糖尿病基础知识培训

糖尿病（DiabetesMellitus,DM）,概念,遗传及环境因素共同作用的代谢异常综合征以慢性持续高血糖为主要共同特征伴脂肪、蛋白质代谢紊乱伴急、慢性并发症饮食控制，降糖药物治疗，病情可控制有绝对或相对的胰岛素缺乏,流行病学,患病率急剧增加1980年：0.61%1994年：2.51%1996年：3.21%1997年：1.35亿DM/world2025年：3亿DM/world以2型糖尿病为主有大量糖耐量异常者发病年龄年轻化增长率特别高的地区是从穷到富的发展中国家,病因和发病机理,遗传因素：组织相容性抗原(HLA)常染色体多基因疾病环境因素：病毒感染、化学物质饮食因素、肥胖、IR自身免疫反应：ICA（ICCA，ICSA）、IAA、GADA、IA2、IA-2胰岛B细胞破坏，胰岛B细胞功能缺陷，胰岛素分泌绝对或相对缺乏，胰岛素抵抗，高血糖为主要特征的代谢紊乱及急慢性并发症,病因和发病机理,胰岛素抵抗（InsulinResistance，IR）葡萄糖毒性（GlucoseToxicity）,分型,1997年ADA/1999年WHO分型标准Type1DM胰岛B细胞破坏导致Ins绝对缺乏自身免疫性急发缓发特发性Type2DMIRand/orIns分泌不足特异型DM（继发性DM）GDM,分型,特异型DM单基因缺陷MODY120号染色体肝细胞核转录因子（HNF）-4MODY27号染色体GK基因MODY312号染色体HNF-1MODY4Ins启动子基因-1(IPF-1)tRNALeu(UUR)基因突变DMIns作用基因异常少见继发性DM,临床表现,糖尿病的自然病程无症状期典型症状（代谢紊乱症群）并发症或伴随症的表现,2型糖尿病自然病程,AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota,肥胖糖尿病诊断未控制的高血糖,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖(mg/dL),相对功能(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血糖,微血管并发症,代谢紊乱症群,血糖尿糖渗透性利尿多尿Glu不能利用能量缺乏口渴蛋白、脂肪消耗易饥、多食多饮乏力、体重,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷乳酸性酸中毒,慢性并发症,大血管并发症CHD，脑血管疾病，周围血管疾病微血管并发症（微血管病变）肾病，视网膜病变，神经病变皮肤病变水疱病，皮肤病，脂性渐进性坏死,大血管并发症代谢综合征（Metabolicsyndrome）大血管并发症的危险因素IR致AS的机制受累部位糖尿病足（缺血，神经病变，感染）,微血管并发症特征性改变微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚发病机制蛋白质非酶促糖基化山梨醇代谢旁路增强蛋白激酶C激活组织缺血缺氧、氧化应激反应微血管病变发生、发展,糖尿病肾病（肾小球硬化症）Diabeticnephropathy（Glomerulosclerosis）T1DM的首位死因，T2DM的二位死因病理结节性肾小球硬化高度特异性弥漫性肾小球硬化最常见对肾功影响最大特异性低渗出性病变也见于慢性肾小球肾炎特异性差,DN分期1期肾脏增大和超滤状态GFR增3040%，肾结构正常，可逆2期（早期肾病）肾小球Cap基底膜增厚运动后（间断）微量Alb尿，可逆3期（亚临床肾病）持续微量Alb尿，常规尿蛋白（-）GFR正常血压略升高但未达高血压水平4期（临床肾病）常规尿蛋白（+）肾病综合征表现，GFR开始下降，肾功能逐渐减退5期（终末期肾病）尿毒症的表现微量Alb尿：AER20200ug/minorUAlb30300mg/24h,糖尿病视网膜病变（微血管病变）分型非增殖型（单纯性或背景性）微血管瘤、出血软性渗出、硬性渗出视力减退增殖型新生血管形成玻璃体出血、网脱、失明诊断DN的间接证据其他眼病,神经病变周围神经病变（peripheralpolyneuropathy）对称，下肢比上肢重感觉减退神经传导速度减慢颅神经病变：动眼神经和外展神经最常受累自主（植物）神经病变较常见且出现较早泌汗异常胃排空延迟膀胱排空不良,合并症（伴发症）,感染泌尿、呼吸、消化系统感染皮肤化脓性感染真菌感染结核,实验室检查,尿Glu(+)Ket(+)Pro(+)WBC24hUGlu血糖空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)（3.95.6mmol/L,70100mg/dl）餐后2小时11.1mmol/L(200mg/dl)75gOGTTHbA1c（46%）FRUC（1.52.4mmol/L）Ins520mU/L（3060min,510倍升高）CP500pmol/L血脂,诊断标准,1997年ADA/1999年WHO诊断标准DM具有糖尿病症状空腹血糖7.0mmol/L随机血糖11.1mmol/L75gOGTT，2h血糖11.1mmol/L无糖尿病症状另一次空腹血糖7.0mmol/L75gOGTT，1h血糖11.1mmol/L另一次75gOGTT，2h血糖11.1mmol/L,糖耐量异常（IGT）空腹血糖6.1mmol/L7.0mmol/L75gOGTT2h血糖7.8mmol/L10HbA1c(%)788BMI(kg/m)M20252727F19242626,糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA),概念,各种诱因作用下，降糖激素不足或缺乏、升糖激素升高导致DM代谢紊乱加重，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生酮体，血酮体升高，超过体内调节能力，血PH值和CO2CP降低，尿酮体阳性，出现酸中毒现象。,诱因,Ins治疗中断或不适当减量饮食不当感染胃肠功能紊乱各种应激状态：外伤、手术、分娩等T1DM也可无诱因，自发DKorDKA,发病机理,DM+诱因Ins升糖激素脂肪分解葡萄糖不能利用蛋白质分解FFA高血糖糖异生酮体酸中毒渗透性利尿昏迷脱水低钠低钾,临床表现,前驱症状：糖尿病症状加重消化道症状为早期表现脱水是恒定表现酸中毒表现中枢神经系统表现,实验室检查,尿Glu(+)Ket(+)Pro(+)管型（+）血血糖16.733.3mmol/L(300600mg/dl)血酮4.8mmol/L（50mg/dl）血钠135mmol/L,血钾正常or高or降低血BUN、Cre偏高，血Hb、WBC升高血气分析PH350（mOsm/kg.H2O）,治疗,小剂量Ins持续静点（关键措施）（简便、安全、有效、较少引起脑水肿、低血糖、低血钾）积极补