2016年NCCN指南解读-前哨淋巴结活检

乳腺癌NCCN指南（2016版）解读-腋窝淋巴结处理,2016.3.30,乳腺癌腋窝的处理,传统的腋淋巴结清扫术前哨淋巴结活检术,腋淋巴结清扫术（ALND）,腋淋巴结清扫术（ALND）是乳腺癌各种手术治疗的标准组成部分目的：了解腋窝状况分期指导综合治疗判断预后切除受累的淋巴结：局部控制远处转移？传统的腋淋巴结清扫术（术后感觉障碍，淋巴漏，上肢水肿）,4,前哨淋巴结SLN,1960年Salivaryglandtumor1977年Carcinomaofpenis1992年Malignantmelanoma1993年BreastcancerSLNisthenodemostlikelytocontainmetastases.Ifthesentinelnodeisnegative,thentheremainderofthenodalbasincanbeexpectedtobenegative.Thesentinelnodeshouldthereforereflectthestatusoftheentireaxilla.,5,前哨淋巴结活检技术的发展,1993KragDNetal.Surgoncol,1993首次将SLNB应用于乳腺癌治疗2003VeronesiUetal.NEnglJMed,2003Milan临床试验：SLNB能较准确的预测腋窝状态2005LymanGHetal.JClinOncol,2005ASCO乳腺癌治疗指南推荐2006NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyNCCN临床实践指南推荐2011中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范,乳腺癌临床试验,前哨淋巴结检出是可行的SLN技术指标：-95%成功（检出）率-10%假阴性率,SLN阴性腋窝复发保乳+放疗VeronesiANNSurg251:5952010KragLancetOncol11:9272010,前哨淋巴结活检技术是可行的！,NSABPB-32,ClinicalNegativeAxillaryNodes(n=5611)NSABPB-3210ysupdateNodifferenceinOS,DFS,orregionalcontrolwithSLNalonevsSLN+ALND(NSABPB-32falsenegativerate=9.8%),NSABP-B3210年随访结果公布(ASCO2013),前哨淋巴结活检术安全可靠,前哨淋巴结活检术,前哨淋巴结活检术已成为乳腺癌治疗常规手术方式前哨淋巴结阴性-可避免腋窝清扫术(ALND)前哨淋巴结阳性可否避免ALND?,前哨淋巴结阳性的处理-Z0011,GiulianoAE,etal.JAMA.2011.,1-2个阳性前哨淋巴结腋清VS非腋清？,前哨淋巴结阳性的处理-Z0011,14,GiulianoAE,etal.JAMA.2011.,前哨淋巴结阳性的处理-Z0011,腋清VS非腋清，OS及DFS无统计学差异,GiulianoAE,etal.JAMA.2011.,早期乳腺癌临床试验,前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG2301,GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.,前哨淋巴结微转移腋清VS非腋清？,18,腋清VS非腋清，OS及DFS无统计学差异,GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.,前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG2301,对于存在1个或多个前哨淋巴结微转移的乳腺癌患者，不行ALND并不影响患者的DFS及OS仅有9%的患者接受乳房切除术，所以接受乳房切除术治疗的患者未得出此结论,GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.,前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG2301,前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC10981-22023AMAROS),MilaDonker,etal.LancetOncol.2014.,前哨淋巴结阳性腋清VS腋窝放疗？,前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC10981-22023AMAROS),21,腋清VS腋窝放疗，OS及DFS无统计学差异,MilaDonker,etal.LancetOncol.2014.,前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC10981-22023AMAROS),前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者，ALND与腋窝放疗可以提供较好、疗效相当的局部控制腋窝放疗后淋巴水肿发生率较低,MilaDonker,etal.LancetOncol.2014.,新辅助化疗与腋窝的处理,？,24,术前新辅助治疗：接受新辅助化疗后SLNB成功率和FNR报道不一致（71%-93%；6-12%）NSABPB-27：2411例新辅助化疗，420例行SLNB，检出率85%，FNR11%Z1071:FNR12.6%SLNB是一种可以用于cN+，新辅助化疗后，残留淋巴结病变的检测技术两种示踪剂、切除=2枚SLN对降低假阴性率有重要意义化疗前病理诊断时淋巴结内放置银夹，利用SLN病理变化对比化疗疗效目前正在进行中的试验A11202主要目的：确定仅腋窝放疗是否不劣于ALND+放疗NSABPB51/RTOG1304：评价增加区域放疗能否改善浸润性乳腺癌的无病生存率,腋窝处理,术前无化疗者,SLNB（-），避免ALNDSLNB（+），ALND保乳者，符合Z-0011,1-2枚SLN+,应与患者充分讨论，以决定是否对腋窝做进一步手术乳房切除术者，SLN+,目前还没有更多的证据支持放疗替代ALNDSLN微转移时，保乳联合放疗，可以免除ALNDSLN微转移时，乳房切除术而不行放疗时行ALND,新辅助化疗者,尽管有研究证明：SLN检测数目在3枚以上，其假阴性率与无术前化疗者相似，但是NCCN仍没有写进指南,01,SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra-SoundSOUND试验对比小乳癌术前腋窝超声阴性行SLNB与观察的多中心随机试验（IEOS637/311),试验设计(SOUND),肿瘤2cm，年龄不限腋窝超声检查阴性（或可疑阳性经FNAC阴性）,随机,SLNB+/-ALNDN=780,观察N=780,主要终点:DDFS（DistantDiseasefreeSurvival),次要终点:腋窝复发，DFS和OS，生活质量,辅助治疗类型,募集开始时间2012年2月,前哨淋巴结其他一些常见问题总结：,29,01,3：对于可手术的乳腺癌，下列情况下临床医生可以提供SLNB3.1：多中心肿瘤，intermediate,moderate3.2：DCIS施行全乳切除术，insufficient,weak3.3：既往接受过乳腺和/或腋窝手术，intermediate,strong3.4：新辅助全身治疗，intermediate,moderate4：对于早期乳腺癌和有下列情况时，临床医生不应该施行SLNB4.1：大的或局部晚期（T3/T4）乳腺癌，insufficient,weak4.2：炎性乳腺癌，insufficient,weak4.3：当计划BCS的DCIS，insufficient,strong4.4：妊娠，insufficient,weak,30,多中心病灶：不同象限癌灶，彼此间隔2-5cm，发生率约10%准确性、假阴性率与单发肿块相仿可能引流到不同的SLNs，SLNB的可信度降低，但有文献报道SLN阳性率较单一病灶高。DCIS：有低估的风险，伴微浸润10%左右，部分腋窝淋巴结宏转移怀疑有局部浸润，拟行全乳切除或即刻再造，建议行SLNB既往乳腺或腋窝手术：一般不影响SLNB结果手术后结构破坏，降低SLNs的发现率和增加FNR。,31,男性乳腺癌：例数较少，报道有限，尚无确切结果ASCO认为其结果与女性乳腺癌类似，推荐应用高龄和肥胖：老年女性患肢淋巴水肿几率与切除淋巴结的数目有关每增加1单位BMI或年龄增长1岁，SLNB成功率降低5%增加注射量有助于减少年龄和体重对SLNB的影响,01,内乳淋巴结：非腋窝SLN，内乳淋巴结仅占1.3%早期乳腺癌手术后很少出现内乳淋巴结复发，一般不推荐预防性乳房切除术：BRCA1、BRCA2基因异常、高风险家族史或乳腺癌病人研究显示全乳切除标本，5%癌变率，多是导管内癌ASCO不推荐妊娠患者：染料可能导致过敏，2010年版NCCN指南明确指出妊娠是SLNB染料示踪的禁忌核素示踪剂对于胎儿和孕妇是安全的,再看NCCN指南！,浸润性乳腺癌,外科腋窝分期为I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0期的乳腺癌患者,不再需要手术（1类）,I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）或不再考虑手术,浸润性乳腺癌腋窝淋巴结分期,在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下，对于肿瘤预后良好的患者、手术不影响辅助全身治疗选择的患者、老年患者或有严重合并症的患者，可考虑选择性实施腋窝淋巴结清扫术。若II级腋窝淋巴结不存