行业特制 小儿术后镇痛专家共识解读

,刘玲2017-08-13,小儿术后镇痛专家共识,主要内容,小儿术后镇痛的必要性,疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射在孕25周时，疼痛感受器就已经发育新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的变化,疼痛不治疗的后果,除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展增加小儿和家长的焦虑影响医生的形象,小儿术后镇痛的现状,家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一项对300个患儿家长进行的调查显示，在对“住院期间的期望排序调查”中，“治疗疼痛”仅次于“得到正确的诊断”位列第二，这是期望值与满意度差异最大的一项）发达国家的医护人员已普遍重视,国内大型医院小儿术后镇痛情况调查,国内大型医院小儿术后镇痛情况调查,所有参与调查的医院都认为小儿术后镇痛有必要麻醉医师存在的顾虑是：低龄小儿术后镇痛的安全性尚未得到确认，用药配方难掌握麻醉科的医务人员数量紧张，没有足够的随访观察人员病房医护人员对术后疼痛不了解、不重视，担心安全性缺乏术后镇痛管理经验，病房监护条件有限，无法配合工作病房人员对术后镇痛的副作用无法正确处理部分患儿家长怀疑小儿术后镇痛的安全性，对副作用担心较多费用问题也是阻力之一,小儿常用评估方法,良好的评估是发现和处理痛疼的前提小儿疼痛较成人困难目前没有一种量表可以评估所有种类的疼痛和各个年龄组的小儿,小儿疼痛评估方法,自我评估视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表面部表情评估Wong-Baker面部表情量表行为学评估CRIESFLACC量表PPPM（术后疼痛家长评估量表）适用于1-12岁出院病人生理学评估心率、呼吸、血压、心率变异度、皮质醇变化、皮层诱发活动等,疼痛自我评估,无痛,剧痛,视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表,Wong-Baker面部表情量表（适用于婴幼儿）,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0246810,改良面部表情量表（适用于学龄前儿童）,CRIES（Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness）,FLACC（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）,14,严选资料,CHEOPS疼痛评分,15,严选资料,家长疼痛评估PPPM量表,16,严选资料,小儿疼痛评估注意,不同年龄阶段使用不同的评估方法多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性患儿的自我评估作为首选，但需结合一种观察性的评估方法必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应对进行评估的医务人员进行培训,常用镇痛药物及其使用方法,局部麻醉药,阿片类镇痛药和曲马多,非甾体抗炎药(NSAIDs）,对乙酰氨基酚,小儿术后镇痛常用局部麻醉药物,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-持续硬膜外腔阻滞,20,严选资料,芬太尼的使用剂量推荐,21,严选资料,舒芬太尼的使用剂量推荐,22,严选资料,23,严选资料,非甾体抗炎药,本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此说明书上不建议用于儿童使用，但有大量临床应用的文献报道，但一般不推荐用于3个月以下的婴儿。,24,严选资料,非甾体抗炎药使用剂量,25,严选资料,NSAIDs使用注意,NSAIDS影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。NSAIDS抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的病人。因此，NSAIDS不能与有肾脏毒性的药物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险。因为NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDS药物，重症哮喘患儿禁用NSAIDS。动物试验证实大剂量NSAIDS类药物可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。对于新生儿，NSAIDS药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用,26,严选资料,对乙酰氨基酚的应用,由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用于各类术后疼痛的基础用药。轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。中度疼痛可以与NSAIDS或可待因等弱阿片药物联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。本药物在肝脏代谢，新生儿可以安全使用。,27,严选资料,对乙酰氨基酚给药剂量推荐表,28,严选资料,小儿不同类型手术术后镇痛原则,指南推荐：多模式镇痛,这些组织所制定的术后疼痛治疗指南均推荐进行多模式镇痛（包括局部浸润麻醉镇痛）,Guideline,AgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR).AHCPRClinicalPracticeGuideline,AcutePainManagement:OperativeorMedicalProceduresandTrauma.U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,1992.AgencyforHealthcareResearch165(14):1574-1580.,中华医学会,ASA围术期镇痛指南-专家意见,指南专家意见中有71.7%强烈支持麻醉医师应尽可能使用多模式镇痛，而有73.1%的专家强烈支持将局部阻滞联合局部浸润麻醉应作为多模式镇痛的一部分！,Practiceguidelinesforacutepainmanagementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.,局部浸润麻醉实施简单、安全，可以有效应用于术后镇痛。,减少患者术后急性疼痛,减少患者术后阿片类药物的使用量，降低由此带来的副作用,降低转为慢性疼痛的风险，减少并发症的发生,机体恢复快，减少患者的住院天数,结语,小儿术后镇痛以前我们不知道如何做目前取决于我们是否愿意去做短时间全面开展有困难，可选择性先开展一些手术多模式镇痛有助于提高安全性和有效性局部浸润麻醉实施简单、安全，可以有效应用于术后镇痛。,演绎创作,网