心内科病例讨论

.,心血管疾病病例讨论,.,病例一,.,病史摘要,男性，44岁，农民因胸闷、心悸2月，加重1周入院。2月前始于活动后如上3楼等出现胸闷不适、呼吸困难，伴阵发性心悸，休息可稍缓解，症状进行性加重，近10天症状明显加重，稍事活动即出现胸闷，并偶有阵发性夜间呼吸困难，遂来院求诊。病后精神、食欲差，小便量少，大便正常。近3月有游走性大关节红肿热痛。,.,印象？,胸闷、呼吸困难：肺源性心源性其他疾病：如血液疾病、中毒、神经精神疾病与活动相关，可能肺源性，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、气胸等阵发性夜间呼吸困难心源性？心力衰竭？,.,心悸原因心脏搏动增强心律失常心脏神经症阵发性发作心律失常可能性大游走性大关节红肿热痛风湿性关节炎,.,总体印象,心源性疾病：心衰、心律失常风湿性关节炎互相关系？,.,体格检查,P90次/分R18次/分BP110/70mmHg半卧体位，_面容，颈静脉充盈，双下肺可闻及_音。心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm。心界_。HR109次/分，律，S1_，心尖区闻及3/6级_杂音，不传导，P2亢进。脉_。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻度水肿,舒张期隆隆样,小水泡,短拙,不大呈梨形,绝对不齐,强弱不等,二尖瓣,.,阳性体征二尖瓣面容颈静脉充盈下肺湿罗音心界异常心动过速心律绝对不均齐二尖瓣区DM脉搏短拙,初步诊断风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄心房颤动心功能IV级风湿性关节炎,.,辅助检查,胸片,.,心电图(房颤),.,第二天心电图,恢复为窦性心律阵发性房颤,.,知识点回顾,二尖瓣狭窄血流动力学改变,.,二尖瓣狭窄临床表现二尖瓣瓣口狭窄：心尖区舒张期隆隆样杂音，S1亢进，开瓣音左房肥大、肺A段突出：心界梨形，心腰消失肺瘀血：劳累性、夜间阵发性呼吸困难、罗音肺A高压：P2亢进右心室肥大：心界向左移位右心衰竭：颈V充盈等体循环瘀血体征,.,二尖瓣区舒张期杂音功能性：中重度主动脉瓣关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。即AustinFlint杂音器质性,.,课后复习题,房颤听诊特点第一心音_心律_脉搏_心力衰竭临床表现左心衰-_循环瘀血右心衰-_循环瘀血,.,病例二,.,病史摘要,男性，76岁，退休教师胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。10h前于夜起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷，呼吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂来院求诊。高血压20余年，最高180/100mmHg,未正规服药,吸烟40年，20支/d。,.,体格检查,P109次/分R22次/分BP190/70mmHg偏胖，端坐卧位，急性面容，唇稍绀，颈V稍充盈。两肺呼吸音粗，下肺可闻及湿罗音。心尖搏动左侧第六肋间锁骨中线外0.5cm。心界_。HR109次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级_杂音，向左腋下传导，A2亢进,向左下扩大,收缩期吹风样,.,印象？,胸痛胸壁疾病心血管疾病冠心病：心梗、心绞痛主A夹层心包炎呼吸系统疾病肺梗塞气胸肺炎、肺癌纵隔疾病其他,冠心病心梗？胸闷、呼吸困难心衰？,.,阳性体征肺湿罗音心界异常心动过速二尖瓣区SM奔马律,初步诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死急性二尖瓣关闭不全KillipII级高血压病3级（极高危）,Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级无肺部啰音和第三心音II级肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)IV级休克,.,胸片,.,心脏彩超,LVEDD59mmLVESD40mmLVEF34%二尖瓣前叶腱索断裂、脱垂左室前壁、心尖部动度减弱、室壁变薄,.,心电图,.,血生化检查,血常规示白细胞1.1*1012/L,N75%心肌酶示CKMB300IU/L,明显升高肌钙蛋白示明显升高,.,总结,诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死急性二尖瓣关闭不全KillipII级高血压病3级（极高危）,.,总结,该患者病程发展分析高血压性心脏病改变冠状动脉粥样硬化冠脉急性缺血相应支配心肌的缺血引起胸痛缺血持续不得缓解，心肌收缩功能不全持续前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳头肌、腱索二尖瓣乳头肌、腱索功能不全，加重心衰,.,课后复习题,功能性二尖瓣区收缩期杂音病因、性质、强度、传导、持续时间、产生机制器质性二尖瓣关闭不全杂音音调较高_样，持续时间_常在_级/6级以上常向_传导,.,病例三,34岁男，因反复咳嗽、低热2月，胸闷1周入院。近1周症状进行性加重，查体:BP75/55mmHg，颈静脉怒张，Ewart征阳性，心尖搏动不明显，心界左右扩大呈烧瓶形，HR110次/分，律齐，心音遥远，可闻及心包叩击音。诊断？诊断依据？,大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征.表现为背部左肩胛角下呈浊音，语颤增强和支气管呼吸音,是渗出性心包炎的体征。,.,病例讨论四,男，21岁，头晕、心悸2年。查体：心界向左下扩大，HR76次/分，律齐，胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音4/6级向颈部传导，胸骨左缘第3、4肋间舒张期叹气样杂音，心尖区收缩期吹风样杂音2/6级不传导。该患者可能有哪些瓣膜器质性病变A、主动脉瓣关闭不全B、主动脉瓣狭窄C、二尖瓣关闭不全D、二尖瓣狭窄E、肺动脉瓣狭窄该患者最可能出现的其他体征为A、水冲脉B、枪击音C、脉短拙D、奇脉E、大炮音,.,病例讨论五,女，20岁，呼吸困难1个月。查体：心尖搏动减弱，心界向两侧扩大并随体位改变而变化，无杂音。该患者还可能有哪些体征?A、颈静脉怒张B、奇脉C、脉压变小D、心尖搏动在心浊音界内侧E、心包摩擦音,.,男，60岁，确诊为慢性支气管炎，肺心病，胸片示右心室增大。该患者相应的体征有哪些?A、心前区隆起B、剑突下搏动C、心界向左扩大D、三尖瓣区收缩期吹风样杂音,.,一女性患者，头晕、乏力