上海市家庭医生制度的实施效应研究文献综述

上海市家庭医生制度的实施效应研究文献综述摘要随着生活水平的提高和人民群众对健康保健需求的日益增长，家庭医生制度的发展越来越受到社会的关注。本文就目前学术界对于家庭医生制度的观点进行了梳理，从概念界定，家庭医生制度服务机制和家庭医生制度管理机制这个方面展开探讨。关键字家庭医生，全科医生，首诊制度，双向转诊0文献来源作者检索了中国知网和万方数字资源，其中与研究对象相关的中文学术论文共有3082篇文献，依据研究问题相关度这个标准，选择了100篇文献，针对其中50篇质量较高的文献进行了深入的阅读；其中与研究对象相关的文学著作1篇，书名为我是全科医生。作者检索了EBSCO综合学科学术资源检索中心，与研究对象相关的外文学术论文共有3391篇文献，依据研究问题相关度这个标准，选择了10篇文献，针对其中3篇质量较高的文献进行了深入的研究。此外作者还收集了十余份有关家庭医生的政策法律文件，包括中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发2OO96号、上海市人民政府关于印发上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知沪府发2O1118号等。通过上述文献研读，我们认为学术界关于家庭医生问题的讨论主要集中在概念界定，家庭医生制度服务机制和家庭医生制度管理机制这三个方面。1概念界定11家庭医学FAMILYMEDICINE是家庭医疗的学术领域，是指导家庭医生的理论依据。它包含两个部分一是通过长期医疗实践产生的经验和知识技能；二是通过研究发展起来的新理论。家庭医学的特点包括是第一线的医学；是以门诊为主体的医疗保健；是一种专科性的医疗保健；是以个人为中心、家庭为单位、社区为范畴的医学；是一种持续性、全面性和协调性的医学。1全科医学是以病人为中心、个体化的服务模式和在基层医疗服务场所进行的面向人群广泛的服务对象的治病救人的医疗活动，服务内容宽泛，其特点是学科知识体系综合广博、基本技能全面，同时由于全科医生诊治模式和诊治场所及岗位职能延伸的特点，使其涉及预防、社会、行为、伦理、心理、循证医学和卫生经济学以及卫生法学等多方面的知识和技能。212家庭医生制度是指通过签约方式，具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程维护的服务制度。3家庭医生制服务是指通过签约方式，具备家庭医生服务能力的全科医生与签约家庭建立起一种一定时期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程维护的服务制度。它是以全科医生为主体、社区责任医生团队为依托、社区卫生服务中心为平台、各级医疗卫生纵向协作服务体系为支撑、街道乡镇社区各方力量协同为保障，以社区为范围、家庭为单位、全面实施健康管理和促进人群自我管理为目标，以签约式服务为前提、多种服务形式和内容相结合，因地制宜地为群众提供连续、综合、有效、个性化的基本卫生服务。41张雪，田文华家庭医生及相关概念的界定和比较J海军医学杂志,2013,3442832842线福华，路孝琴，吕兆丰全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考J中国全科医学,2012,1522249825013吴慧芳，王吉平家庭医生责任制下全人群健康管理的运行模式探索与实践J中国全科医学2014,17125274张晨立以属地化为依托开展家庭医生制服务的探索J中国全科医疗,2014,177770772家庭医生制度是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式。513社区首诊制社区首诊制度THESYSTEMOFTHEFIRSTTREATMENTINTHECOMMUNITV是指规定居民在患病需要就诊时，需首先到社区卫生机构接受全科医生诊疗的一种制度。6社区居民首先在本人选择的定点社区医疗机构就诊，因病情需要转诊的，所在社区卫生服务机构应当及时为患者办理转诊登记手续。未经社区卫生服务机构办理转诊手续而发生的住院医疗费用，医疗保险基金不予支付。因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人定点社区卫生服务机构补办转诊手续。建立这一制度的目的，主要是通过政策引导参保人转变就医观念，小病在社区，大病上医院，避免基金浪费，减轻个人负担。14双向转诊马亚楠等人认为双向转诊是根据病人病情的需求而进行的全科医生与专科医生或与上级医院问、上下级医院和综合医院与专科医院间的诊治过程。参保人在社区卫生服务机构首诊后，不能治疗的，社区卫生服务机构应及时向参保人提出转诊建议，办理转诊。转诊时，应征得病人及其家属同意，帮助选择适宜的转诊医院，向病人解释转诊原因，介绍转诊医院和接诊医生的情况，取得病人的合作。当病人病情稳定进入康复期，住院医疗机构应将符合条件的病人及时转入社区卫生服务机构继续治疗，按规定办理门诊大病家庭病床或老年医疗护理，并享受社区医疗保险的相关优惠政策。5王皎，姜明霞，孙利华，陈璟瑜，陆胤，季一薇，鲍勇家庭医生与贫困老人签约服务健康管理效果研究J中国全科医学,201413；154715506马亚楠，何钦成社区全科医生首诊制是实现双向转诊制的有效途径J中国卫生经济,2007,26327292家庭医生制度服务机制21服务对象以辖区内社区卫生服务的利用人群（即长期在社区卫生服务中心门诊就诊以及接受公共卫生服务的社区居民）为主要服务对象，在初期探索阶段，服务对象范围不宜过大，可以为家庭病床患者，在册规范管理的高血压、糖尿病人群，定期接受医疗保健服务的高龄老人、离休干部等特殊人群，以及区域养老机构内老人开展家庭医生制服务，逐步覆盖至社区全人群。7现阶段，社区居民数量与家庭医生比例存在失衡，要使家庭医生制服务能够稳步推进并取得实效，就要合理界定社区服务人群，建议划分为三个范畴重点人群、重点人群辐射人群、社区卫生覆盖人群。根据不同服务人群的实际医疗需求来开展服务。在实施均等化的公共卫生服务基础上，对基本医疗包括慢性病干预和管理等服务可以根据人群的利用现况而给予不同侧重。这样才能让现有的全科医生和社区护士发挥更大的服务效能，产生更为积极的成效。822服务模式按照卫生经费运行模式以及服务人群的不同，家庭医生制服务模式可分为五类完全型全人群服务模式、完全型重点人群服务模式、非完全型全人群服务模式、非完全型重点人群服务模式和非完全型服务利用人群服务模式。选择适宜的服务模式是关键，从国际经验来看，完全型家庭医生服务模式通过按人头预付卫生经费和首诊制，在提高家庭医生降低医疗费用、加强预防保健服务的积极性方面优于非完全型家庭医生服务模式。但在卫生经费管理实行按项目实际支付或按项目预算支付、医保卡自由就诊的医保制度现状下，实行完全型家庭医生服务模式难度较大。在服务人群的选择上，根据本市目前卫生经费管理和人力资源现状，建议选择管理成本较低、服务效果较好的服务利用人群模式。97张玮开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究J中国全科医学，2011,1419213621388张晨立以属地化为依托开展家庭医生制服务的探索J中国全科医疗,2014,1777707729曹海涛，刘登，潘毅慧，祝友元，赵影家庭医生制服务信息化系统的构建展望J中国全科医学，2012,151618041808杜兆辉认为“我国社区居民数量与全科医生比例存在失衡，要使家庭医生制服务能够稳步推进并取得实效，就要合理界定社区服务人群。建议划分为三个范畴重点人群、重点人群辐射人群、社区卫生覆盖人群。根据不同服务人群的实际医疗需求来开展服务。全科医生对社区全人群实施均等化的公共卫生服务，而基本医疗包括慢性病干预和管理等服务可以根据人群的利用现况而给予不同侧重。这样才能让现有的全科医生和社区护士发挥更大的服务效能，产生更为积极的改革成效。”10许峻峰认为新的家庭医生式服务模式相关指导文件里面需要补充一些内容。一是在药品这块，需要增加药事咨询这一个新的理念，这是目前改革中综合医院同样需要做的工作。第二，分工更为细致，让护士承担诊疗前的一些服务项目，比如基本信息的搜集、健康管理的服务等，让医生在接诊的时候可以直接切入正题，把医生最大限度的解放出来。药事咨询服务及护理的一些相关服务可以形成一种更新颖的模式。11家庭医生式服务是借鉴国外家庭医生服务模式，结合我国实际而提出的一种新型的社区卫生服务理念，它不同于国外的“家庭医生”，而是通过家庭医生服务团队与社区居民家庭签订协议，提供连续的、个性化的医疗保健服务，是具有中国特色的基层社区卫生服务。1223服务内容我国对社区医疗机构全科医生的服务内容定位为“六位一体”，其包括医疗、保健、预防、康复、健康教育、计划生育6个内容。上海的全科医生服务内容主要包括两个方面基本医疗服务和基本公共卫生服务。”唐昱等人对服务模式提出了几个建议“明确家庭医生服务内容；在过渡期建立咨询平台；完善家庭医生培养机制与继续教育；允许家庭医生个体执业，作为家庭医生制度的补充。”13吴军认为细化家庭医生服务内容的话，包括以下几个方面掌握辖区内责任家庭的基本信息，制定和更新社区诊断报告，做好健康风险评估；做好居民的基本医疗服务，在中心、站点开展门诊预约服务，引导居民首诊，有效转诊服务；为签约10杜兆辉城市社区家庭医生制服务的实践与思考J中国全科医学,2011,14（31）3541354311韩琤琤，许峻峰，李玉玲，白惠芙，郭贵元，张志军，张振汉“家庭医生式服务”主题研讨J中国全科医学,2014222546254912吴浩，贾鸿雁，刘秀梅，刘新颖，李智莉，赵静方庄家庭医生式服务团队的构建及服务效果研究J中国全科医学2014德奇，史庭璋，伍平上海市某社区家庭医生责任制服务的居民满意度调查J中国全科医学,2012,151618061808家庭提供个性化的健康服务，对签约家庭的每位成员进行个人健康评估、规划和中医体质辨识；为责任区的居民提供健康管理服务；认真做好分类服务，根据居民健康状况和需求，重点是“四医联动”对象、老年人、妇女、儿童和慢性病患者等特殊家庭，提供主动电话健康咨询和分类指导服务；做好贴心健康服务，对空巢、产妇及行动不便并有需求的社区居民提供上门健康咨询和居家护理指导服务；提供优惠减免服务，为“四医联动”对象保证基本用药及自付医药费用的优惠减免服务。14缺乏有效的双向转诊机制。目前的转诊渠道不够通畅，且部分患者先去二三级医院就诊，而后来社区开转诊单，这与通过家庭医生与病人沟通后形成转诊意愿的模式相悖。分析原因。除了居民与家庭医生的关系不够密切外，还因为社区缺乏有效的资源，没有建立开放的、真正双向的转诊通道工作机制。15服务内涵还有待提高。目前，家庭医生制服务的主要内容包括给居民建立健康档案、预约门诊、电话咨询、慢病随访和健康指导等。但是，由于家庭医生人员配置不够，且服务区域面积过大使得给签约居民服务的覆盖面不广，同时内容主要是以电话咨询为主，未能完全进行有针对性的分类按需服务。16实行全科医生首诊制度并完善双向转诊制度，使全科医生可以参与病人就诊、转诊的全过程，并与专科医生规范合作，对病人进行合理分流，有利于形成上级医疗机构与全科医生所在的基层医疗卫生机构分工合作、资源共享、优势互补、合理利用卫生资源的规范体系。这种方式不但能够保证专科医生对于患者的诊疗得到完整延续，提高医疗卫生服务的持续性、综合性与协调性，而且能大大减轻病人与整个社会的经济负担，有效提高各级卫生资源的利用效率、避免资源浪费，是解决目前“看病难”、“看病贵”问题的有效措施之一。1724签约服务家庭医生制度的一个基本内容就是家庭医生与所辖地区的居民签订家庭医生服务责任制协议。目前开展家庭医生制签约服务的主要形式社区卫生服务中心全科团队与所辖居委的居民进行签约；社区卫生服务中心全科医生站与接受自己医疗服14吴军，全科服务团队模式下的家庭医生制服务探讨J中国全科医学，2011,14252851285315王君妹，张韬，盖红梅，李幼子，叶盛上海市城郊结合地区家庭医生责任制的实践与思考J中国初级卫生保健,2013,2710353716肖峰，张兴元，于爱华家庭医生工作室的实践与思考J中国全科医学,2014,171313317侯建林,柯杨,王维民我国全科医生制度面临的困难和发展建议J医学与哲学,2011,3223814务的熟悉病人进行签约；社区卫生服务中心在居委会支持下，赴居民楼组逐户与居民签约。18签约服务是家庭医生制服务的特点和具体手段，是家庭医生在与社区居民相互信任的基础上，以一种契约方式在“家庭医生”与社区居民之间建立的一种固定联系。所以，签约服务必须建立在互信、自愿的原则上，初期可通过建立“家庭医生联系卡”制度，提高社区居民对家庭医生制服务的认可度与信任度，循序渐进，确定服务内容、方式、期限和双方责任义务等款项，居民通过自主选择需要的服务项目并签订“家庭医生制服务协议”，逐步实现居民与家庭医生的责任契约关系，形成家庭健康管理的有效签约服务机制。19李玉玲认为服务质量的提升才能让居民更加信任我们。签约不宜数量过多，应该控制签约率，首先和有积极性、愿意配合工作的居民签约。签约不是问题，有效签约才是难题，有效签约的标志是双方能够真正实现在健康促进上互动，在健康信息上互通，在健康服务上互信。目前的签约制度对居民没有约束力，较难做到居民主动接受全程健康管理；同时由于目前家庭医生的数量和素质偏低，相关政策的保障和支持不足，也难以为居民提供较优质的家庭医生制服务，因此目前的签约服务效果还是比较差的，难以做到对居民的吸引。2025信息化服务平台邱创良等人认为“加快信息化建设进程将极大地促进资源整合,在大平台上建立信息共享平台,在社区内部建立服务于家庭医生工作开展的信息化平台,以现有的健康档案、医生工作站、公共卫生服务信息化平台为依托,完善签约制度、预约门诊、解答健康咨询、分诊及转诊、团队任务分配、考核等功能,涵盖家庭医生基本信息公示、家庭医生考核情况查询、居民健康档案自我检索、预约门诊、健康咨询、在线评价等内容通过实施“以居民电子健康档案为基础的卫生信息化工程”,加强健康档案的有效利用、规范管理和资源共享,逐步实现各级医疗机构之间健康档案信息共享。”2118李鸿鹤,JANCARLINE,孙宝志美国家庭医生培养全过程及其对我国的启示J中华医学教育探索杂志,2013,12543343619张跃红，张拓红，王志锋北京市德胜地区居民家庭医生式服务的签约现状及影响因素调查J中国全科医学，2013，16（11）3715371820侯建林,柯杨,王维民我国全科医生制度面临的困难和发展建议J医学与哲学,2011,322381421邱创良，邓剑，甘勇，石欧敏，王洪锐，夏挺松，卢祖洵我国实施家庭医生制度支撑条件研究J中国社会医学杂志,20143149151曹海涛等人认为“家庭医生制服务信息化系统是基于居民健康档案、社区卫生工作以及其他医疗业务的同步数据，整合应用相关健康管理基本数据的电子信息管理系统。系统根据家庭医生制进行责任划分和网格化管理，对区域责任到人，对全局宏观掌控，最终对社区公众提供健康管理、传染病管理、慢性病管理等服务。”22张玮认为通过加强区域卫生信息化建设，完善居民健康档案（尤其是电子档案）的建立与利用，使家庭医生能够在医生工作站、移动设备等平台上及时掌握签约居民的有关健康信息，真正实现全程、连续、主动服务；加快区域医疗卫生信息的整合与共享，逐步形成区域医疗中心、疾病防制专业机构以及社区卫生服务中心的协同服务体系，有效利用区域医疗卫生资源，为家庭医生开展预约服务、双向转诊、健康教育等服务提供信息平台，提高工作效率。白惠芙认为我们社区的信息化建设仍然存在一些问题。目前社区工作基本上是在信息化引导下完成，由于现有的电脑不能基于3G、4G的网络移动办公，需要二次输入进信息系统，这是很大的工作量。家庭医生工作必须要有信息化支撑，才能提高工作能级。在目前家庭医生不足的情况下，有效利用信息化技术是减轻工作量、提高管理效率和工作效率的重要手段。为避免信息孤岛的形成，建议家庭信息化工具由市级层面统一推进，逐步在各区县现有信息化基础上，由区域向全市整合，实现信息共享。23建立信息化平台，对于政府来说可以更好地开展双向转诊制度；对于家庭医生来说可以及时掌握病人的健康信息，提高工作效率；对于监督部门来说可以方便进行实时控制。总的来是，建立信息化平台至关重要。3家庭医生制度管理机制31家庭医生制度政策家庭医生制服务作为一项系统工程，需要以“政府主导、部门参与、卫生实施、多方合力”为原则，开展家庭医生制服务，主要在于人力资源配置和相应的经费保22曹海涛，刘登，潘毅慧，祝友元，赵影家庭医生制服务信息化系统的构建展望J中国全科医学,2012,15161804180823谢春艳，胡善联，何江江，王力男彭颖关于上海家庭医生制度执行需求的调查与思考J中国卫生事业管理,2012,297490492障。为提高社区卫生服务机构和全科医护人员的积极性，落实家庭医生式服务的各项工作，政府应该加大投入，在政策、资金方面给予支持。24谢春艳等人认为“各级行政部门，应给予配合与支持，完善配套政策，推进家庭医生制度的实施。将家庭医生制度纳入社区的整体规划，拓展完善筹资渠道。对社区卫生服务中心因药品零差率、诊疗费减免等优惠政策导致的业务收入降低等现状，建立经费补偿机制，实行长效管理，出台相应的政策保障制度，探索与家庭医生制服务模式相配套的医保制度，例如降低签约患者自付比例，使家庭医生能够以较低廉的收费标准和医药费用吸引社区居民，从而逐步实现社区首诊、逐级转诊，实现守门人的作用。”唐昱等人认为“应该制定发展家庭医生制度的具体规划；切实执行家庭医生首诊制度，家庭医生首诊制度是家庭医生制度的基础，可将家庭医生的首诊与社会医疗保险捆绑，只有在以签约的家庭医生为起点医疗行为才能够使用社会医疗保险；实行双向转诊制度，整合上海统一的医疗信息平台，在网上就可以完成转诊，病人信息、检查检验结果的传送，理顺转诊流程，使双向转诊工作日常化；向家庭医生购买服务。家庭医生收入普遍较低，无法调动他们的工作积极性。中国可以尝试让政府、保险公司、个人相结合成为购买医疗卫生服务的主体。”张一飞等人认为“全科医生承担社区签约居民首诊负责制需要政府制定相关政策，比如医生培养、支付制度改革、纵向资源整合和宣传指导等，这样全科医生才能够全力支持该项工作的开展，起到守门人的作用，否则首诊负责制只是空话。”25张颖等人认为“健全国家配套政策体制任何一个国家的医疗保健制度都是其政治、经济、国家管理体制有机结合的组成部分。医疗保健制度的结构是一个复杂的综合体，其构成要素包括资源开发、计划编制、经济支撑、行政管理、服务提供等五大要素。卫生发展战略目标的实现，有赖于国家系统的宏观控制，有赖于完善和强化系统运行机制。”26马亚楠等人认为需要完善相关医疗保险制度和收费制度。可以探索直接与社区医师签订协议的定点管理办法。允许参保人员到定点零售药店直接购买非处方药和持定点医疗机构医师处方购药。并适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大24吴军，史庆家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考J中国全科医学,2013,16283346335025张一飞，汤真清，武桂英，赵新平上海市闸北区社区卫生服务中心家庭医生制开展现况调查J中国初级卫生保健,2014,287,404226张颖,李永辉国外全科医生的特点及启迪J中华医院管理杂志,2005,213213215中型医院的支付比例档次。不断完善医疗保险费用结算管理办法。有条件的地区，对纳入统筹基金支付的住院和门诊特殊疾病的医疗费用，可探索按病种确定定额标准，由统筹基金和参保人员按比例分担费用结算办法。合理利用经济杆杠的作用，使社区卫生服务能够以较低的收费和医药费用自付比例吸引社区居民，通过社区首诊和双向转诊解决群众“看病难、看病贵”的问题。可以看出目前学术界普遍的观点是政府需要出台政策完善家庭医生首诊制度以及全面开展双向转诊制度，这两个制度是实行家庭医生服务的基础。32家庭医生培养机制2011年，中国出台了国务院关于建立全科医生制度的指导意见的文件，要求全面开展全科家庭医生工作。上海市政府向人民承诺，在十二五期间为每个居民配备家庭医生，从此构建“全科医生制度”，被誉为本市社区卫生服务的“第二次革命”。上海自2010年起实行了医师规范化培训制度，向全国的医学院校五年制毕业生招收规范化培训的对象，通过考试录取后，在政策和待遇上给予照顾。全科医生的另一条途径是岗位培训。27上海市的全科医生准入资格是执业以前必须在医学院校五年的本科阶段打好医学理论基础，在三年的全科培养阶段，做到理论和实践相结合，考核取得全科资格证书后到社区医院承担全科医生工作。2013年是第一批5年3年的毕业生到社区工作，可惜毕业人数太少，完全满足不了社区医院。潘燕君,张晓文等人认为“通过这样的学习和培训，全科医生们的理论扎实，技术过硬，综合素质好，服务能力强。但是通过医学院校培养全科医生这条路还很长，任务非常艰巨，培养周期长。政府和学校要大力鼓励和提倡医学生到社区医院工作，提高认识，转变就业观念，在薪酬和政策上给予优惠。”28李鸿鹤等人在借鉴了美国家庭医生培养全过程后认为“美国的家庭医学教育基本分为家庭医学学科教育、毕业后教育和继续教育3个阶段。通过三段连续的、系统性的培养保证了家庭医生队伍的行医质量以及专业知识的更新程度。我国由于经济、历史等原因，尚未形成完整的全科医学教育培训体制。在新形势下，应适当转变观念，充分发挥高等医学教育机构在全科医学教育中的主导地位。纵观美国的家庭医学教育过程，家庭医学任职教师有明确的资格规定。在吸取国外全科医学教27龙骅上海市全面推广家庭医生制度的实践与思考J中国卫生资源,2014322522628孟笑梅，潘新艳，董琪国内外全科医生培养的比较研究J河北医药，2013,35（15）23592360育经验的基础上，应建设高素质的师资队伍，推进全科医学研究生教育，确立适合我国实际情况的全科医学教材。”张跃红等人认为“应该转变培养模式，提高全科医生规范化培训的质量；加强医学院校本科阶段的全科医学教育，注重全科实践技能的培训；增加医疗系统人员流动，引进高层次的专业人员，加强社区卫生服务机构的技术内涵。”家庭医生的沟通行为方面也有待改进，徐婷等人认为可以改善的途径有1开展定期培训，让医生充分了解每个沟通项目的重要性和改善沟通行为为诊疗过程带来的优势。2请沟通技巧较高的医生或老师进行示范，探讨如何营造良好的沟通氛围。3通过培训，学习沟通技巧，并有机会进行练习。顾杰等人认为全科医生队伍建设是一个综合性的系统工程，不仅涉及到招生、培养、使用等环节，还牵涉到人事、编制、待遇、职业发展等方面。面对全科医学人才流失的窘境，如何保证培养的全科医生“下得去、留得住、用得好”，是关乎全科医生制度建设的重要问题。职业认知是指人们对所从事职业的基本认识和态度，全科培训学员的职业认知对其今后的职业定位和职业规划都会产生具体而深远的影响。29线福华等人认为全科医生的培训内容应该包括三个方面，即临床相关学科知识和技能、社区医疗卫生相关知识和技能、全科医学基本理论和综合素质课程。临床相关学科知识和技能培养通过在综合医院的临床科室轮转圆苑个月、社区相关知识和技能培养通过在基层医疗卫生机构实践远个月来实现，全科基本理论与职业素质培养课程形成一个体系，贯穿整个培训过程中。三个方面的内容统一设计，形成完整的相互衔接和融合的实施方案。30制定规划，循序渐进，积极培养家庭医学人才。一支高素质的家庭医生队伍是社区卫生服务工作健康持久发展的保证。政府要根据实际情况，制定有利于家庭医师培养、考核、使用和管理的相关政策；高校也要担当培养家庭医生的责任，力争使全科医生在一定的时间具有相当的社会地位、技术地位和经济地位，充分调动各类人员的积极性和创造性，促进社区卫生服务机构的健康发展。31综上所述，可见学者们都认为目前中国的家庭医生培养模式还不够完善，家庭29顾杰，陆璇，陈颖敏，潘志刚，朱堃，应秀玲，谢岳林，沈瑶，袁婧上海市助理全科医生培训32模式和全科医生规范化培训53模式学员职业认知的调查比较J中华全科医师杂志,2013,12971772130贺小林，娄继权，梁鸿，葛敏,江萍，赵晓鸣，张宜民，李妍婷上海市长宁区家庭医生责任制实施现状与发展策略研究术J中国初级卫生保健,2013,2712171931薛荃，张绍波，鲍勇基于家庭医生式服务的社区医疗机构服务信任度研究J中华医院管理杂志,2013,2915761医生的整体素质有待提高。建议中国应该借鉴国外的家庭医生培养模式，建立具有中国特色的家庭医生制度。33家庭医生制度的推广张跃红等人认为“家庭医生式服务是一项相对新鲜的事物，运行时间较短，尚未形成规范与制度，居民不了解家庭医生制度的内涵。因此要加大宣传力度，提高社会各阶层对家庭医生制度的认识；同时社区卫生服务机构应该开展多种形式的健康教育宣传活动。”薛锦花认为“相关部门和机构应该采取多种形式、多种层次开展对家庭医生责任制的宣传，提高居民的知晓度。家庭医生责任制是一种契约式服务。通过签约明确责任，建立关系。但是国内的文化传统对签约或合同总有一种戒备心理，担心签约后受诸多约束。通过宣传明确家庭责任医生的服务方式和内容，形成社区家庭医生契约服务的良好社会氛围。另一方面，针对社区普遍人群，要加强宣传预防保健与社区卫生服务相结合的成功形象，转变居民重治疗、轻防保的传统医疗观点。逐步转变居民对社区卫生服务等于门诊部的认识误区。”32宣传是居民知晓家庭医生式服务模式的主要途径。在宣传初期甚至现在，我们的宣传工作仍然不到位，政府应该在这方面加大力度。这些宣传工作不能一味地让社区医务人员去做。宣传的最终目的就是被居民认可，政府相关部门和管理机构应该加强宣传力度，告诉居民家庭医生式服务能做到什么程度。33在实施家庭医生制度的宣传和推广阶段，采取多渠道、多角度、多方式真实地对本市的家庭医生制实施情况进行报道，提高居民对家庭医生制度的知晓率，增强其对健康管理的意识；同时，应避免对家庭医生概念的错解和对上海市政府推进家庭医生制度政策的误读，导致居民的抵触和疑虑。3434家庭医生制度的监督杜兆辉认为“居民签约后得到适宜的医疗服务，要加强绩效考核监督和激励机制建设，切实提高居民对全科医生服务的满意度，对全科医生更深层次的考核还32薛锦花推行社区家庭医生责任制服务模式存在的困难与对策J中国当代医药2011,181112512633徐婷，鲍勇上海市家庭医生沟通行为现状调查与分析J中国全科医学，2013,1634，4089409234潘毅慧，刘登，曹海涛，赵影，祝友元上海市实施家庭医生制度的杂宰韵栽分析J中国全科医学,2012,151011461148应包括签约居民医疗费用控制合理、用药合理、慢性病控制达标率等内容，这些在今后工作中将持续探索。”35唐昱等人认为“应该建立家庭医生监管部门。应该在政府卫生部门下设立专门的家庭医生监管机构，出台针对家庭医生的监管制度，从家庭医生的教育培养、执业要求、医疗纠纷处理规范、继续教育等方面进行全方位监管并公示。使家庭医生的注册执业、医疗行为都处于严格的监管之下，确保上海整体医疗质量水平。”35绩效考核与激励机制有效的绩效考核与激励机制的建立是确保家庭医生主动、持续提供有效诊疗服务的制度保障。一方面,对家庭医生提供的医疗服务进行全程质量管理和考核,确保健康服务质量；另一方面,通过合理的绩效奖励办法,提高家庭医生的工作积极性,促使家庭医生主动提高服务水平与服务质量。目前上海普遍采用的全科医生绩效模式为医生收入分为两部分，工资与奖金。工资主要与医生的学历、职称、工龄等挂钩。奖金又通过工作数量与工作质量两个方面来考核。36吴军等人认为“完善家庭医生绩效考核的体系需要成立中心综合考评小组，二级考核小组，并且由各团队队长担任组长的一级考核小组。要从服务数量、服务质量和满意度三个方面对家庭医生进行综合考核，而具体考核流程摇流程为质控方案质控目标质控标准质控评分一级质控及上报二级质控及反馈综合考评绩效奖惩质控整改追踪质控汇总分析。主要从三个方面进行评价工作评价、管理评价和效果评价，达到最佳的家庭医生服务效果。通过绩效考核，使家庭医生更有激情、更加热情、更为主动地开展工作。”余澐等人认为“家庭医生制服务模式实行社区卫生服务中心主任负责制。社区卫生服务中心质最控制科每月进行工作考核，根据考核情况发放家庭医生绩效奖励；区卫生局组织质控专家组，每半年对哥社区卫生服务中心家庭医生工作进行督查，并听取所在街道健康促进委员会、居委会、村委会和社区等联动机构的意见，对家庭医生工作进行综合评价，评价结果与年度考核奖挂钩。以绩效考核为基础，对家庭医生按每人每月2000元标准投入工作经费。”3735杜兆辉城市社区家庭医生制服务的实践与思考J中国全科医学,2011,14（31）3541354336张勘,董伟上海市社区卫生服务中心卫生技术人员现状分析及建议J中国卫生资源,2009,12628929137吴军，全科服务团队模式下的家庭医生制服务探讨J中国全科医学，2011,142528512853加强监督，科学开展家庭医生制服务评估。将家庭医生制服务工作纳入社区卫生服务中心的重点工作内容以及绩效考核内容，通过签约数量、服务质量以及满意度测评等方面进行考核评估，体现家庭医生提供精细化、个性化服务的特点，避免考核“一刀切”的平均化。同时加强对家庭医生的监管，实行家庭医生资格准入、认定和退出机制。38许峻峰认为家庭医生式服务的绩效考核激励机制需要完善，就这一新模式的激励机制来讲，我认为一定要避免一种方向拿返还。如果是激励的话，资金的渠道可以较为自由，返还是其中之一。但是返还绝对不能返还到个人，因为返回给个人势必造成可能为了多返而多收费。应该返还到区县卫生行政部门，将其与服务的数量、公共卫生、康复等项目进行综合考核，避免和医生的收入直接挂钩。总体而言激励机制不能再和机构诊疗行为、机构收入、个人收入挂钩，否则和大方向是不一致的。394讨论通过阅读关于家庭医生制度的文献，作者对目前上海市家庭医生制度有了一定的了解。首先是对于上海市家庭医生制度的现状，在全科医生的教育与培训方面，加强全科医生队伍的建设是上海医改的重要环节之一，2011年5月上海市推出的“53”全科医师培养新模式标准化了全科医学培训体系，而目前上海市卫生局对全科医生的继续教育并没有明确的规定，继续教育的途径也十分单一。在全科医生服务内容方面，上海市对社区医疗机构全科医生的服务内容定位为“六位一体”，其包括医疗、保健、预防、康复、健康教育、计划生育6个内容，上海的全科医生服务内容主要有基本医疗服务和基本公共卫生服务两个方面。在全科医生的绩效考核方面，目前上海普遍采用的全科医生绩效模式为医生收入分为两部分，工资与奖金。工资主要与医生的学历、职称、工龄等挂钩。奖金又通过工作数量与工作质量两个方面来考核。其次是总结了学者们对于如何完善家庭医生制度的政策建议，在管理层面，政38余滨，张天晔，刘红炜，董雪芬，李水静上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨J中国初级卫生保健,2011,251071139王君妹，张韬，盖红梅，李幼子，叶盛上海市城郊结合地区家庭医生责任制的实践与思考J中国初级卫生保健,2013,27103537府需要制定发展家庭医生制度的具体规划，明确家庭医生在今后上海医疗系统中的主体地位，做好家庭医生制度的发展计划；需要切实执行家庭医生首诊制度，家庭医生首诊制度是家庭医生制度的基础，首诊制度不能实行，家庭医生制度就无法发挥其优越性；政府可以向家庭医生购买服务，家庭医生收入普遍较低，无法调动他们的工作积极性，公平的市场竞争与相应的利益回报是最能调动家庭医生积极性、提高医疗水平和目琵务质量的法宝。在服务提供机构层面，需要明确家庭医生服务内容，目前对社区医疗机构服务提出的“六位一体”的要求比较宽泛，更多医疗机构自行决定具体的服务项目，这就造成了同样是家庭医生的签约居民，由于所在地区不同获得的服务也不同。建议制定家庭医生服务清单，在服务清单上明确细致地写明家庭医生能够提供哪些服务，哪些服务是必须提供的，哪些服务可以按情况选择性提供的；在过渡期建立咨询平台，每个医疗机构建立自己的咨询平台，在上班时间安排全科医生接听电话，回答医疗问题，有关病人的具体情况也可及时向负责医生反馈，可保证正常的工作秩序；完善家庭医生培养机制与继续教育；允许家庭医生个体执业，作为家庭医生制度的补充，要从根本上调动家庭医生的积极性需要引进家庭医生能成为独立法人，自主创业的私人医生制度。在相关配套领域层面。建立家庭医生监管部门，应该在政府卫生部门下设立专门的家庭医生监管机构，出台针对家庭医生的监管制度，从家庭医生的教育培养、执业要求、医疗纠纷处理规范、继续教育等方面进行全方位监管并公示；实行双向转诊制度，整合上海统一的医疗信息平台，在网上就可以完成转诊，病人信息、检查检验结果的传送，理顺转诊流程，使双向转诊工作日常化。家庭医生制度是一整套法律、法规、配套制度的集合，并不能一蹴而就，完全照搬国外的制度不符合上海的实际情况也不现实，应该采用循序渐进的方式推行家庭医生制度。目前上海正在部分社区卫生医疗机构试行家庭医生制度，可在现有的基础上加大试点力度，作者将对目前上海市几个重点试点区县进行实地调查，摸索有效而可操作的模式论证。参考文献1潘燕君,张晓文,赵燕,顾奚凤社区医院全科医生培养的现状分析及思考J中国卫生标准管理,2014121041092唐昱，黄峰平对上海发展家庭医生制度的政策建议J中国卫生资源，2012,1554174193张雪，田文华家庭医生及相关概念的界定和比较J海军医学杂志,2013,3442832844线福华，路孝琴，吕兆丰全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考J中国全科医学,2012,1522249825015吴慧芳，王吉平家庭医生责任制下全人群健康管理的运行模式探索与实践J中国全科医学2014,17125276张晨立以属地化为依托开展家庭医生制服务的探索J中国全科医疗,2014,1777707727王皎，姜明霞，孙利华，陈璟瑜，陆胤，季一薇，鲍勇家庭医生与贫困老人签约服务健康管理效果研究J中国全科医学,201413；154715508马亚楠，何钦成社区全科医生首诊制是实现双向转诊制的有效途径J中国卫生经济,2007,26327299张玮开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究J中国全科医学，2011,14192136213810张晨立以属地化为依托开展家庭医生制服务的探索J中国全科医疗,2014海涛，刘登，潘毅慧，祝友元，赵影家庭医生制服务信息化系统的构建展望J中国全科医学,2012,15161804180812杜兆辉城市社区家庭医生制服务的实践与思考J中国全科医学,2011,14（31）3541354313韩琤琤，许峻峰，李玉玲，白惠芙，郭贵元，张志军，张振汉“家庭医生式服务”主题研讨J中国全科医学,2014222546254914吴浩，贾鸿雁，刘秀梅，刘新颖，李智莉，赵静方庄家庭医生式服务团队的构建及服务效果研究J中国全科医学2014德奇，史庭璋，伍平上海市某社区家庭医生责任制服务的居民满意度调查J中国全科医学,2012,15161806180816吴军，全科服务团队模式下的家庭医生制服务探讨J中国全科医学，2011,14252851285317王君妹，张韬，盖红梅，李幼子，叶盛上海市城郊结合地区家庭医生责任制的实践与思考J中国初级卫生保健,2013,2710353718肖峰，张兴元，于爱华家庭医生工作室的实践与思考J中国全科医学,2014,171313319侯建林,柯杨,王维民我国全科医生制度面临的困难和发展建议J医学与哲学,2011,322381420李鸿鹤,JANCARLINE,孙宝志美国家庭医生培养全过程及其对我国的启示J中华医学教育探索杂志,2013,12543343621张跃红，张拓红，王志锋北京市德胜地区居民家庭医生式服务的签约现状及影响因素调查J中国全科医学，2013，16（11）3715371822侯建林,柯杨,王维民我国全科医生制度面临的困难和发展建议J医学与哲学,2011,322381423邱创良，邓剑，甘勇，石欧敏，王洪锐，夏挺松，卢祖洵我国实施家庭医生制度支撑条件研究J中国社会医学杂志,2014314915124曹海涛，刘登，潘毅慧，祝友元，赵影家庭医生制服务信息化系统的构建展望J中国全科医学,2012,15161804180825谢春艳，胡善联，何江江，王力男彭颖关于上海家庭医生制度执行需求的调查与思考J中国卫生事业管理,2012,29749049226吴军，史庆家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考J中国全科医学,2013,16283346335027张一飞，汤真清，武桂英，赵新平上海市闸北区社区卫生服务中心家庭医生制开展现况调查J中国初级卫生保健,2014,287,404228张颖,李永辉国外全科医生的特点及启迪J中华医院管理杂志,2005,21321321529龙骅上海市全面推广家庭医生制度的实践与思考J中国卫生资源,2014322522630孟笑梅，潘新艳，董琪国内外全科医生培养的比较研究J河北医药，2013,35（15）2359236031顾杰，陆璇，陈颖敏，潘志刚，朱堃，应秀玲，谢岳林，沈瑶，袁婧上海市助理全科医生培训32模式和全科医生规范化培训53模式学员职业认知的调查比较J中华全科医师杂志,2013,12971772132贺小林，娄继权，梁鸿，葛敏,江萍，赵晓鸣，张宜民，李妍婷上海市长宁区家庭医生责任制实施现状与发展策略研究术J中国初级卫生保健,2013,2712171933薛荃，张绍波，鲍勇基于家庭医生式服务的社区医疗机构服务信任度研究J中华医院管理杂志,2013,291576134薛锦花推行社区家庭医生责任制服务模式存在的困难与对策J中国当代医药2011,181112512635徐婷，鲍勇上海市家庭医生沟通行为现状调查与分析J中国全科医学，2013,1634，4089409236潘毅慧，刘登，曹海涛，赵影，祝友元上海市实施家庭医生制度的杂宰韵栽分析J中国全科医学,2012,15101146114837杜兆辉城市社区家庭医生制服务的实践与思考J中国全科医学,2011,14（31）3541354338张勘,董伟上海市社区卫生服务中心卫生技术人员现状分析及建议J中国卫生资源,2009,12628929139吴军，全科服务团队模式下的家庭医生制服务探讨J中国全科医学，2011,14252851285340余澐，张天晔，刘红炜，董雪芬，李水静上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨J中国初级卫生保健,2011,251071141余滨，张天晔，刘红炜，董雪芬，李水静上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨J中国初级卫生保健,2011,251071142王君妹，张韬，盖红梅，李幼子，叶盛上海市城郊结合地区家庭医生责任制的实践与思考J中国初级卫生保健,2013,2710353743杜文娜,许璐璐