糖尿病肾病的规范化治疗ppt课件

，糖尿病肾病的规范化治疗，执行摘要，1。糖尿病肾病概述2。糖尿病肾病的发病机制。糖尿病肾病的临床表现。糖尿病肾病的诊断。糖尿病肾病的治疗。糖尿病肾病概述。随着人类文明的进步，生活方式和饮食结构的改变，糖尿病的发病率正在增加。国际糖尿病联合会的以色列国防军在2013年发布了一份全球“糖尿病地图”。世界糖尿病患者人数最多的10个国家(20-79岁)在中国排名第一(单位：百万)。以色列国防军发布了一份全球糖尿病肾病“糖尿病地图”。糖尿病肾病是指由糖尿病引起的肾脏疾病，临床表现为持续性蛋白尿，病理表现为肾小球系膜区增宽和肾小球毛细血管基底膜增厚。糖尿病肾病是糖尿病患者最重要的微血管疾病之一。糖尿病肾病是糖尿病患者常见的慢性并发症之一，也是糖尿病死亡的重要原因之一。糖尿病肾病可发生在1型和2型糖尿病中，并与糖尿病病程相关。统计显示，糖尿病肾病已成为终末期肾功能衰竭(ESRF)的首要原因，糖尿病肾病的发病率在中国也呈上升趋势。糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因，并且在我国也呈现出快速上升的趋势。2.糖尿病肾病的发病机制、糖尿病肾病的发生和发展与遗传因素、代谢因素、血流动力学变化、激素、生长因子、细胞因子、氧化应激、炎症、足细胞损伤等因素有关。长期高血糖是糖尿病肾病发生发展的关键原因。高血糖引起的肾血流动力学改变和血糖代谢异常引起的一系列后果是肾损害的基础。许多生长因子、细胞因子和氧化应激的激活是病变形成的直接机制。2.糖尿病肾病的发病机制：肾脏血流动力学异常是早期糖尿病肾病的一个重要特征，其特点是高灌注、高压力和高滤过。结果，局部肾素-血管紧张素系统(RAS)激活、蛋白尿、蛋白激酶C、血管内皮生长因子和其它物质被进一步激活。生长激素、胰高血糖素、前列腺素、肾小球加压素和心钠素能增加肾小球滤过率和肾血流量。与糖尿病肾病发生发展相关的生长因子和细胞因子相互作用，形成复杂的调控网络，参与糖尿病肾病的发生发展。2.糖尿病肾病的发病机制。糖尿病肾病的临床表现。蛋白尿是糖尿病肾病最重要的临床表现。早期可能是间歇性和微量白蛋白尿；晚期往往是持续性的，大量蛋白尿。临床糖尿病肾病是指连续尿白蛋白/肌酐比值 300 g/mg，或尿白蛋白排泄率 200 g/min，或尿白蛋白定量300g/mg/d，或尿蛋白常规定量 0.5 g/d. 2。高血压糖尿病肾病的高血压发病率很高。大多数晚期糖尿病肾病患者有持续性和顽固性高血压。高血压与肾功能恶化有关。3.临床糖尿病肾病水肿，随着尿蛋白的增加和血清白蛋白的减少，患者可能出现不同程度的水肿。4.有些肾病综合征患者会发展成肾病综合征。肾病综合征患者通常在短时间内患有肾功能不全。糖尿病肾病的临床表现，5。肾功能不全的肾功能不全与非肾功能不全相比有以下特点：(1)蛋白尿相对较多；(2)肾小球滤过率相对不是很低；(3)肾体积无明显减少；(4)贫血出现较早；(5)心血管并发症越来越严重；(6)血压控制困难。糖尿病肾病的诊断基于以下典型病例。可疑患者需要通过肾活检(金标准)进行确认。(1)糖尿病的诊断需要5年以上；或糖尿病性视网膜病(通常比糖尿病性肾病发生得早)。(2)持续蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值 300 g/mg，或尿白蛋白排泄率 200 g/min，或尿白蛋白定量 300g/mg/d，或尿蛋白定量 0.5 g/d。早期可见微量白蛋白尿。(早期临床表现也是主要依据)(3)临床和实验室检查排除其他肾脏或泌尿道疾病。中华医学会。临床诊疗指南肾脏病分册M北京：人民卫生出版社，2011.63360110。肾脏病变。糖尿病肾病的基本病理特征是肾小球系膜基质增多、基底膜增厚和肾小球硬化，包括弥漫性病变、结节性病变和渗出性病变。早期表现为肾小球体积增大。典型患者可见钾-钨结节。马森染色糖尿病肾病(右)与非糖尿病肾病(左)肾小球的比较。三。糖尿病肾病分期(Mogensen)，AdaptedFromBreyerJaetal。Amjkaddidis，1992年；20(6):535。时间(年)，0，5，20，30，糖尿病发作，蛋白尿，终末期肾病，结构改变(肾小球基底膜增厚，系膜扩张)，高血压，糖尿病肾病的自然过程，显著的肾病，(Scr，肾小球滤过率升高，肾小球滤过率降低)，原发性肾病(超滤，微量白蛋白尿，血压升高)，临床前肾病，肾小球滤过率和蛋白尿，微量白蛋白尿，2型糖尿病中的微量白蛋白尿预测肾病的风险，患者组和研究，观察时间(年)，蛋白尿的累积发生率(%)，常规定义的金属，1998 Ravidetal，1993 Ahmad tal .1997年单个尿液样本GallandParving(personalcomm。mogensen，1984 yajimaetal，1988 kawazuetal，1994 hanada等人，1992，655510985，53.136.520.734.822.435.64033.3，caramioetal，diabetes，2000，dezeeuwetalKidneyInt，2004，PrimaryCompositeEndpoint，0，10，15，5，Hazardratio，0.5，2.0，2.95，4.4，5.25，baseline蛋白尿(g/d)，0，3.0g/d，1.5g/d，0，12，24，36，48，Month，微量白蛋白尿(n=86)，大量白蛋白尿(n=51)，Galletal，Diabetes，1995，p0.01正常与微量白蛋白尿或大量白蛋白尿p0.05微量与大量白蛋白尿，iv。糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病无法治愈，治疗也缺乏具体的治疗方法，治疗目标应该是预防其发生，延缓其进展。糖尿病治疗五车也适用于糖尿病肾病。治疗方法是综合治疗。在此基础上，更加注重蛋白尿的调节和肾功能的保护。(4)糖尿病肾病的预防和治疗，第一阶段：糖尿病肾病的预防。应对重点人群进行糖尿病筛查，并通过改变生活方式和控制血糖来预防糖尿病和糖尿病肾病。第二阶段：糖尿病肾病的早期治疗。患有微量白蛋白尿的糖尿病患者应接受糖尿病肾病治疗，以减少或延迟大量蛋白尿的发生。第三阶段：预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，并考虑对肾功能不全患者进行肾脏替代治疗。4。糖尿病肾病的治疗，1。改变生活方式2。控制血糖。控制血压(降低尿蛋白)4。控制血脂5。肾脏替代疗法。其他中华医学会糖尿病学分会微血管并发症研究组。糖尿病肾病防治专家共识2014版J中国糖尿病杂志。2014，6(11):792-793，改变生活方式，1。(低盐)高质量低蛋白质饮食。钠盐的日摄入量控制在2000-2400毫克(低钠饮食与ACEI/阿糖胞苷药物联合使用对改善糖尿病肾病和心血管疾病有协同作用，可提高疗效)。每日摄入的蛋白质和蛋白质不超过总热量的15%(高蛋白摄入加重了肾小球的三个高峰，并与轻度肾损伤的糖尿病患者的肾功能下降和伴有高血压的糖尿病患者的微量白蛋白尿的发展相关。)微量白蛋白尿患者：0.8-1g/Kg.d。显性蛋白尿患者：0.6-0.8g/Kg . d。2015年美国糖尿病协会指南不建议将蛋白质摄入量降至0.8 g/kg.d. 2以下。戒烟并限制饮酒。吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿和肾功能恶化的危险因素3.长期有规律的运动可以提高胰岛素敏感性，改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖和血压，减缓糖尿病肾病的发生和发展。患者应每周至少进行150分钟中等强度有氧运动(运动期间心率达到最高值(220岁)的50-70%)，每周至少运动3天，每周至少安排2次对抗运动。(建议在专业人员的指导下进行，以提高依从性，减少运动的不良影响。)4。控制体重指数的目标值(体重指数=体重/身高2)为18.5-24.9公斤/平方米。控制血糖，目标：糖化血红蛋白不超过7%。中老年人适度放松不得超过7%-9%。药物包括药物治疗和胰岛素治疗。控制血糖和降低血糖的药物：(1)慢性肾病患者禁用磺酰脲类第一代产品，因为药物原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，应用于慢性肾病患者半衰期延长，低血糖风险明显增加。目前，此类药物已基本被临床淘汰。常用的是第二代，如格列美脲、格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。主要功能是刺激胰岛素分泌，产生降血糖作用。格列本脲和格列美脲的代谢产物仍具有降血糖活性，特别是格列本脲的半衰期较长，可能引起严重的降血糖反应，应从小剂量开始。格列吡嗪和格列齐特的代谢产物没有降血糖活性。虽然它们主要通过肾脏排泄，但低血糖的风险低于前两者。格列喹酮的代谢产物没有降血糖作用，主要通过粪便排出，只有5%通过肾脏排出，受肾功能影响较小。格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮可用于CKD1-3患者，无需调整剂量。(2)格列奈是非磺酰脲类胰岛素促分泌剂，它是葡萄糖依赖性的，需要在饭前服用。因为它对基础胰岛素分泌没有明显的刺激，所以它引起低血糖的风险和程度比磺脲类药物轻。其他不良反应包括过敏反应、胃肠不适、眼部异常、肝功能损害等。这是比较罕见的。主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈。瑞格列奈及其代谢产物主要通过肝脏代谢，只有8%通过肾脏排泄。瑞格列奈的一期临床试验显示，瑞格列奈使用7天后，肾功能正常的患者与不同程度的慢性肾脏病患者之间的血药浓度无明显差异，提示瑞格列奈在慢性肾脏病患者中没有蓄积。瑞格列奈用于CKD3第3阶段和第4阶段(肾移植和透析)时无需调整。(3)双胍类降糖药物目前，二甲双胍被推荐为控制2型糖尿病患者血糖的一线药物，并首次被选择用于饮食控制或体育锻炼无效的2型糖尿病患者，尤其是肥胖患者，还与胰岛素联合用于1型和2型糖尿病患者。其主要药理作用是通过降低肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗来降低血糖。二甲双胍能降低1%-2%的HbA1c，并能在不增加低血糖风险的情况下减轻体重。ADOPT研究表明二甲双胍可以延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。二甲双胍不经肝脏代谢，而是以其原始形式直接由肾脏排泄。当肾功能受损时，二甲双胍和乳酸容易在体内积累，增加乳酸酸中毒的风险。因此，当对CKD3a或以上患者使用二甲双胍时，应减少剂量，并停止使用EGFR 45 lmin-11.73m-2-2。(4)-葡萄糖苷酶抑制剂-葡萄糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为基础的饮食和餐后血糖升高的患者，可降低HbA1c 0.5%-0.8%。其主要药理作用是抑制小肠上段对碳水化合物的吸收，降低餐后血糖而不增加体重，并有减肥的趋势。这种药物口服后胃肠道吸收不到1%，因此全身不良反应很少。主要不良反应是胃肠道不适，表现为腹部不适尤其适用于糖尿病肾病患者。常见的不良反应是液体潴留，严重心力衰竭患者应慎用。它还会增加骨折和骨质疏松的风险，应该谨慎用于更年期妇女和肾性骨病患者。胰岛素是治疗糖尿病的基本药物，适用于1型糖尿病、2型糖尿病急性并发症或严重并发症或处于应激状态或口服降糖药物疗效差或禁忌口服降糖药物、妊娠期糖尿病、继发于严重胰腺疾病的糖尿病、严重营养不良等。当肾功能不全发生时，胰岛素排泄减少，需要减少慢性肾脏病3期或以上患者的胰岛素剂量。控制血压(降低尿蛋白)，血压控制目标值：年轻患者或肾病患者130/80mHg。尿蛋白 1克/天应达到125/75毫微克。药物选择：ACEI或ARB是治疗糖尿病肾病的一线药物，是首选。(可控制血压，减少蛋白尿，延缓肾功能进展，改善肾小球血流动力学，保护足细胞，抑制肾组织中局部细胞因子和细胞增殖，延缓肾间质纤维化等。在糖尿病肾病的初级预防和治疗中应用ACEI或ARB仍有争议。(2) CCB:非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米可降低蛋白尿；二氢吡啶类钙拮抗剂可维持和增加肾血流量，改善Ccr和GFR。这是治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的方法之一。3.受体阻滞剂：可减少糖尿病患者的蛋白尿(不如ACEI)和延缓肾功能下降，可作为联合用药。4.利尿剂：60%-90%的糖尿病肾病高血压患者使用噻嗪类或环利尿剂。血脂控制，血脂控制目标：低密度脂蛋白12.6毫摩尔/升(冠心病应降