、家族史、不良反应史是、否（3）进食能力、方式和安全性是、否（4）药物相关知识的知晓程度是、否4操作流程（1）发药前进行核对是、否（2）发药按规定时间送药至患者床旁是、否，核对床号及姓名是、否（3）协助患者服药是、否，为鼻饲患者给药，应将药物溶解后由胃管注入是、否（4）若患者不在病房或者因故暂不能服药者，暂不发药是、否，做好交班是、否（5）观察患者服药效果及不良反应是、否5指导患者（1）告知患者所服药物的名称、服用方法是、否（2）告知患者特殊药物服用注意事项是、否6注意事项（口试）（1）严格执行查对制度是、否（2）掌握患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求是、否（3）对服用强心甙类药物的患者，服药前应当先测脉搏、心率、注意其节律变化，如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时，不可以服用是、否十九、密闭式静脉输液技术考核细则1熟知操作目的是、否2准备（1）