医疗保险课件

医保政策宣讲,中国人寿太原分公司新收展部,太原市医疗保险管理服务中心成立于2004年1月。,主要负责医疗、工伤、生育三项保险的征缴、对定点医疗机构的管理（医院126家、药店、社区900多家）以及对十县（市、区）医保业务的指导。医疗保险负责参保职工、参保居民、离休干部保障医疗保险三类人群的就医管理。,中国人寿太原分公司新收展部,目录,一、医保主要政策及基础知识二、参保人员生病后如何享受医保待遇三、大病医疗保险需说明的问题四、急诊费用如何报销五、关于门诊慢性病六、转外就医报销七、关于意外伤害附加险,中国人寿太原分公司新收展部,目录,一、医保主要政策及基础知识二、参保人员生病后如何享受医保待遇三、大病医疗保险需说明的问题四、急诊费用如何报销五、关于门诊慢性病六、转外就医报销七、关于意外伤害附加险,中国人寿太原分公司新收展部,参保人员缴费,太原市城镇职工医疗保险于2001年11月起步运行，截止目前参保单位达到19000余户，参保职工近160多万人.,缴费比例：1、城镇职工：用人单位按在职职工上年度工资总额的7%缴纳，职工按本人上年度工资收入的2%缴费，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，公务员按有关规定享受公务员医疗助补；2、职工大病医疗保险：单位每人每月5元，个人缴纳3元（从个人帐户中划拨）。,中国人寿太原分公司新收展部,个人账户划拨及管理,个人账户划拨：在职人员46周岁以下划拨0.8%（2.8%），46周岁以上划拨1.9%（3.9%），退休人员按本人退休金5%划拨。公务员医疗补助每年在职人员划拨300元，退休人员划拨400元。个人账户管理：个人账户也就是医保卡主要用于定点医院看门诊、社区卫生服务机构医疗费用及药店购药或住院费用中进入统筹的自付部分。（异地备案人员个人账户资金满两年退付一次），死亡后可以一次性清退领取。,中国人寿太原分公司新收展部,待遇支付及报销比例,参保人员在一类（三级甲等）、二类（三乙、二甲）、三类（二乙、一甲）定点医疗机构住院时，起付标准分别为800元、500元、300元。（一个医疗年度内，第一次全出、第二次减半、第三次不出）,参保人员在一类、二类、三类定点医疗机构住院时，支付比例：在职人员分别为82、86、90，退休人员分别为91、93、95；公务员在此基础上再补助：在职7%，退休3%。,急诊报销比例：在职、退休统筹支付70%。转诊报销比例：在职统筹支付77%、退休89%。,中国人寿太原分公司新收展部,参保患者就医流程,1、参保职工凭医疗手册和医保卡在定点医院医保窗口办理医保住院手续；2、参保患者接受治疗，医疗费用按规定记帐上传医保中心；3、参保患者治疗结束后出院，医疗费用按医保政策结算，患者支付自付部分后即可出院，统筹支付部分由医保中心和医院定期结算。,中国人寿太原分公司新收展部,待遇支付标准,目前我市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为8万元.目前城镇职工大病医疗保险基金最高支付限额为32万元。目前城镇职工总的医疗保险待遇为40万元。,中国人寿太原分公司新收展部,目录,一、医保主要政策及基础知识二、参保人员生病后如何享受医保待遇三、大病医疗保险需说明的问题四、急诊费用如何报销五、关于门诊慢性病六、转外就医报销七、关于意外伤害附加险,中国人寿太原分公司新收展部,正常住院如何办手续（指单位不欠费，同时医疗手册、医疗保险卡都有的单位）,参保人员生病后如需住院治疗，办理住院手续时要携带太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册及医疗保险卡，在定点医院的市医保窗口按医保程序办理入院，住院时交部分押金即可。,中国人寿太原分公司新收展部,住院起付线、统筹支付比例、最高封顶线见下表：,中国人寿太原分公司新收展部,表格相关说明：,住院起付标准分为：一级、二级、三级，城镇职工基本医疗保险的起付标准为300元、500元、800元。,中国人寿太原分公司新收展部,最高支付限额为：职工基本医疗保险最高支付限额8万元，大病医疗保险最高支付限额32万元。一个医疗年度内，第一次住院收全额起付线，第二次住院起付线减半，第三次住院及以上不再收取起付线。,表格相关说明：,中国人寿太原分公司新收展部,表格相关说明：,支付比例为：基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金支付比例，在职人员分别为一级医院90%、二级86%、三级82%，退休人员分别为一级95%、二级93%、三级91%。,中国人寿太原分公司新收展部,二、单位欠费怎么办住院,单位欠费期间参保职工也一定要按照医保住院，无论单位欠费多长时间，只要按医保住院，补缴欠费后携带出院证、正规医保发票、医疗手册到医保中心结算科办理报销，非常方便快捷。,中国人寿太原分公司新收展部,三、新参保单位职工发生医疗费用怎么办（新参保单位指医疗手册、医疗保险卡还没有发到手）,新参保单位在参保三个月内如果没有及时把医疗手册发到职工手里的（单位参保后就可以到人社局买医疗手册，单位要及时去办理），在这个期间，如果有职工生病，参保人员可以先按普通患者办理住院，出院后携带医疗手册、填写特殊就医申请表、医疗费用报销申请单（单位盖章）、太原市城镇医疗保险身份确认表、正规发票、出院证、费用汇总明细、住院病历到医保中心医疗管理科办理费用报销手续。,中国人寿太原分公司新收展部,目录,一、医保主要政策及基础知识二、参保人员生病后如何享受医保待遇三、大病医疗保险需说明的问题四、急诊费用如何报销五、关于门诊慢性病六、转外就医报销七、关于意外伤害附加险,中国人寿太原分公司新收展部,大病医疗保障范围,参保职工因疾病入院治疗，超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元以上的部分，即自动进入大病医疗保险报销范围，不需要另行申请，一个医疗年度内最高支付32万元。（基本医疗统筹基金8万元不包括医保中心扣除的档内自付比例、乙丙类自付部分、起付线）。,中国人寿太原分公司新收展部,非实时结算住院报销需提供的资料,医保收据、出院证、病案室复印的病历、医疗手册或医保卡、患者和代办人身份证原件及复印件1份、患者姓名开户银行借记卡原件及复印件2份。如患者死亡必须办理受益人姓名开户银行借记卡原件及复印2份，另外还需提供医学死亡证明、火化证明、派出所出具的户口注销证明原件及复印件1份（三项自选两项）、全部直系亲属（包括死者的父母、配偶、全部子女）共同签署的协议书和全部直系亲属身份证复印件1份，协议书上全部直系亲属亲笔签字并按手印，患者配偶需提供夫妻证明，以上复印件全部用A4纸复印。,中国人寿太原分公司新收展部,住院期间使用特殊项目的报销,住院期间使用血液制品，需要提供特殊就医审批表及相关化验单、住院期间做过放射治疗，需要提供放射治疗记录单。,中国人寿太原分公司新收展部,转外就医报销需提供的资料,除提供非实时结算住院报销材料外，还需提供转外就医申请表和费用总明细，如报销材料原件医保中心收取的,只需提供复印件和医保基金支付结算表即可办理。,中国人寿太原分公司新收展部,大病医疗的保险比例,(住院总费用起付线乙类个人自付部分丙类项目基本医疗档内自付部分基本医疗已报销部分)相应的报销比例（本地普通住院90%、异地住院85%、急诊70%）=实际报销费用,六、报销时效是自出院之日起两年内有效，超期不予理赔。,中国人寿太原分公司新收展部,七、需要开具大病理赔证明的情况,需要开据大病理赔证明的在正常工作日携带受托人和患者本人的身份证原件、理赔申请资料清单去迎泽大街300号保险大厦一层柜面办理。（受理报销材料15个工作日后方可办理）。,八、请将报销材料提前复印以备不时之需，一经受理不予复印。,中国人寿太原分公司新收展部,太原市城镇职工基本医疗保险定点单位名单（126家）,中国人寿太原分公司新收展部,太原市城镇职工基本医疗保险定点单位名单（126家）,中国人寿太原分公司新收展部,太原市城镇职工基本医疗保险定点单位名单（126家）,中国人寿太原分公司新收展部,太原市城镇职工基本医疗保险定点单位名单（126家）,中国人寿太原分公司新收展部,太原市城镇职工基本医疗保险定点单位名单（126家）,中国人寿太原分公司新收展部,太原市城镇职工基本医疗保险定点单位名单（126家）,中国人寿太原分公司新收展部,太原市城镇职工基本医疗保险定点单位名单（126家）,中国人寿太原分公司新收展部,目录,一、医保主要政策及基础知识二、参保人员生病后如何享受医保待遇三、大病医疗保险需说明的问题四、急诊费用如何报销五、关于门诊慢性病六、转外就医报销七、关于意外伤害附加险,中国人寿太原分公司新收展部,本地急诊的报销,本地急诊报销可以分为三种情况：1、参保人员在太原市定点医院急诊就医后转同一医院住院继续治疗的，急诊费用和住院费用一并进入基本医疗保险网络实时结算，个人只负担一次起付标准。2、参保人员因危、急、重在急诊门诊抢救无效死亡的，按急诊规定报销，个人负担一次起付标准。3、参保人员在太原市定点医院急诊就医后转外院住院继续治疗的，急诊费用不并入住院费用，需回发生急诊的医院报销，个人只负担一次起付标准。,中国人寿太原分公司新收展部,参保人员外出期间发生的急诊费用报销（在非统筹地区）,参保人员在非统筹地区因危、急、重病发生的急诊住院费用，按照急诊管理办法回医保中心报销；原来规定只有探亲和出差的急诊可以报销，今年政策进行了调整，重点在病情的危、急、重，所以报销时一定要把急诊资料与住院资料完整的带回来。报销时须填写特殊就医申请表一式三份，医疗费用报销申请单一式一份（要求单位盖章），正规发票、费用总明细、出院证、急诊病历、住院病历（复印件）等，费用在3万元以上的还需填写太原市城镇医保身份确认表。,中国人寿太原分公司新收展部,急诊医疗费用起付标准及其以下费用本人自付，属三个目录支付范围的起付标准以上，最高支付限额以下的费用本人自付30%，统筹基金支付70%。急诊起付线不享受减免政策。享受公务员补助的参保人员急诊报销时起付线部分由公务员补助报销40%。,急诊报销比例,中国人寿太原分公司新收展部,三个目录,三个目录即医保统筹金可以支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围。是按照国家和省基本医疗保险有关规定执行。药品的报销：药品主要分甲类、乙类和范围外三类。甲类药品纳入统筹支付，可以按规定报销；乙类药品须个人先负担10%比例后，再纳入统筹支付；范围外药品费用完全由个人负担。,中国人寿太原分公司新收展部,三个目录,诊疗项目的报销：诊疗项目分为全额统筹项目、部分统筹项目和范围外项目。全额统筹项目全部纳入统筹支付；部分统筹项目，须个人先负担一定比例后，再纳入统筹范围（如CT检查费用，个人要先负担20%，剩余费用可纳入统筹金支付范围）。范围外项目的费用完全要个人自负。医疗服务设施项目的报销：凡不纳入统筹金支付范围的项目由个人负担；纳入范围的项目按标准予以报销。如床位费：三级医院10元/床/日，超过此标准的床位费部分,须由个人自负。实际床位费低于报销标准的，按实际发生费用纳入统筹。,中国人寿太原分公司新收展部,目录,一、医保主要政策及基础知识二、参保人员生病后如何享受医保待遇三、大病医疗保险需说明的问题四、急诊费用如何报销五、关于门诊慢性病六、转外就医报销七、关于意外伤害附加险,中国人寿太原分公司新收展部,门诊慢性病的管理：截至目前共有36种门诊慢性病，实行定额管理的有28种，非定额管理的有8种。,非定额管理的门诊慢性病没有起付线，报销比例在职为85%，退休为87%，公务员再补助8%，门诊大病补助在职和退休分别达到93%和95%。,中国人寿太原分公司新收展部,能申报的病种及认定医院,中国人寿太原分公司新收展部,能申报的病种及认定医院,中国人寿太原分公司新收展部,能申报的病种及认定医院,中国人寿太原分公司新收展部,能申报的病种及认定医院,中国人寿太原分公司新收展部,能申报的病种及认定医院,中国人寿太原分公司新收展部,能申报的病种及认定医院,中国人寿太原分公司新收展部,能申报的病种及认定医院,中国人寿太原分公司新收展部,能申报的病种及认定医院,中国人寿太原分公司新收展部,能申报的病种及认定医院,中国人寿太原分公司新收展部,三、认定流程,1、认定时间131号病种每年5月和11月到认定医院医保科申请认定，3236号病种在正常工作日可到认可医院医保科随时申请。,中国人寿太原分公司新收展部,三、申报流程,2、携带资料在规定的时间，携带医疗手册，医保卡、住院病历复印件、相关影像学资料、一寸近期免冠相片等到定点医院医保科办理申请手续。,中国人寿太原分公司新收展部,目录,一、医保主要政策及基础知识二、参保人员生病后如何享受医保待遇三、大病医疗保险需说明的问题四、急诊费用如何报销五、关于门诊慢性病六、转外就医报销七、关于意外伤害附加险,本地参保人员办理转诊手续,1、转诊手续办理流程参保人员在太原市内定点医疗机构就医时，因医疗技术、设备等原因不能满足参保人员就医需求的，可以转往其他省市城镇基本医疗保险定点医院就医，符合转诊条件的患者在规定的转诊定点医院填写太原市城镇基本医疗保险转诊审批表，办理转出手续，转诊治疗结束后到所转出的定点医院进行费用结算审核。结算审核时要携带太原市城镇基本医疗保险转诊审批表、正规发票、出院证、费用总明细、医疗手册、住院病历复印件、太原市城镇基本医疗保险身份确认表及就诊定点医院的等级证明（具体问转诊医院都有转外须知）。,本地参保人员办理转诊手续,2、转诊支付比例职工基本医疗保险参保人员经批准转往省外住院符合政策规定的医疗费用，统筹基金支付比例在职人员为77%、退休人员为89%。,本地参保人员办理转诊手续,3、转诊定点医院山西省人民医院、山西医科大学第一医院、山西医科大学第二医院、山西大医院、山西省肿瘤医院、山西省第二人民医院、山西省眼科医院、山西省心血管疾病医院、山西省妇幼保健院、太原市中心医院、太原精神病医院、太原市结核病医院、太原市第三人民医院等医院为我市城镇基本医疗保险转诊定点医院。综合医院可以根据本院的医疗技术水平接收各种类型的疾病转入，专科医院只能接收本医院所治疗的专科疾病。,中国人寿太原分公司新收展部,目录,一、医保主要政策及基础知识二、参保人员生病后如何享受医保待遇三、大病医疗保险需说明的问题四、急诊费用如何报销五、关于门诊慢性病六、转外就医报销七、关于意外伤害附加险,中国人寿太原分公司新收展部,城镇职工意外伤害附加险介绍,从2015年9月1日起，全市140多万名城镇职工基本医疗保险参保人员都要参加职工意外伤害附加保险，以确保发生意外伤害后得到救治。这一保险制度的建立，将有效减轻参保职工因意外伤害事故造成的经济负担，进一步完善了我市多层次医疗保障体系。,意外伤害险是由市人力资源和社会保障部门组织管理，中国人寿保险股份有限公司太原分公司承办，市职工基本医疗保险参保人员申请参加的补充医疗保险。,中国人寿太原分公司新收展部,如何参加意外伤害附加保险,凡参加太原市职工基本医疗保险的参保人员均可申请参加此项医疗保险。意外伤害险保险费从职工基本医疗保险个人账户金中缴纳，享受公务员医疗补助人员从公务员补助金中划扣，由市医疗保险管理服务中心协助中国人寿保险公司与参保人员签订意外伤害险服务协议并依据签订人数统一划拨资金，随基本医疗保险费一并缴纳。意外伤害险缴费标准可根据实际运行情况作相应调整。意外伤害险的计算年度与基本医疗保险一致（按自然年